08康复资料Word文档格式.docx
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后天的差异、损伤、环境及经验对神经系统的影响。
神经系统的可塑性决定了机体对内外环境刺激发生行为改变的反应能力。
4.1发育期可塑性现象：
1）年龄越小，可塑性越好，中枢神经系统的可塑性有明显的关键期；
2）发育期的环境因素对神经系统可塑性起决定性影响。
4.2成年损伤后可塑性
4.3突触传递的可塑性:
神经元损伤后，突触在形态和功能上的改变称为突触可塑性。
分两种：
1、突触结合的可塑性—突触形态的改变；
2、突触传递的可塑性—突触的反复活动引起突触传递效率的增加（易化）或降低（抑制）。
5、功能恢复的理论---脑的可塑性学说
中枢神经损伤后是可能恢复的，因为人的中枢神经系统具有可塑性。
脑可塑性是指脑有适应能力，可在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实。
脑的可塑性表现有两大类，即功能重组与其他内外影响因素。
1）系统内的功能重组：
（1）轴突侧枝芽生与突触更新
（2）轴突上离子通道的改变（3）突触效率的改变：
失神经过敏，潜在通路和（或）突触的启用（4）病灶周围组织的代偿
2）系统间的功能重组：
（1）古、旧脑的代偿
（2）对侧半球的代偿（3）由在功能上几乎完全不相干的系统代偿：
视觉的，触-视取代系统
3）内、外界的其他影响因素：
（1）神经生长因子（NGF）
（2）神经移植和基因治疗（3）恒定电场）的影响（4）功能训练。
5、脑老化概念：
指脑生长、发育、成熟到衰亡过程的后一阶段，包括一系列生理、心理、形态结构和功能的变化。
第3章康复医学评定
※康复医学评定定义：
康复医学评定又称康复评定，是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后。
康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确的康复治疗的基础。
※意义：
①了解残疾所致功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后和结局；
②为制定康复治疗计划提供客观的依据；
③观察残疾的发展变化；
④评定康复治疗的效果;
⑤开发新的更有效的康复治疗手段。
※方法：
仪器评定或评分量表
※运动功能评定：
肌张力评定、肌力评定、关节活动范围评定步态分析、平衡与协调功能评定、心肺运动试验、感觉功能评定
1、肌张力评定
※1）肌张力概念：
肌肉在静息状态下的紧张度。
是维持身体各种姿势和正常活动的基础，在本质上是一种紧张性牵张反射。
2）肌张力分类：
静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力（根据身体所处的不同状态）
3）异常肌张力：
a.肌张力增高肌肉组织坚实，屈伸其肢体时阻力增加，多为中枢神经系统受损。
分为两种：
（1）痉挛速度依赖性紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特点，多见于锥体束病变，折刀现象是最常见的现象。
（2）强直（或僵硬）关节被动运动时各个方向阻力均匀一致，如铅管样强直。
若伴震颤呈规律断续的停顿，称齿轮样现象，系锥体外系病变所致，如帕金森病。
b.肌张力降低肌肉松软，屈伸其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，表现为弛缓瘫。
见于周围神经病变、小脑病变、脑卒中弛缓瘫、脊髓休克期等。
c.肌张力障碍持续的和扭曲的不自主运动为特征。
中枢神经缺损、原发性或特发性肌张力障碍、肝豆状核变性、痉挛性斜颈等。
4）肌张力的评价标准
※A.改良Ashworth痉挛评定量表
0级无肌张力的增加
Ⅰ级肌张力轻微增加：
受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突
然的卡住然后释放或出现最小的阻力。
Ⅰ+级肌张力轻度增加：
被动屈伸时，在ROM后50％范围内突
然出现卡住；
继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力。
Ⅱ级肌张力较明显增加：
通过ROM的大部分时，阻力均较明显
增加，但受累部分仍能较容易地移动。
Ⅲ级肌张力严重增高：
进行PROM检查有困难。
Ⅳ级僵直：
受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。
B.弛缓性肌张力的评定
级别评定标准
轻度肌张力降低，肌力下降，把肢体放在可下垂的位置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即落下。
仍有一些功能活动。
中-重度肌张力显著降低或消失，肌力零级或Ⅰ级，把肢体放在可下垂的位置并释放时，立即落下。
不能进行任何功能活动。
2、肌力
※1）MMT肌力分级（徒手肌力检查manualmuscletesting，MMT）
2）肌力概念：
机体随意运动时，肌肉收缩的力量。
3）肌力评定的适应症、禁忌证：
适应症：
下运动神经元病损、原发性肌病、骨关节疾病绝对禁忌证：
严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤刚刚愈合、骨关节不稳定、关节急性损伤或拉伤等。
相对禁忌证：
疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病。
3、关节活动范围测定
1）※关节活动范围（rangeofmotion，ROM）:
关节运动时所通过的运动弧（角度）。
分为：
主动关节活动度（AROM）、被动关节活动度（PROM）
※主要关节ROM的测量:
（运动、正常范围）
4、步态分析：
步态是行走时，人体的姿态。
※1）步行周期:
从一侧足跟着地，到此侧足跟再次着地。
分为支撑相和摆动相。
a．支撑相（步行周期的60﹪）：
下肢接触地面和承受重力的时间。
分为早、中、末期。
大部分时间为单足支撑，步行时有双支撑相。
双支撑相时间与步行速度成反比。
当步行障碍时，双支撑相时间延长。
b．摆动相（步行周期的40﹪）：
足离开地面向前迈步到再次落地之间的时间
2）常见异常步态
1.周围神经损伤异常步态
（1）臀大肌步态
表现：
“鹅步”，躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态。
（臀大肌为主要的伸髋及脊柱稳定肌，足触地时控制重力中心向前，肌力下降时其作用改由韧带支持及棘旁肌代偿，导致在支撑相早期臀部突然后退，中期腰部前凸，以保持重力线在髋关节之后，腘绳肌可以部分代偿臀大肌，但是周围神经损伤时腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时损害。
）
（2）臀中肌步态
“鸭步”，躯干左右摆动显著增加。
（支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过5°
，髋关节向患侧凸，肩和腰代偿性侧弯增加骨盆稳定度，侧下肢功能性相对过长，在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加，以保证地面廓清）
（3）屈髋肌无力步态
患侧步长明显缩短，屈髋肌是摆动相主要的加速肌，肌力降低摆动相肢体行进缺乏动力，躯干在支撑相末期向后，摆动相早期突然向前摆动来代偿
（4）股四头肌无力步态
膝过伸（支撑相早期膝关节处于过伸位；
臀大肌保持股骨近端位置，比目鱼肌保持股骨远端位置，从而保持膝关节稳定。
躯干前屈膝关节后向
（5）踝背屈肌无力步态
“跨槛步态”，足下垂。
（支撑相早期由全脚掌或前脚掌先接触地面。
足触地不能跖屈，支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期。
严重时摆动相足下垂下肢功能性过长，过分屈髋屈膝代偿）
（6）腓肠肌/比目鱼肌无力步态
膝塌陷步态（kneedropoff）。
原因：
胫骨在支撑相中期和末期前向行进过分，支撑相膝关节过早屈曲。
※2.中枢神经损伤异常步态
（1）偏瘫：
偏瘫步态
“划圈步态”、股四头肌痉挛致膝关节屈曲困难、小腿三头肌痉挛致足下垂、胫后肌痉挛致足内翻、支撑相膝过伸代偿、患肢支撑相缩短
（2）截瘫
脊髓损伤平面L3以下表现为“跨槛步态”、小腿三头肌和胫前肌瘫痪--足下垂、足落地踝关节控制差--膝过伸
（3）脑瘫
痉挛型：
表现为小腿肌肉痉挛所致足下垂、足外翻或足内翻，股内收肌痉挛所致“踮足剪刀步态”。
共济失调型：
步行时通常通过增加足间距来增加支撑相稳定性，通过增加步频来控制躯干的前后稳定性，通过上身和上肢摆动的协助，来保持步行时的平衡，表现为快速而不稳定的步态，类似于“醉汉行走姿态”。
（4）帕金森步态
以普遍性肌肉张力异常增高为特征，表现为步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快以保持平衡，表现为“蹒珊步态”。
5、日常生活活动能力
1）※定义：
日常生活活动（ADL，activitiesofdailyliving）指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列的基本活动。
是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。
※2）范围:
a.运动方面--床上运动,轮椅上运动和转移，室内、室外行走（使用或不使用专门设备），公共或私人交通工具的使用。
b.自理方面--更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）。
c.交流方面--打电话、阅读、书写、使用计算机、识别环境标记如厕所标志街道指示牌和交通信号灯等。
d.家务劳动方面--购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。
3）常用的标准化的PADL评定为Barthel指数，常用的IADL评定为功能活动问卷（FAQ）。
（1）Barthel指数评定（最高分为100分
60分以上生活基本自理
60-40分者为中度残疾，生活需要帮助
40-20分者为重度残疾，生活依赖明显
20分以下者为完全残疾，生活完全依赖）
Barthel指数40分以上者，康复治疗效益最大。
※ADL项目：
进食、洗澡、修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走（平地45m）、上下楼梯
（2）FAQ：
评定分值越高表明障碍程度越重，正常标准为<
5分，≥5分为异常。
（3）生存质量（QOL）评定
第4章康复治疗技术
康复治疗：
是一整套克服残疾及功能障碍的专门的训练和治疗技术。
旨在加速人体伤病后的恢复进程、预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。
1、物理治疗（physiotherapy，PT）：
应用物理因子（力）治疗病、伤、残的方法称为物理疗法。
传统分类：
体疗：
运动疗法；
理疗：
物理因子治疗；
1.1运动疗法
a.传统的运动疗法:
主、被动运动；
等张、等长和等速运动；
放松性运动；
力量性运动；
耐力性运动；
局部运动和整体运动；
徒手运动和器械运动；
个人和小组治疗。
b.生物力学方法:
麦肯基，关节松动术，呼吸训练，牵引。
c.神经生理疗法:
（以神经生理学为基础，研究出来的治疗运动功能障碍的方法）布巴斯（Bobath）疗法；
布鲁恩斯特朗（Brunnstrom）疗法；
路德（Rood）疗法；
本体感神经肌肉促进疗法（PNF）疗法。
运动再学习（MRP）
常用的运动疗法：
关节活动度（ROM）训练、持续性被动活动
（continuouspassivemotion，CPM）、关节松动技术、软组织牵拉技术、牵引疗法、肌力训练技术、呼吸训练、平衡训练、水中运动疗法、步行训练、转移训练、神经生理治疗技术等。
※牵引疗法：
定义---应用外力对身体某一部位或关节施加牵拉力，使其发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到治疗目的的一种方法。
适应证---主要为椎间盘突出症；
脊柱小关节紊乱；
，急、慢性颈背痛；
腰背痛及腰腿痛等。
肌力训练技术：
功能性电刺激（FES）：
用中、低频脉冲电流刺激已丧失功能的器官或肢体；
用于膀胱和尿道的电刺激；
可以使相应的肌肉收缩，补偿丧失的肢体运动功能。
Rood技术：
突出的特点是通过施加在皮肤上的刺激引起激动（易化）或抑制。
基本技术与方法：
冰块刺激法、毛刷刺激法、叩击刺激法等。
Brunnstrom技术：
提出“恢复六阶段”理论（肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常）；
Brunnstrom技术基本要点利用这些运动模式来控制肢体的功能运动；
此技术主要用于治疗偏瘫病人。
板桥运动等。
Bobath技术：
Bobath主张按照正常的个体发育的顺序，利用正常的自发性姿势反射、平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应。
治疗中先抑制痉挛，由痉挛模式转化为控制的正常模式。
基本技术与手法：
控制关键点、反射性抑制、调正反应、平衡反应、感觉刺激
※神经肌肉本体促进技术（PNF）：
是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。
基本原理是以神经生理、运动学习和运动行为方面的研究成果归纳出来的。
节律性发动、节律性稳定、反复收缩、挺住（控制）放松、收缩放松、慢逆转等。
运动再学习疗法（MRP）：
MRP组成：
上肢功能、口面部功能、仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行等。
四种神经肌肉促进技术的比较
1.2物理因子治疗（理疗）
1）物理因子治疗概论
※定义是应用自然界及人工制造的各种物理因素作用于人体以治疗和预防疾病的一门科学，简称理疗，是康复医学的重要手段之一。
在临床实践中，物理治疗具有很有效的康复治疗作用及预防保健作用。
物理治疗的种类：
声、光、电、磁、力学因子......
物理治疗的作用:
１.治疗:
消炎、镇痛、镇静安眠、兴奋作用、改善血液循环、调节植物神经及内脏功能、松解粘连及软化瘢痕、杀菌、治癌2．预防3．康复
物理治疗适应证和禁忌证
1．主要适应证：
（1）炎症
（2）各类损伤（3）粘连及瘢痕（4）溃疡伤口未愈合（5）功能障碍性疾病
2．禁忌证:
严重的心脏病和动脉硬化、动脉瘤、出血倾向、高热、恶液质、活动性肺结核及癌肿均属理疗禁忌证。
其禁忌证也是相对的。
2）物理治疗分论
电疗法：
是用电治疗疾病的方法
※分类：
直流电疗法、低频电疗法、中频电疗法、高频电疗法
分类
电流频率
治疗作用
疗法
低频电疗法
0-1KHz
镇痛、增强肌力、促进血液循环、促进骨折愈合等
经皮电神经刺激疗法、神经肌肉电刺激疗法、电兴奋疗法、功能性电刺激
中频电疗法
1-100KHz
消散硬结、松解粘连、改善血循等
等幅中频电疗法（音频）、调制中频电法
干扰电疗法
高频电疗法
100KHz-300GHz
改善血循、升高痛阈、温热效应等
微波、短波、超短波疗法、共鸣火花疗法
直流电疗法--治疗作用：
改变细胞膜电位、扩张小血管等。
疗法：
衬垫法、电水浴法、眼杯法等。
光疗：
（一）红外线疗法
（二）蓝紫光疗法（三）红光治疗
激光疗法
超声波疗法、磁疗法、水疗法、石蜡疗法、冷疗法、生物反馈疗法、压力疗法等
2、矫形器
1）基本功能：
1、稳定与支持；
2、固定与矫正；
3、保护与免负荷；
4、代偿与助动。
2）分类：
上肢、下肢、脊柱---矫形器
3、间歇性导尿技术
1）定义：
在无菌或清洁的条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。
2）排尿障碍进行间歇导尿的适应症、禁忌症
适应症：
不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80～100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。
禁忌症：
1.尿道严重损伤或感染，及尿道内压高；
2.患者神志不清或不配合；
3.接受大量输液；
4.全身感染或免疫力极度低下；
5.有显著出血倾向；
6.前列腺显著肥大或肿瘤。
第五章神经系统常见病损的康复
1、脑卒中的康复
※定义：
脑卒中又称中风或脑血管意外（CVA），是一组急性血管疾病。
由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>
24小时或死亡的临床症候群。
※肢体摆放和体位转换
定时翻身（每2小时一次，预防压疮）
侧卧位：
偏瘫侧卧：
肩关节前屈90°
，伸肘、伸指、掌心向上；
伸髋、膝稍屈、踝背屈90健侧卧：
上肢垫枕，肩关节前屈90°
、伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；
下肢垫枕，呈迈步状（屈髋、屈膝、踝背屈90°
，患足不可悬空）。
仰卧位：
偏瘫侧肩胛骨和骨盆放置薄垫；
肩关节略外展、伸肘、伸腕、伸指、掌心朝上；
屈髋、屈膝、足踩在床面上或伸髋、略膝屈、踝背屈90°
。
脑卒中特殊临床问题
1、肩部问题※肩手综合征临床表现：
肩痛、手肿痛，后期出现手部肌肉萎缩、手指关
节挛缩畸形
治疗方法：
抬高患侧上肢、主动活动、向心性按摩、冷疗、
局部阻滞
※肩关节半脱位临床表现：
活动受限、肌萎缩、肩峰与肱骨间可触及明显
凹陷
刺激肌肉主动收缩、托肩、主动活动、预防损
伤
肩部软组织损伤临床表现：
肩痛、肌肉萎缩
主被动活动、局部理疗、药物治疗
2、痉挛与挛缩3、吞咽困难4、※下肢深静脉血栓5、肺炎6、压疮7、抑郁
2、小儿脑性瘫痪的康复
※小儿脑性瘫痪又称脑瘫（cerebralpalsy，CP）是指从小儿出生前至出生后1个月内因各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征。
※脑瘫严重程度的分级
※康复治疗原则：
早发现、早确诊、早治疗。
单一的治疗是有限的，应采用综合的康复治疗手段，尽可能最大限度地降低患儿残疾程度，提高其生活活动自理能力。
治疗中，多采用适合儿童年龄及发育特点，多变化、有趣味，家庭共同参与的方式，提高治疗效果，从而达到预期目的。
三、脊髓损伤的康复
康复评定1．神经平面的评定※神经平面是指身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。
※2、损伤程度评定根据ASIA的残损分级来判定
※损伤是否完全性的评定以最低骶节（S1～S5）有无残留功能为准。
以最低骶节（S1～S5）有无残留功能为准。
残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有自主收缩。
完全性脊髓损伤：
S4一S5既无感觉也无运动功能。
不完全性脊髓损伤：
S4～S5有感觉或运动功能。
3．脊髓功能部分保留区※脊髓损伤平面与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓
节段，称为脊髓功能部分保留区。
※4．脊髓休克的评定⑴球海绵体反射此反射的消失为休克期，反射的再出
现表示脊髓休克结束。
注意：
极少数正常人不出现该反射，圆锥损伤时也不出
现该反射
检查方法：
用戴手套示指插入肛门，另一手刺激龟头（女
性刺激阴蒂），阳性时手指可以明显感觉肛门
外括约肌的收缩。
⑵脊髓休克结束的另一指征：
损伤水平以下出现任何感
觉运动或肌肉张力升高和痉挛。
※5.功能恢复的预测对完全性脊髓损伤的患者，根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情况。
康复治疗
※
（一）急性期的康复※康复治疗时机：
当临床抢救告一段落，患者生命体征和病情基
本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。
目的：
及时处理并发症、防止废用综合征，如预防肌肉萎缩、
骨质疏松、关节挛缩等，为以后的康复治疗创造条件。
1．良肢位训练对脊柱受伤的患者如怀疑脊髓损伤时应立即制动稳定，制动
体位有两种：
①保持受伤时的姿势制动、搬运。
可防止因体
位变动而导致脊髓二次损伤。
②使伤员保持平卧位制动、搬运
2.关节被动运动
3．体位变换
4．早期坐起训练
5．站立训练
6．呼吸及排痰训练
7．大、小便的处理
（二）恢复期的康复训练
1．肌力训练肌力训练的目标是使肌力达到3级以上。
2.垫上训练
3.坐位训练
4.转移训练
5．步行训练※步行训练的目标是：
（1）治疗性步行：
佩带骨盆托矫形器或膝踝足矫形器，借助双腋拐进行短暂步行，一般适合于T6--T12平面损伤患者。
（2）家庭功能性行走：
可在室内行走，但行走距离不能达到900m，一般见于L1一L3平面损伤患者。
（3）社区功能性行走：
L4以下平面损伤患者穿戴踝足矫形器，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900m以上
6.轮椅训练
7.矫形器的使用
8.日常生活能力的训练
9.功能性电刺激
10.心理治疗
11.文体训练及职业康复训练
并发症的处理异位骨化※治疗措施有：
应用消炎止痛药和其他药物、冷敷、手术。
若骨化限制关节活动则需手术摘除。
四、周围神经病损的康复
※周围神经损伤Seddon分类及预后：
神经失用：
神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失；
神经轴突断裂：
神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整，神经轴突部分或
完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失；
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