妇产科医院制度Word文档格式.docx
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病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
病历书写质量检查制度
根据卫生部制定的《病历书写基本规范》要求，现制定我院病历书写质量评价标准和监督检查规定，目的是规范医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，避免医患纠纷，保护医患双方合法权益，最终保障医疗安全，具体规定如下：
一、?
坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评。
要求医生、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录。
书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进行自我检查。
二、?
科室内由科主任、高年资医生、护士长组成科室病历质控小组，随时对病历进行检查，发现问题，及时纠正。
三、?
医务科每个月组织一次全院病历检查。
四、?
检查工作由医务科主持，人员由临床科室各派一人，原则上是科主任参加，如果科主任有事可以指派本科医师参加；
此外每次检查病历时，病案室配合抽取病历。
五、?
病历检查方法为：
病历由医务科从病案室抽取，每次每个医生的病历都要检查；
各科室不能检查本科室病历，其余可随机抽取，每份病历均需按照《病历书写质量评价标准》逐项全面检查并评分，不得漏项。
六、?
?
病历检查人员要本着对医生负责的态度认真检查，严格按照《病历书写质量评价标准》评分，查完后签署名字和日期。
七、医务科将最终检查结果进行记录，汇总意见后上报院领导，对于不符合规定的病历给予处罚。
产科门诊工作制度
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。
门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。
二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。
尽量简化手续，方便病人。
做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。
门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。
门诊药房划价、发药必须做到准确无误。
医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。
八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。
危重病人抢救制度
一、抢救工作应由科主任、护士长负责组织指挥。
应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。
重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告业务院长。
二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充。
值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。
四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。
五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。
对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。
六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待。
严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。
七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。
八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。
产科三级查房制度
一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。
二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理。
三、查房前医护人员做好准备工作，查房时要自上而下逐级严格要求。
经治住院医师报告简要病历和提出需要解决的问题。
科主任应根据情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、查房内容：
1、科主任、主任医师查房：
要解决疑难病例的诊治；
审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；
决定重大手术及特殊检查治疗；
抽查医嘱、病历、护理质量；
进行必要的诊治分析和教学讲解。
2、主治医师查房：
要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；
听取医师和护士的反应；
倾听病人的陈述；
了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；
检查病历并纠正其中错误记录；
检查医嘱执行情况及治疗效果；
决定出院转院问题。
3、住院医师查房：
要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；
检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱。
六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中，必要时上级医师应审查修改签字。
上级医师查房批示应及时执行。
死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例一般应于死亡1周内讨论，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，等病理报告后进行，但不迟于两周。
二、由科主任或具有副主任医师以上技术职务资格的医师主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派人参加。
经治医师须将讨论情况详细记载于病历内。
三、意外死亡病例以及疑有医疗差错事故纠纷的死亡病例，无论是否属医疗事故，均须及时讨论，且在3天内将讨论结果书面上报医务科。
四、死亡病例讨论的重点是：
诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病诊治上的先进成果和方法等。
讨论结束时主持人须提出总结意见。
差错防范制度?
一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。
二、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病倒讨论制度等核心制度。
三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。
对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。
必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。
四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。
加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。
树立良好医德医风，不断改善服务态度。
五、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。
六、加强医疗安全教育。
七、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。
八、一旦发生事故，应及时由科主任报院方，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，汲取教训，改进工作。
十、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。
交接班制度
一、我院实行２４小时值班制。
值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
二、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
三、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。
四、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
五、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
登记统计制度
1.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。
医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。
3．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。
4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5．统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。
急救药品管理制度
1、急诊药柜的药品，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。
3、定期检查药品质量，防止积压变质。
如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。
4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销。
5、专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。
病案管理制度
一、日常管理
（一）病案室负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病案室。
二、病案保管与供应
1.病案室负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
2.病案室把好病案书写质量的初查关，认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法，促进病案书写质量的不断提高。
3.切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的保密工作，不得随意泄露。
4.门诊患者须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
5.院外和本院非医务人员，不得查阅病案。
6.本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
7.复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印。
复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
8.病人及其陪护人员不得翻阅病案。
病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
产科质量自我评估制度
为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平，全面贯彻落实我省助产技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量管理评估工作，具体如下：
一、医院产科质量管理评估工作的目的：
1.通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改；
2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；
3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识；
4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。
二、评估的具体内容：
1.院内各相关科室与产科的沟通和协作情况；
2.产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要求
3.产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求；
4.首诊负责制的落实情况；
5.产科医务人员知识技能水平。
妇产科科主任职责
１．在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。
２．制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
３．领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
４．定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。
５．组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
６．督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
７．确定医师轮换、值班、会诊、出诊。
8.组织领导村级妇幼保健的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
9.．参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
10．领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。
妥善安排进修、实习人员的培训工作。
临床主治医师职责
１．在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
２.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
３.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
４.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
５.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
６.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。
协助护士长搞好病房管理。
７．组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
８．担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
临床住院医师（士）职责
１．在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。
２．对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
３书写病历。
新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。
检查和改正实习医师的病历记录。
并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
４.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
５.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
６.参加科内查房。
对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。
科主任，主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。
７.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
８.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
９.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
助产士职责
1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。
2、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产准备，注意产程进展的变化，遇产妇发生并发症或婴儿异常时，应立即采取紧急措施，并报告医师。
3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。
4、经常保持产房的清洁，定期进行消毒。
5、做好计划生育、围产期保健和妇幼卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。
6、负责管理产房的药品器材。
7、根据需要，负责孕期检查和产后随房工作。
8、指导进修、实习人员的接产工作。
9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
待产室消毒隔离制度
1、工作人员进入待产室要更换手术衣、口罩、帽子鞋子。
2、待产室整齐清洁，地面无污迹，每天用3-5%来苏尔液拖地，墙壁、无影灯与桌面等处，每日擦抹一次，晨晚均要开窗通风，避免室内空气污浊。
3、消毒液浸泡，每周更换一次，各种消毒液浓度要达到要求。
4、每周彻底清扫一次，每日用紫外线定时消毒。
5、物品排列有序，消毒与未消毒物品严格分开，并有标志。
母婴同室消毒隔离制度
1、室内定时开窗通风换气，每日一次，备手提式紫外线消毒灯，作出院终末处理。
2、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫一次。
3、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要时消毒液浸泡。
喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。
4、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。
5、工作人员如患传染病及时调离。
6、隔离病房收住传染性疾病的产妇（如HbeAg阳性孕产妇）。
7、产妇与婴儿用物分开，直接接触新生儿的布类需经高压消毒后使用，换下的尿布要放在固定的容器内。
8、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。
在传染性疾病流行期间，禁止探视。
产房消毒隔离制度
1.分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。
每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。
物品表面细菌少于8个／cm2。
空气少于500个／m3。
2、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。
3、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。
4、拖把、抹布分区专用，设有标识。
5、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。
6、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。
7、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进形清洗、消毒或灭菌。
8、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。
9、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。
10、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。
11、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。
12、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用.
安全管理制度
一、医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。
二、执行好“差错事故防范处理制度”。
三、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理。
四、、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。
五、医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。
六、随同来院的小孩须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。
七、定期对电路进行检测，消除隐患。
八、使用好电子监控系统。
九、定期进行消防知识教育。
出生医学证明管理制度
根据《中华人民共和国母婴保健法》和《关于加强新版（出生医学证明）启用管理的通知》（卫妇社发【2004】19号）文件精神，为加强《出生医学证明》的有关管理要求制定本规定。
1、《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，具有医学法律效力的证明。
2、必须使用由卫生部，公安部统一制发的新版《出生医学证明》严格发放。
3、按照国家规定的印模式样刻制出生医学证明专用章，不得任意改动。
4、《出生医学记录》《出生医学证明》由专人管理签发。
根据婴儿出生状态填写，字迹清楚、内容准确、不得涂改和弄虚作假。
使用卫生局批准的计算机软件备案、上报、打印。
（1）婴儿姓名根据新生儿父母申报姓名填写，用字必须准确。
（2）性别、健康状况、出生地点分类应根据新生婴儿出生时确认情况填写。
（3）新生婴儿父母姓名、身份证编号须依据公安机关签发的有效身份证件填写。
（4）在出具《出生医学证明》时须反复核实产妇姓名和婴儿，严防冒充或填写错误。
5、《出生医学证明》实行全国统一编号管理。
对同一新生婴儿《出生医学记录》与《出生医学证明》上的出生编号一致。
6、《出生医学证明》交新生婴儿父母或监护人妥善保管，任何人不得出卖、转让、出借和私自涂改。
7、严格执行《出生医学证明》收费标准。
8、本规定中的活产婴儿指出生时有呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩四项生命体征之一的婴儿。
9、根据卫生部、公安部《关于印发<
出生医学证明>
管理补充规定的通知》（京卫妇字[2001]6号）文件制定补发《出生医学证明》程序相关规定：
（一）《出生医学证明的补发只适用于1996年1月1日以后出生且曾经取得《出生医学证明》，后因各种原因丢失原《出生医学证明》者。
（二）补发程序：
（1）新生儿父母持本人身份证、户口本及其复印件各一份（A4纸）到区妇幼保健院妇产科申请补发，并填写《出生医学证明》申请、审核表。
（2）妇产科对申请人提交的《出生医学证明》补办申请、核审表进行核审，核审无误者给予补发《出生医学证明》，将《出生医学证明》补发申请、核审表及新生儿父母身份证、户口本复印件留存在病案中。
（3）未报户口者补发《出生医学证明》正副页；
已上户口者只补发《出生医学证明》正页。
10、本制度由本院解释。
业务培训制度
一、严格执行“职工继续教育制度”的有关规定。
二、成立培训领导小组。
三、每月组织一次产科知识学习，使受培训者通过教科书和产科杂志等扎实掌握产科相关临床理论，了解本专业技术国内国外新进展并能于实际工作相结合。
四、培养临床医师处理急诊能力，独立完成产科常规临床操作。
五、进行临床进修学习，使受培训者对妊娠高
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