冠心病临床路径.docx

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冠心病临床路径

急性左心功能衰竭临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：

I50.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

时间

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30-120分钟

主

要

诊

疗

活

动

□完成病史采集和体格检查

□描记“18导联”心电图并对其作出评价

□生命体征监测，完善检查

□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断

□向患者家属交待病情

□心内科专科医师会诊

□持续心电监护

□无创血压监测

□血氧饱和度监测

□完善检查

□进一步抢救治疗

□尽快收入监护病房住院治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□持续心电监测

□无创血压监护

□血氧饱和度监测

临时医嘱:

□描记“18导联”心电图

□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖

□静脉应用利尿剂

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□调整血压药物

□快速房颤者纠正心律失常药物

□吗啡3-5mgiv（酌情）

□拍床旁X线胸片

□作床旁超声心动图

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

主要

护理

工作

□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费

□入院宣教

□静脉取血

□心衰护理常规

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

诊

疗

活

动

□上级医师查房

□制定下一步诊疗方案

□完成病历书写

□完成上级医师查房记录

□进一步完善检查

□对各系统功能做出评价

□密切观察生命体征

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□复查有关检查

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□心衰常规治疗

□复查电解质

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□利尿剂

□扩血管药

□升压药（必要时）

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

□抗心律失常（必要时）

□抗菌药物（必要时）

□复查血气、电解质

长期医嘱:

□心力衰竭护理常规

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□拍床旁X线胸片（酌情）

□复查电解质

□用药同前

□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等

长期医嘱:

□心力衰竭护理常规

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱:

□拍床旁X线胸片（酌情）

□复查电解质

□用药同前，根据病情调整

主要

护理

工作

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□静脉取血

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□心力衰竭常规护理

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2．

□无□有，原因：

1.

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-6天

住院第6-13天

住院第7-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整治疗方案

□心力衰竭常规治疗

□病情稳定者可转普通病房

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案，评估治疗效果，判断可否出院

□完成上级医师查房记录

□心力衰竭常规治疗

□通知患者及其家属

□通知住院处

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□完成病历书写

□将出院记录副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□一/二级护理（转入普通病房后）

□吸氧（必要时）

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□复查床旁X现胸片（酌情）

□复查电解质

□利尿剂

□扩血管药（必要时）

□升压药（必要时）

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□卧床或床边活动

□普食

□心衰常规治疗

临时医嘱：

□复查床旁X现胸片（酌情）

出院医嘱:

□注意事项

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□心力衰竭常规护理

□一级护理

□根据病情可转入普通病房

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□出院准备指导

□出院宣教

□协助办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适应对象：

第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:

I20.0/20.1/20.9）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:

36.06/36.07）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7～14天

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

时间

到达急诊科（0～10分钟）

到达急诊科（0～30分钟）

主要诊疗活动

☐完成病史采集和体格检查

☐描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图

☐明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）

☐开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断和常规治疗）

☐心血管内科专科医师急会诊

☐迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗适应症和禁忌症

☐确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

☐对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建必要性及风险

重点医嘱

长期医嘱：

☐重症监护

☐持续心电、血压和血氧饱和度监测等

☐吸氧

临时医嘱：

☐描记“18导联”心电图，X线胸片

☐血清心肌损伤标志物测定

☐血常规+血型

☐尿常规+镜检

☐便常规+潜血

☐血脂、血糖、肝肾功能、电解质

☐凝血功能

☐感染性疾病筛选

☐建立静脉通路

☐其他特殊医嘱

长期医嘱：

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐记录24小时出入量

☐卧床

☐重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

☐吸氧

☐镇静止痛：

吗啡（酌情）

☐静脉滴注硝酸甘油

主要护理工作

☐协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

☐静脉取血

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐特级护理

病情变异记录

☐无有，原因：

1.

2.

☐无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

心血管内科路径

时间

到达急诊科（0～60分钟）

住院第1天（CCU）

主要诊疗活动

对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗高危患者：

☐向患者及家属交待病情和治疗措施

☐签署“手术知情同意书”

☐行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗

☐术前服用足量抗血小板药物（阿司匹林及氯吡格雷）

☐术前水化（肾功能不全者）

☐维持合适血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊冠脉造影和血运重建

☐完成常规术前医嘱（预防性抗生素）

☐手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

☐监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

☐观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高

☐上级医师查房：

危险分层，监护强化和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

☐完成病历及上级医师查房记录

☐不稳定性心绞痛常规药物治疗

☐预防手术并发症

☐预防感染（必要时）

☐对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12～48小时内完成冠脉造影和血运重建

重点医嘱

长期医嘱：

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐卧床

☐重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

☐吸氧

☐记录24小时出入量

☐镇静止痛：

吗啡（酌情）

☐静脉滴注硝酸甘油

☐急诊血运重建治疗

临时医嘱：

☐备皮

☐造影剂皮试

☐术前镇静

☐预防性抗感染

☐足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）

长期医嘱：

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐吸氧

☐病危通知

☐卧床或床旁活动

☐流食或半流食

☐重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

☐保持大便通畅

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐ACEI（如无禁忌症：

低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗）

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2～8天

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

☐心电图

☐动态监测心肌损伤标志物

☐床旁X线胸片

☐床旁超声心动图

主要护理工作

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐特级护理

☐疾病恢复期心理和生活护理

☐根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期治疗和活动

病情变异记录

☐无有，原因：

1.

2.

☐无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

时间

住院第2天（CCU）

住院第3天（CCU）

主要诊疗活动

☐继续重症监护

☐观察穿刺点及周围情况

☐观察有无心电图变化

☐监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

☐上级医师查房：

评估治疗效果，修订治疗方案

☐完成病历、病程记录、上级医师查房记录

☐继续不稳定性心绞痛常规药物治疗

☐对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗

☐继续重症监护

☐心电监测

☐上级医师查房：

评价心功能

☐继续和调整药物治疗

☐确定患者是否可以转出CCU

☐对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭临床证据，留院观察2～24小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24～48小时后出院

☐转出者完成转科记录

重点医嘱

长期医嘱：

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐卧床

☐床旁活动

☐半流食或低盐低脂普食

☐持续心电、血压和血氧饱和度监测等

☐保持大便通畅

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐ACEI或ARB治疗（酌情）

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2～8天

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

☐心电图

☐心肌损伤标志物

长期医嘱：

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐卧床

☐床旁活动

☐低盐低脂普食

☐保持大便通畅

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐ACEI或ARB治疗（酌情）

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2～8天

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

☐心电图

☐心肌损伤标志物

主要护理工作

☐配合急救和诊疗

☐生活和心理护理

☐根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期康复和锻炼

☐配合稳定患者由CCU转至普通病房

☐配合医疗工作

☐生活和心理护理

☐配合康复和二级预防宣教

☐如果患者可以转出CCU：

办理转出CCU事项

☐如果患者不能转出CCU：

记录原因

病情变异记录

☐无有，原因：

1.

2.

☐无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

心血管内科临床路径

时间

住院第4～6天

（普通病房1～3天）

住院第7～9天

（普通病房2～5天）

住院第8～14天

（出院日）

主要诊疗活动

☐上级医师查房：

心功能和治疗效果评估

☐确定下一步治疗方案

☐完成上级医师查房记录

☐完成“转科记录”

☐完成上级医师查房记录

☐血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗

☐预防手术并发症

☐上级医师查房和诊疗评估

☐完成上级医师查房记录

☐预防并发症

☐再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG

☐完成择期PCI

☐心功能再评价

☐治疗效果、预后和出院评估

☐确定患者是否可以出院

☐康复和宣教

如果患者可以出院：

☐通知住院处

☐通知患者及其家属出院

☐向患者交待出院后注意事项，预约复诊时间

☐将“出院总结”交给患者

如果患者不能出院：

☐在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案

☐二级预防方案

重点医嘱

长期医嘱：

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐二级护理

☐床旁活动

☐低盐低脂普食

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐ACEI或ARB治疗（酌情）

☐口服硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2～8天

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐钙阻滞剂（酌情）

长期医嘱：

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐二级护理

☐室内或室外活动

☐低盐低脂普食

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐ACEI或ARB治疗（酌情）

☐口服硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

☐心电图

☐心脏超声

☐X线胸片

☐肝肾功能、电解质

☐血常规、尿常规、大便常规

☐凝血功能

出院医嘱：

☐低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

☐控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

☐出院带药（根据情况）：

他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等

☐定期复查

主要护理工作

☐疾病恢复期生活和心理护理

☐根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期治疗和活动

☐二级预防教育

☐疾病恢复期生活和心理护理

☐根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期治疗和活动

☐二级预防教育

☐出院准备指导

☐帮助患者办理出院手续、交费等事项

☐住院指导

病情变异记录

☐无有，原因：

1.

2.

☐无有，原因：

1.

2.

☐无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适应对象：

第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10:

I20.806）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:

36.06/36.07）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤9天

时间

住院第1天

住院1～3天（术前准备）

主要诊疗活动

☐病史采集和体格检查

☐描记“18导联”心电图

☐上级医师查房：

危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案

☐进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）

☐完成病历书写及上级医师查房记录

☐日常查房，完成病程记录

☐上级医师查房：

确定冠脉造影和支架置入方案

☐完成上级医师查房记录

☐向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书

☐检查抗血小板药物剂量

☐PCI术前准备，术前医嘱

☐术者术前看病人，确认手术指证、禁忌症，决定是否手术

重点医嘱

长期医嘱：

☐冠心病护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐钙阻滞剂：

可和β受体阻滞剂联合应用

☐ACEI

临时医嘱：

☐血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血

☐血清心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选

☐心电图、X线胸片、超声心动图

☐必要时检查：

脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷

长期医嘱：

☐冠心病护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐钙阻滞剂：

可和β受体阻滞剂联合应用

☐ACEI

临时医嘱：

☐拟明日行冠脉造影+支架置入术

☐明早禁食水

☐备皮

☐造影剂皮试

☐术前镇静

☐足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）

☐术前晚可适当使用镇静药物

主要护理工作

☐入院宣教

☐完成病人心理和生活护理

☐安排各项检查时间

☐完成日常护理工作

☐完成病人心理和生活护理

☐安排各项检查时间

☐完成日常护理工作

病情变异记录

☐无有，原因：

☐1.

☐2.

☐无有，原因：

☐1.

☐2.

护士签名

医师签名

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

时间

住院第2～4天（手术日）

术前术后

住院第3～5天

（术后第1天）

主要诊疗活动

☐住院医师查房，检查心率、血压、心电图、完成术前病程记录

☐慢性稳定性心绞痛常规治疗

☐检查抗血小板药物剂量

☐住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录

☐严密观察穿刺部位出血、渗血征象

☐观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症

☐慢性稳定性心绞痛常规治疗

☐PCI术后常规治疗（参见心血管诊疗指南解读）

☐上级医师查房

☐完成上级医师查房记录

☐穿刺部位换药

☐严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

☐

重点医嘱

长期医嘱：

☐冠心病护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗：

他汀类药物

☐ACEI

☐慢性稳定性心绞痛“常规治疗”

临时医嘱：

☐今日行冠脉造影+支架置入术

长期医嘱：

☐PCI术后护理常规

☐一级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐药物治疗同前

☐PCI术后常规治疗

临时医嘱：

☐急查尿常规

☐心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规

☐心电图

长期医嘱：

☐PCI术后护理常规

☐一或二级护理

☐低脂饮食

☐持续心电监测

☐药物治疗同前

☐PCI术后常规治疗

主要护理工作

☐完成病人心理和生活护理

☐完成日常护理工作

☐安排术前护理工作

☐执行术前医嘱，建立静脉通路，术前药物

☐完成病人心理和生活护理

☐安排各项检查时间

☐完成日常护理工作

☐观察病人穿刺部位出血、渗血情况

☐记录尿量，术后4～6小时>800ml

☐完成病人心理和生活护理

☐完成日常护理工作

☐观察穿刺部位情况

病情变异记录

☐无有，原因：

1.

2.

☐

☐无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

心血管内科临床路径

时间

住院第4～6天

（术后第2天）

住院第5～7天

（术后第3天）

住院第6～9天

（出院日）

主要诊疗活动

☐住院医师查房

☐完成查房记录

☐PCI术后常规治疗

☐严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

☐观察穿刺部位情况

☐上级医师查房，确认病人出院指证及出院后治疗方案

☐治疗效果、预后评估

☐完成上级医师查房记录

☐严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

☐观察穿刺部位情况

☐康复及宣教

☐住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录

☐书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页

☐向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊时间

如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案

☐二级预防方案

重点医嘱

长期医嘱：

☐PCI术后护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂普食

☐药物治疗同前

长期医嘱：

☐PCI术后护理常规

☐二级护理

☐低盐低脂普食

☐药物治疗同前

☐PCI术后常规治疗

出院医嘱：

☐低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

☐控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

☐出院带药（根据情况）：

他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等

☐定期复查

主要护理工作

☐完成病人心理和生活护理

☐完成日常护理工作

☐观察穿刺部位情况

☐冠心病预防知识教育

☐完成病人心理和生活护理

☐完成日常护理工作

☐出院准备指导

☐冠心病预防知识教育

☐帮助办理出院手续

☐住院指导

☐出院后冠心病二级预防宣教

病情变异记录

☐无有，原因：

1.

2.

☐无有，原因：

1.

2.

☐无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单

适应对象：

第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:

I21.4）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:

36.06/36.07）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7～14天

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

时间

到达急诊科（0～10分钟）

到达急诊科（0～30分钟）

到达急诊科（0～60分钟）

主要诊疗活动

☐完成病史采集和体格检查

☐描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图

☐明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）

☐开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断和常规治疗）

☐心血管内科专科医师急会诊

☐迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”适应症和禁忌症

☐确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

☐对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建必要性及风险

需行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗高危患者：

☐向患者及家属交待病情和治疗措施

☐签署“手术知情同意书”

☐落实术前服用足量抗血小板药物

☐肾功能不全者术前水化

☐保证生命体征和重要脏器功能

☐开始“急诊冠脉造影和血运重建”治疗

☐手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

重点医嘱

长期医嘱：

☐重症