中国缺血性脑卒中诊治指南060950文档格式.docx
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金标准和盲法评价（较高质量）
基于回顾性、非盲法评价的对照研究
基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2014年7月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4•对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对
适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。
一、院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
（1）一侧肢体（伴或不
伴面部）无力或麻木；
（2）一侧面部麻木或口角歪斜；
（3）说话不清或理解语言困难；
⑷双眼向一侧凝视；
（5）—侧或双眼视力丧失或模糊；
（6）眩晕伴呕吐；
（7）既往少见的严重头痛、呕吐；
（8）意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：
①处理气
道、呼吸和循环问题；
②心脏监护；
③建立静脉通道；
④吸氧；
⑤评估有无低血糖。
应避免：
①非低血糖患者输含糖液体；
②过度降低血压；
③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：
①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧；
②近期患病史；
③既往病史；
④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件）。
推荐意见：
对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救
处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，c级证据）。
急诊室处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，
医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
目前美国
心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓（doortodrug）应争取
在60min内完成。
一、诊断
（一）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。
匚）诊断步骤
1•是否为卒中？
注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。
进行必要的实验室检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。
2.是缺血性还是出血性卒中？
除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（CT/MRI）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。
3.是否适合溶栓治疗？
发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。
二、处理
应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；
心脏监测和心脏病变处理；
血压和体温调控。
需紧急处理的情况：
颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60rain内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。
卒中单元
卒中单元（strokeunit）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。
以专业
化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。
Cochrane系统评价。
（纳入23个试验，共4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/残疾率。
收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒
中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。
急性期诊断与治疗
此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视
早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。
一、评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括：
病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
（一）病史和体征
1•病史采集：
询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。
其他包括神经症状发生及进展特征；
血管及心脏病危险因素；
用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2•—般体格检查与神经系统检查：
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3•用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：
（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。
（2）美国国立卫生研究院卒中量表（theNationalInstitutesofHealthStrokeScaleNIHSS）,是目前国际上最常用量表。
（3）斯堪的纳维亚卒中量表（ScandinavianStrokeScalesss）b
（二）脑病变与血管病变检查
1•脑病变检查：
（1）平扫CT:
急诊平扫cT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
（2）多模式CT:
灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。
（3）标准MRI:
标准MRI（T,加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。
（4）多模式MRI:
包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。
DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。
然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。
梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多
证据。
已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或
MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗（如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法）的患者。
这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。
2•血管病变检查：
颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁
共振脑血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；
TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
以DSA
为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%—
100%。
MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
（三）实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：
①平扫脑CT/MRI;
②血糖、肝肾功能和电解质；
③心电图和心肌缺血标志物；
④全血计数，包括血小板计数；
⑤凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）;
⑥氧饱和度。
部分患者必要时可选择的检查：
①毒理学筛查；
②血液酒精水平；
③妊娠试验；
④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；
⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而cT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）：
⑥脑电图（怀疑痫性发作）；
（7）胸部x线检查。
（四）急性缺血性脑卒中的诊断标准
过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。
近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。
目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。
但应注意多数TIA患者症状不超过0.5〜1h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准：
⑴急性起病；
（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；
（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；
（4）排除非血管性病因；
⑸脑CT/MRI排除脑出血。
（五）病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治
疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。
（六）诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
第一步，是否为脑卒中？
排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？
进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？
根据神经功能缺损量表评估。
第四步，能否进行溶栓治疗？
核对适应证和禁忌证（见溶栓部分相关内容）。
第五步，病因分型？
参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。
（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。
⑶应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。
（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（U级推荐）。
（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（U级推荐）。
（6）应进行血管病变检查（U级推荐），但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。
（7）根据上述规范的诊断流
程进行诊断（I级推荐）。
二、一般处理
目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：
（一）呼吸与吸氧
（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；
避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给
予抗生素治疗。
（2）对体温＞38°
C的患者应给予退热措施。
（四）血压控制
1•高血压：
约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：
病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，人院后约1.4%的
患者收缩压》220mmHg,5.6%的患者舒张压》120mmHg。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期（人院24h后）患者接受强化降压治疗对14d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。
2•卒中后低血压：
卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
应积极查明原因，给予相应处理。
（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。
⑵缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压》200mmHg或舒张压》110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
（3）卒中后若病情稳定，血压持续》140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
（五）血糖
1•高血糖：
约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。
目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。
2•低血糖：
卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。
（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。
应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7〜10mmol/L°
（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%〜20%葡萄糖口服或注射治疗。
目标是达到正常血糖。
（六）营养支持
卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。
应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。
（1）正常经口进食者无需额外补充营养。
（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。
三、特异性治疗
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。
近年
研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。
（一）改善脑血循环
1.溶栓：
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
（1）静脉溶栓：
包括应用rtPA和尿激酶。
1）rtPA：
已有多个临床试验对急性脑梗死患者rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。
研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3〜4.5h及6h内。
NINDS试验结果显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。
症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。
ECASSE试验结果显示在发病后3〜4.5h静脉使用rtPA仍然有效。
IST-3试验（包括3035例患者）提示发病6h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。
随后的系统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验，包括7012例患者，提示发病6h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，在发病3h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。
对于卒中症状轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近期发生过心肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一步研究。
对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接xa因子抑制剂的患者，rtPA静脉或动脉溶栓可能不利，因此不予推荐，除非敏感的实验室检查，如APTY、INR、
血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间（ECT）、凝血酶时间（TT）或恰当的直接xa因子活性测定正常，或超过2d未服用这些药物（假定肾功能正常）。
用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5h但存在半暗带可以溶栓的患者仍为研究热点。
rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
2）尿激酶：
我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓
治疗”试验分为2阶段。
第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万〜150万IU。
第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。
结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
3）静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：
3h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。
3〜4.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3
6h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。
静脉溶栓的监护及处理见表5。
表2~~3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现<
3h
3.年龄》18岁
4.患者或家属签署知情同意书
1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2.可疑蛛网膜下腔出血
3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
4.既往有颅内出血
5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤
6.近期有颅内或椎管内手术
7.血压升高：
收缩压》180mmHg,或舒张压》100mmHg8.活动性内出血
9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100X10/L或其他情况
10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）
11.已口服抗凝剂者INR>
17或PT>
15S
12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT;
TT或恰当的xa因子活性测定等）
13.血糖<
2.7mmol/L
14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>
1/3大脑半球）
1.缺血性卒中导致的神经功能缺损
2.症状持续3〜4.5h3.年龄》18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌证同表2
相对禁忌证（在表2基础上另行补充如下）
1.年龄＞80岁
2.严重卒中（NIHSS评分＞25分）
3.口服抗凝药（不考虑INR水平）
4.有糖尿病和缺血性卒中病史值
注：
NIHSS:
美国国立卫生研究院卒中量表；
INR:
国际标准化比
表46h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证
2.症状出现＜6h
3.年龄18〜80岁
4.意识清楚或嗜睡
5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
6.患者或家属签署知情同意书
表5静脉溶栓的监护及处理
1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护
2•定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；
然后每30min1次，持续6h；
以后每小时1次直至治疗后24h。
3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
4.如收缩压》180mmHg或舒张压》100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。
5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。
抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级
推荐，B级证据）。
（2）血管内介入治疗：
包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。
1）动脉溶栓：
动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应
高于静脉溶栓，且出血风险降低。
然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。
一项随机双盲对照试验显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90d时改良Rankin量表（mRS）评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。
2010年发表
的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。
目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小
样本研究。
尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
2）桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可
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