另类心电图学讲义7QRS分析文档格式.docx

另类心电图学讲义7QRS分析文档格式.docx

《另类心电图学讲义7QRS分析文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《另类心电图学讲义7QRS分析文档格式.docx（24页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

排除不典型右束支阻滞。

如果上1、2肋间V1V2导联有宽大的终末R`。

就要考虑不典型的右束支阻滞。

2）心室内差异性传导（aberrantventricularconduction）又称心室内干扰。

系指激动在心室内传导过程中发生干扰，即两个起搏点的激动先后或同时、几乎同时激动心室发生的干扰。

当两个激动先后抵达心室时，后抵达心室的激动正处于另一个激动所致的相对不应期或绝对不应期，便在心室内发生干扰，即形成室内差异传导；

同时、几乎同时激动心室者为室内绝对干扰，即形成室性融合波。

“差异性传导”分为心室内差异性传导和心房内差异性传导两大类。

室内差异性传导多见。

房内差异传导意义不是很大，所以到讲房速时会提及。

室内差异性传导的发生主要和心室周期长度的改变有关。

短的心室周期和3相阻滞有关，长的心室周期和4相阻滞有关。

所以室内差异性传导主要是3相阻滞和4相阻滞所致。

故又可分为3相阻滞性室内差传和4相阻滞性室内差传两种类型。

3相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：

当过早的或快速的室上性激动传人心室时，束支或其分支正值前一个激动引起的不应期，使激动传导延缓或传导阻滞，从而使心室激动传导差异。

产生了差传表现为束支阻滞或室内阻滞的畸形宽QRS波，这与3相复极导致膜电位降低有关。

临床心电图上表现为在长的心动周期后出现室上性早搏或快速心率时出现的差异传导，一般认为是3相差异传导或称快频率依赖性室内差传。

部分差传与Ashman现象有关。

Ashman现象是指在一个长周期的心搏，有1个较长的不应期，其后的心搏便容易落到前一个心动周期的相对不应期上而发生室内差异性传导。

所以一些房性早搏并没有出现在前一个心动周期的正常的相对不应期上，即在T波之后仍可以出现室内差异传导的原因所在。

时相性差异传导：

3相阻滞性心室内差异性传导中与生理相对不应期有关的差异传导，又称时相性差异传导。

标志着发生“相对性干扰”，此种异型心电图波形往往提前出现。

4相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：

由于束支、分支、浦氏纤维及心室肌内某处的4相自动去极化，使膜电位改变而产生的缓慢传导或传导阻滞引起的差异传导。

在临床心电图上表现为在长的心室周期后或缓慢心律时出现的差异传导，一般认为是4相阻滞性室内差异性传导或称慢频率依赖性室内差传。

非时相性心室内差异性传导：

4相阻滞性心室内差异性传导及起自交界区周边部位的逸搏激动优先通过同侧束支下传所形成的与生理性不应期时相无关的差异传导称非时相性心室内差异性传导。

心室内差异传导的心电图表现为：

（1）提前出现的室上性激动，其QRS波群畸形；

（2）畸形的QRS波形态多表现为右束支阻滞图形或左前分支阻滞图形；

只有少数表现为左束支阻滞图形；

（3）有时室内差异传导可以连续发生，因而形成蝉联现象。

图3-75QRS增宽--QRS增宽-室内差异传导（3相）

本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。

三个房早，其中两个伴室内差异传导

图3-76QRS增宽--QRS增宽-室内差异传导（4相）

这份图长间歇达1.4秒后出现形态与窦性P稍不同的P波，考虑房性逸搏。

其后出现一个宽大畸形的QRS波群，其P-R与窦性下传无明显差别，说明是这个P波下传的。

在长间歇后出现的P-QRS-T波群，交界区经过较长时间休息，一般房室传导改善，P-R可以稍缩短，现在差别不大，所以后面宽大畸形的QRS还是考虑房性逸搏下传的。

宽大原因就是四相性心室内差异传导。

四相差传比三相差传少见得多，常出现在房性逸搏下传的QRS中。

2QRS波电压、Q波时限正常值及规律

1）正常胸导联QRS形态规律

胸导联的V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S应该小于1，V3导联反映室间隔心肌激动图形,呈RS型，R/S≈1，V4、V5、V6导联反映左室面心肌激动图形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S应该大于1。

V1-V6导联R波规律：

一般教科书都说从V1-V6导联R波逐渐增大，S波逐渐减小，这是从横面向量图上分析得出的结论。

而实际情况是V5V6导联，特别是V6导联离左心缘较远，肺组织的电导力较差，形成的R波电压比理论上要低一些，所以正常人V6导联的R波小于V5导联的R波，只有左室明显扩大，左心缘离左胸壁很近情况下RV6才大于RV5。

故目前一般认为：

胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐渐增加，S波从V2到V6导联应逐渐降低以至没有S波，这样比较符合实际情况。

图3-77正常胸导联心电图QRS波规律

这个图上面部分几乎出现在各种教科书上，应该改成下面的排列才符合实际。

2）胸导联Q波规律及时限

V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波，而正常V4-V6导联可有小Q波，Q波时限在0.02s左右（一般<

0.03s），Q波电压均应<

1/4R，,且电压QV4<

QV5<

QV6。

正常人V1、V2导联不应有Q波，有就是异常的。

什么原因是另一回事！

但V1，甚至V2都可以呈QS波，V3绝对不应呈QS波。

显著逆钟向转，V3可有Q波。

此时，V4-V6必须有Q波，且电压QV4<

QV6，如果V3导联有Q波，V4-V6导联无Q波，就属于异常Q波了。

3）胸导联QRS电压及规律性

胸导联R波及S波电压范围：

V1导联R波电压<

1.0mV（小儿<

1.5mV），SV1<

2.1mV（有用<

2.4mV）。

V5、V6导联的R波电压应≤2.5mV（小儿<

3.5mV），SV5一般<

0.5mV。

RV3+SV3<

6.0mV，RV1+SV5<

1.2mV，RV5+SV1<

3.5mV（女）、4.0mV（男）。

胸导联R波及S波电压范围重点记住V1导联R波电压<

2.4mV）；

3.5mV），SV5一般<

0.5mV；

RV3+SV3<

6.0mV。

就可以了！

RV1+SV5<

3.5mV（女）、4.0mV（男），是分别诊断右室与左室肥大的参考指标！

左室高电压又称RV5高电压，系指临床上无左室肥大病因，仅在心电图呈现RV5＞2.5mV（部分书本还包括RV6＞2.5mV）。

部分改为左室面高电压，即RV5+SV1<

3.5mV（女）、4.0mV（男），右室面高电压，即RV1+SV5<

1.2mV。

此外，除前面讲的R波从V1到V4或V5导联应逐渐增加，S波从V2到V6导联应逐渐降低以至没有S波外，任何相邻两个胸导联R波电压之差，不应超过50%，不符合这样的规律性也要考虑异常 

。

图3-78正常胸导联QRS规律

这是正常的两个人的胸导联心电图。

右边一幅V1V2导联呈典型的rS型，V3呈RS型，R/S≈1，V4-V6导联呈qRs型，R波从V1到V4逐渐递增，S波则从V2-V6逐渐递减。

V4-V6导联有小Q波，Q波时限小于等于0.02秒，Q波电压<

1/4R，V4-V6差别不大（不允许QV4大于QV5、QV6）。

这是经典的胸导联心电图。

左边一幅也是正常的，不同的是R波V1-V5导联都递增，V4V5导联无小Q波。

两幅图的Q、R、S波电压、时限都在正常范围内。

4）肢导联心电图QRS波电压、时限及规律性

肢导联的QRS规律性比较差！

受正常电轴偏移影响比较大。

如下图不同电轴其QRS有较大差别

图3-79正常肢导联心电图QRS波电压、时限规律性

一般额面电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。

aVR导联QRS主波是向下的。

电轴偏移就各不相同了。

这三幅肢导联图分别是电轴正常、电轴右偏与左偏，其QRS形态、电压与时限各不相同，但是均符合正常QRS的时限、电压要求。

正常aVR导联的QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr`型，R/Q或R/S＜1。

呈qR、R、Rs型时就属于异常。

通常除aVR、III、aVL外，其它导联若有Q波，Q波应<

1/4R，aVF<

1/3R。

也就是说aVR、III、aVL的Q波电压、时限都可以不同正常。

时间可以达到0.04秒，甚至稍宽些，但必需无明显挫折。

其电压可以超过1/4R，甚至呈QS型，都可能无意义。

I、II、aVF导联有Q波时Q波时限一般0.02s左右，小于0.03秒。

≥0.03秒考虑异常！

正常肢导联R波电压：

I<

1.5mV，aVL<

1.2mV，aVF<

2.0mV，aVR<

0.5mV，RII<

2.5mV，RIII<

1.5mV。

肢导联R波电压。

aVR>

0.5mV，要考虑右室大！

即属于右室肥大的诊断指标之一。

有资料显示RaVR>

0.5mV，98%以上是右室大。

但RaVR>

0.5mV一般不诊断右室高电压，直接下RaVR>

0.5mV，或RaVR=多少mV

I>

1.5mV，aVL>

1.2mV，aVF>

2.0mV，RII>

2.5mV，RIII>

1.5mV，RI+SIII>

2.5mV，SaVR>

1.4<

mV是考虑左室大的指标之一，一般不单独诊断左室高电压。

3心脏的钟向转位及意义

1）顺钟向转位

当探查电极的位置不动，心脏沿其长轴作顺时针方向转动，记录得出的心电图即称顺钟向转。

具体心电图特征为：

V1-V4导联均以S波为主，即R/S＜1，通常要求V5导联R/S≈1。

当符合上述要求,V5导联R/S≈1称轻度顺钟向转位，一般就诊断顺钟向转位。

如V1-V6导联均呈rS型，R/S显著＜1，称明显顺钟向转位。

前者见于一般年青人，后者常见于肺心病或先心病。

图3-80顺钟向转位心电图

本图V1-V4导联均以S波为主，即R/S＜1，V5V6导R/S≈1。

符合顺钟向转位心电图。

顺钟向转位时，心脏沿其长轴作顺时针方向转动，是心尖看心底方向观察才呈顺钟向转。

理论上就是右心室向左前方向转了，即心脏左旋了，这样V3导联的电极就不是对准室间隔，而是对右心室，V4或V5导联则对准室间隔了。

注意，一般没有右心室肥大者，实际并非如此。

也就是心脏不一定顺钟向旋转了，而是心脏除极的向量更偏向左向后，使V4-V6导联的S向量明显加大而已。

右心室肥大，特别是明显肥大者，可以是真正顺钟向旋转了，即右心室由在心脏右前，转向更偏前了。

2）逆钟向转位

当探查电极的位置不动，心脏沿其长轴作逆时针方向转动（右旋），即称逆钟向转。

一般讲的心脏逆钟转也不是心脏真的向右旋转了，而是心脏除极的向量更偏向右前，使V2-V3导联的R向量明显加大而已。

在心电图中是指V3和/或V2导联出现V5导联的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。

这种情况常见于：

正常人（所谓横置型心脏）、早期复极综合征、A型预激征可见到此现象，部分见于左心室肥大。

图3-81逆钟向转位：

本图V3-V6导联均呈R/S>

1的特征，所以诊断逆钟向转位。

顺钟向转位与逆钟向转位的理论与常规图大家应该比较容易理解。

但在下面一些情况，就拿不定注意了。

这是在网上经常遇到的！

图3-82右室肥大时V1呈R型V5深S波心电图

该图为女性28岁患者的心电图。

QRS0.11秒（稍增宽），V1-V4导联成R波为主，V5-导联R/S波≈1。

临床诊断先天性心脏病：

房间隔混合型缺损（双向分流），动脉导管未闭（双向分流），三房心。

肺动脉高压（重度）。

左室大小2.8*7.0；

右房大小5.4*6.4；

右室大小5.5*8.0

这个图算逆钟向转吗？

网上常有人问这样的问题。

大家看看，算不算逆钟向转？

不算！

V1-V4导联R波为主,V5导联R/S波≈1。

肯定不算逆钟向转！

这个图由于右室大，心脏除极向右前的向量明显增加，致使V1-V3导联的R波电压明显增高（属于右室高电压范畴），而心脏则是顺钟向转了。

所有V5导联R/S波≈1，SV5电压达到了1.6mV。

正常SV5电压<

0.5mV

SV5电压达到了1.6mV是属于顺钟向转位的心电图特征（R/S<

1）。

但是诊断右室肥大了，心电图医师习惯不再诊断顺钟向转位了。

但描述及分析心电图时还是属于顺钟向转位。

注意这个患者的心电图右房也大，有什么特征？

特征是：

份图II导联及V1V2导联P波电压是增高的，V2导联P波正向部分大于1.5mm，达到2mm，属于先天性P范围了。

图3-83右室肥大时V1呈qRs型，V5导联S波较深的心电图：

本图为5岁男孩的心电图。

典型右室大心电图特征。

QRS0.10秒（增宽），右室高电压（RV1=2.3mV），V1-V3导联R/S大于1。

V4V5导联R/S稍大于1，SV5约0.5mV。

这个算逆钟向转吗?

也不算！

V1呈qRs型V2V3均以R波为主，V4导-V6导联R波又相对高过S波.，但S波电压不是很大，所以既不诊断顺钟向转位，也不诊断逆钟向转位。

图3-84室速时V1呈R型V5V6导联R/S<

1的心电图

这个呢？

这个与附加图1相似。

描述可以与附加图1相同。

但QRS属于完全右+左前分支阻滞图形（双束支阻滞图形）。

诊断室速了，不需要再诊断顺钟向转位。

心电图是否诊断逆钟向转，不能以V1V2作标准。

逆钟向转，除V2V3呈R波为主，V5V6更加应该是R波为主，一般没有S波了，多半有小Q波。

即呈R型或qR型了。

而V4V5符合顺钟向转者，V1V2电压高不叫逆钟向转，另外下右室高电压诊断。

顺钟向转主要看左胸导联S波变深，特别是V4、V5导联R/S小于1。

这些都是属于基本知识，必须弄清楚！

4QRS低电压与高电压

1）肢导联低电压

肢导联低电压是指各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV或呈ΣQRSI+II+III<

肢导联低电压的描述，以前爱用ΣQRSI+II+III<

1.5mV，若某个导联达到0.5或0.6，但总和还是小于1.5称低电压趋势。

现在一些新手连ΣQRSI+II+III是什么意思也不明白了。

因为现在诊断心电图比较少用低电压趋势的诊断了。

以为标准导联就可能有某个导联QRS电压达到0.5.以致0.6mV，仍可以符合ΣQRSI+II+III<

有的学者，称之这种情况为低电压趋势或低电压倾向！

注意ΣQRSI+II+III<

1.5mV一定是Q波、R波、S波电压的算术和。

肢导联低电压的意义多数情况下，低电压属于正常变异，多见与肥胖者。

肢导联低电压也常见于急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎及心包积液等严重疾病。

此外，肢导联低电压会影响ST段抬高或压低的判断。

肢导联低电压情况下，急性梗死的ST段轻度抬高也需要注意。

心绞痛时ST段压低也常不够明显！

图3-85肢导联低电压心电图

本图各个肢导联QRS电压均小于0.5mV.。

符合肢导联低电压诊断。

这是陈旧性下侧壁梗死患者的心电图，肢导联QRS电压<

0.5mV，V5V6导联电压也低，下壁导联还有异常Q波。

急性心肌梗死、急性心肌炎出现明显低电压，有预后判断意义。

一般预后较差！

这份图由于没有记录V7-V9导联，所以不能除外有正后壁梗死。

遇到这样的图必需记录V7-V9导联。

以便能够更准确诊断。

2）胸导联低电压图是指各胸导联的QRS电压的算术和均小于1.0mV。

以前多用各胸导联的QRS电压的算术和均小于0.7mV。

近年来有提出用小于1.0mV，也有用小于0.8mV的。

图3-86胸导联低电压心电图

本图为正常青年妇女心电图，肢导联电压正常，各胸导联QRS电压均小于1.0mV，属正常变异。

胸导联低电压的意义：

多见于正常青年女性，部分见于急性广泛前壁心肌梗死，胸腔或心包积液、急性心肌炎及各种原因的心肌损害。

胸导联，特别左胸导联QRS电压小于0.5mV或R波递减多为异常,应查找原因。

图3-87左侧导联低电压

左侧导联低电压图是在近年来诊断左侧气胸时常用到的。

所谓左侧导联低电压图--是指I、aVL导联QRS电压算术和小于0.5mV；

V5V6导联QRS电压小于1.0mV。

象上面的这份图是典型的急性左侧气胸心电图，除左侧导联低电压外，还有顺钟向转位，胸导联R波递增不良或逆递增，呈RV2>

RV3>

RV4<

RV5<

RV6。

一般诊断是写胸导联R波递增不良（RV2>

RV6）或直接把RV2>

RV6作为诊断。

图3-88胸腔积液致V3-V6导联QRS低电压心电图

象这个图V3-V6导联QRS电压不但低，而且几乎一样高，没有了正常的R递增了。

这是典型的胸腔积液心电图。

还有V2-V6明显低的图像，给你们的标本里有！

这份图除诊断胸导联低电压（V3-V6）外，还要下胸导联R波递增不良！

这份图I、aVL、V3-V6导联电压都低过正常。

按一般习惯就下显著胸导联（V3-V6）低电压就行了，I、aVL导联可以不管。

当然你下V3-V6+I、aVL导联低电压也未尝不可。

并提示左胸腔积液。

注意，不是所有胸腔积液都有胸导联电压的啊！

胸腔积液是否出现低电压还与其内部压力、心脏转位、位移与否有关。

图3-89左侧液气胸导致特殊的低电压图

本图与前面一例气胸心电图基本一致，仅V3-V5导联低，呈RV1>

RV2>

RV3≈RV4<

RV6，即这份图QRS电压改变主要异常出现在V3-V5导联。

由于这几个导联去QRS电压低，正常胸导联的R波及S波再也不符合正常的递增与递减规律性。

也就是说这份图的诊断，除诊断V3-V5导联低电压外，同样要诊断胸导联R波递增不良（RV1>

RV6）！

还有室上嵴图形与胸导联QRS电压随呼吸改变。

后者是典型气胸心电图特征。

图3-90大量心包积液导致肢导联及V6导联显著低电压图：

心包积液所致的低电压一般多见肢导联低电压，也有肢导与胸导电压都低的，比较胸腔积液胸导联低电压少见。

这份图除电电压外，没有异常Q波与明显ST-T改变。

3）心室高电压

心室高电压是指各导联的QRS电压搞过正常值。

分别有左室高电压与右室高电压及其相关导联。

左心室高电压（leftventricularhighvoltage），又称RV5高电压，系指临床上无左室肥大病因，仅在心电图呈现RV5＞2.5mV（包括RV6）。

若某一肢导电压增高或RV5异常增高则应考虑存在有轻度左室肥大或可疑左室肥大。

左室面高电压，又称左室高电压。

但近年来大多数教科书都用左室面高电压的概念--RV5+SV1=3.5mV（女）、4.0mV（男）就是左室面高电压。

RV5高电压，系指临床上无左室肥大病因，这句话应该包括不明确病因或临床没有给相关资料情况下，RV5＞2.5mV（部分书本包括RV6＞2.5mV）时下图像诊断用“左室高电压”。

也就是说，有明确病因，又符合多种左室肥大的条件，下了左室肥大者，不用下左室高电压了。

近年来常有网友问：

RV5+SV1大于4.0mV（女3.5），但V5电压不够2.5mV，

下不下左室高电压？

大家看看下不下？

有的心电图室下左室综合高电压，名堂越来越多。

我认为没有必要！

按目前几乎所有大专院校教材，可以下左室面高电压，特别考试时。

但按照左室高电压的定义或习惯，还是达到RV5或V6＞2.5mV才下较好。

如果你们的考试复习资料，也是这样，考试是有这样的题目，还是得下！

其实达到左室高电压的人，我看至少有50%不符合左室大的，再用此标准就更低了。

所以我认为在心电图诊断方面还是不用RV5+SV1大于4.0mV（女3.5）这个作为左室高电压标准的好！

其次，也有一些高血压左室肥大患者，左室电压并不高，不能以此否定左室肥大。

有长期高血压、甲亢等左室肥大病史，特别是伴有R波为主的导联ST段压低，T波倒置等心肌劳损指证时，电压不够也要提示左室肥大，或在报告注明RV5+SV1电压是多少。

图3-91左室高电压心电图：

本图为高血压病致左室肥大患者心电图。

左室电压高伴T波改变。

相关数据符合左室高电压的诊断标准：

RV5=3.65mV,RV6=3.15mV，RV5+SV1=4.6mV。

但如果没有左室肥大临床资料的就诊断左室高电压、T波改变。

有左室肥大临床资料的可以直接下左室肥大诊断。

左室高电压的临床意义：

部分可见于正常人，部分见于长期高血压、主动脉狭窄、甲亢、贫血患者，部分冠心病、先心及风心等各种原因所致的左心室肥大，部分见于束支阻滞、预激综合征、室内差异传导及室性异位搏动等情况。

图3-92左室明显增大无左室高电压图：

本图患者，左室舒张末期径6.0，左室大小5.4*7.8，右室大小3.0*5.4，左房大小4.8*5.3，右房大小3.6*5.0

该患者左心室明显增大了，但是除QRS稍宽，约0.11秒外，其它基本不符合左室肥大的诊断标准，没有左室高电压。

不是束支阻滞的QRS增宽，也是左室肥大的指标之一！

当然这不等于说左室高电压等诊断左室肥大没有任何意义！

左室肥大时，左室电压是否高，可能还受规范的治疗用药、检查时左室内负荷大小有关。

应该还与左室