护理工作制度汇总新版Word文档下载推荐.docx
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7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理的程序。
8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
10、建立与规范护理缺陷规范管理制度，包括差错事故管理与报告制度，投诉管理制度等。
11、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
12、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析，信息反馈，整改措施，效果评价，每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
（三）查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真、一丝不苟，严格执行“三查七对”，保证病人的安全和护理工作的正常进行。
l、医嘱查对制度
（1）转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。
（2）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（4）手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记录单和各项执行单上。
（5）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须二人查对。
（6）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
（7）医师无医嘱，护士一般不得对患者做对症处理。
如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
2、服药、注射、处置查对制度
（1）服药、注射、处置必须严格执行“三查七对，一注意”。
三查：
摆药后查；
服药、注射、处置前查；
服药、注射、处置后查。
七对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。
一注意：
用药过程中应严密观察药效及副作用，做好记录。
（2）配药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。
（4）对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；
使用毒、麻、限、剧药时，用前需反复核对，用后保留安瓿；
用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
3、输血查对制度
（1）医护人员到血库取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；
查对血袋有无破损渗漏；
查血液颜色、质量是否正常。
八对：
对病人姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
（2）输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血并两人签名。
（3）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
4、手术病人查对制度
（1）核对病人：
应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称及部位（左、右、）及其标志、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。
把好“四关”：
①接病人之前，与病房护士查对。
②进入手术间之前，与巡回护士查对。
③进入手术间之后，与麻醉医生查对
④麻醉之前，与手术医生查对。
（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（3）手术物品查对：
①体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等需认真点清数目。
②把好四关：
手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
③清点责任人：
洗手护士、巡回护士、主刀医生。
清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
（4）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
5、供应室查对制度
（1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套、性能是否良好、清洁是否符合要求。
（2）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。
（3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
（4）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量与清洁处理情况。
6、饮食查对制度
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
（2）发饮食前、查对饮食单与饮食种类是否符合。
（3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
（4）就餐前在病人床前再查对一次。
（四）分级护理制度
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
护理等级分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，由医师下达医嘱，护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务,并在病人一览表和床头卡上作相应标记。
一、特级护理
适用对象：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂、疑难、新开展的大手术后的患者；
4、严重创伤、大出血、大面积烧伤或“五衰”的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、持续高热、昏迷、中重度休克及极度衰弱患者；
8、高危儿、子痫患者；
9、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：
1、设专人昼夜守护，严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；
实施护理操作安全性；
呼吸机管路消毒灭菌的可靠性；
5、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，严防并发症，实施安全措施确保病人安全；
6、保持患者的舒适和功能体位；
7、准确测量出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整；
8、实施床旁交接班。
二、一级护理
1、病情趋向稳定、急性症状消失的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，定期测量生命体征；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，预防并发症，实施安全措施，满足病人身心需要；
5、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位；
6、提供护理相关的健康指导；
7、根据病情做好护理记录。
三、二级护理
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动患者；
3、一般手术后或轻度先兆子痫患者；
4、生活部分自理的患者。
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，按常规测量生命体征；
4、根据患者病情，按护理常规护理，正确实施护理措施和安全措施；
生活上给予必要帮助或协助，了解患者病情及心态变化，满足其身心需要；
5、提供护理相关的健康指导，提高患者自护能力和康复训练；
6、根据病情做好一般护理记录。
（四）三级护理
1、生活完全自理且病情稳定的患者：
轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段患者等；
2、生活完全自理且处于康复期或即将出院的患者。
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
4、按护理常规，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要；
5、提供护理相关的健康教育和康复指导，督促、指导病人进行自我护理；
6、做好一般护理记录。
附件：
死亡病人料理事项
l、经医师检查证实死亡的病人方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。
2、医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。
3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。
如家属和单位不在场，应交由护士长保存。
4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。
如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。
穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。
5、整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。
如系传染病人，即按传染病消毒制度处理。
6、整理病案，完成护理记录。
（五）抢救工作制度
1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
2、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。
执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。
药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
（六）护理安全管理制度
l、建立健全安全管理制度，重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价、和整改。
2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
6、组织护理人员进行安全知识和技能的培训。
7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
8、严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
9、急救器材，药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。
10、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
（七）护理文件书写与医疗文件管理制度
1、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范（试行）》、《成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（暂行）》等规定执行。
2、护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。
4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处，白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
7、病历中各种表格均应排列整齐、不得撕毁、拆散、涂改、伪造、保证完整、真实。
8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。
11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行封存病历制度，不得直接将病历交予病人或家属。
附：
成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（试行）
一、书写基本要求
护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单（入院评估及首次记录、续页）、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：
（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（五）护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行划在错字上，就近写上正确字，并注明修改时间，修改人签名。
保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
（七）护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（八）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
（九）急诊护理记录书写就诊时间要具体到分钟，对收入急诊抢救的患者及留院观察期间的患者应书写急诊观察护理记录。
二、体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
（一）眉栏各项：
姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
（四）在40℃～42℃间相应的时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
如“入院于九时三十分”。
（五）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10～15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。
测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10～15次用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。
如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10～15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。
请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯数字记数，可免记计量单位。
1.大便次数：
每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。
无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。
大便失禁或人工肛门则用“米”表示。
2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。
3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。
血压用mmHg表示，体重用Kg表示。
入院当天应有血压、体重的记录。
入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。
（七）体温曲线的绘制
1.体温符号：
口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。
高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。
一般病人每日常规测量2次体温。
4.物理降温半小时后，测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；
下次测得的温度应与降温前的温度相连：
若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。
无误者在原温度符号上方以蓝色“∨”表示核实。
6.体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
7.人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
（八）脉搏、心率曲线的绘制
1.脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
（九）呼吸曲线的绘制
1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。
2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。
三、医嘱及长期医嘱执行单
（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。
护士须及时、准确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
1.长期医嘱：
有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。
长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、治疗、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2.临时医嘱：
有效时间24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3.长期备用医嘱（prn医嘱）：
有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4.临时备用医嘱（sos医嘱）：
仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
（三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。
因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
（四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。
阳性用红笔划“＋”表示，阴性用蓝笔划“－”表示。
（五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。
医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。
医嘱执行单用后归入病历。
四、护理记录单
（一）入院评估及首次记录是对新入院病人进行入院评估、首次记录及住院期间健康指导的护理记录。
书写内容和要求
1.新入院病人，当班护士在护理记录单（入院评估及首次记录）上完成入院评估、入院介绍及首次记录并签名和时间。
2.病人在住院期间的健康教育指导由护士在护理记录单（入院评估及首次记录）上打“√”记录。
（三）成都医学院第一附属医院护理记录单（续页）
1.适用对象：
适用所有住院病人，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。
2.转入病人当班护士在护理记录单（续页）上直接记录病人专科护理情况及处置。
3.一般病人的记录要求
①记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
②护士根据医嘱、护理常规及病情决定记录的频次，病情变化随时记录。
③一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录，其后按护理级别
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