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患者男性，80岁。

慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。

一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。

体检：

体温38.2℃，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。

以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。

问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。

1．气体交换受损（呼吸困难、呼吸频率34次/分）

2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）

4．活动无耐力（活动后气急）

5．体温过高（体温38.2℃）

6.睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）

7.焦虑（烦躁不安）

8．潜在并发症水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。

（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）

4．氧疗给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。

5．观察病情观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化

6．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定

病例3

病历摘要刘先生，男，78岁，咳嗽反复发作15余年，近一个周以来病情加重，病人出现发热，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；

自患病以来食欲不佳，消瘦。

体温38℃，血压128/80mmHg呼吸26次/分。

以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。

1.清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感）

2.体温过高（发热，体温38℃）

3.睡眠形态紊乱（夜间不能平卧）

4.焦虑（情绪烦躁）

5.营养失调：

低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容）

1.首优护理诊断：

清除呼吸道功能失效

（1）改善环境，保持室内温（18~22℃）湿度（50%~60%）

（2）多饮水；

遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日2～3次，15min/次，同时协助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有效咳嗽。

（3）遵医嘱低流量氧气吸入，1～2L/min，氧浓度维持在25%~29%左右。

（4）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难

（5）用药护理：

遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。

观察药物不良反应。

病例4

以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。

病例5

患者女性，28岁。

因外出春游去植物园，出现咳嗽、咳痰伴喘息1天人院。

体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸30次／分，血压ll0/80mmHg，病人情绪紧张，大汗淋淋，语不成句，喘息貌，口唇发绀，在肺部可闻及广泛哮鸣音。

自述每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟。

（1）低效性呼吸型态（哮喘发作，呼吸困难，呼吸频率30次/分，语不成句）

（2）清理呼吸道无效（咳痰，大汗淋淋造成痰液黏稠）

（3）焦虑（情绪紧张）

（4）知识缺乏（每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟）

（5）潜在并发症自发性气胸呼吸衰竭

低效性呼吸型态

1．休息和环境卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。

避免讲话

2．体位病人采取半卧位或端坐卧位。

3．保持呼吸道通畅协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。

5．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮

6．观察病情观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。

7．用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。

病例6

.患者女性，24岁。

因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血2周，门诊以“支气管扩张”收住院。

每日咯血500ml，病人情绪紧张，睡眠不佳，失眠。

病人幼时曾患过百日咳

（1）有窒息的危险

（2）清理呼吸道无效（咳大量的脓痰稠）

（4）睡眠形态紊乱（睡眠不佳，失眠）

有窒息的危险

（1）休息：

病室保持安静，小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。

大量咯血者绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧。

（2）饮食护理：

大咯血者暂时禁食水，小量咯血者可进少量温凉的流质食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。

（3）保持呼吸道通畅清除痰液，指导有效咳嗽，可采用超声雾化吸入，胸部叩击及震荡，遵医嘱给予祛痰药物

（4）．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮

（5）．观察病情观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。

（6）．氧疗给予中流量（2～4L／min）持续吸氧嘱用药。

（7）．用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应

病例7

病历摘要患者，男性，54岁。

2月前出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰，痰中带血，胸闷痛，有时出现喘鸣。

自觉体重下降，由原来的75kg减到55kg。

近3天出现发热、胸痛（呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重），咳黄色脓痰，近日病人咳整口鲜血，约300ml，病人极度恐慌来医院就诊。

既往无肺结核病史，吸烟史35年。

体温38.3℃，脉率102次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，贫血貌，肺部叩诊呈浊音，局限性哮鸣音，心律齐。

初步诊断：

肺癌（晚期）

（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分

1.有窒息的危险（病人咳整口鲜血）

2.恐惧（病人极度恐慌）

3.清理呼吸道无效（咯血、咳黄色脓痰）

4.体温过高（体温38.3℃）

5.疼痛（胸痛：

呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）

6.营养失调低于机体需要量（自觉体重下降，由原来的65kg减到55kg）

7.预感性悲哀（肺癌晚期）

首优护理诊断是：

措施：

1．休息和体位绝对卧床休息，侧卧位或平卧位，同偏向一侧。

环境安静

2．饮食护理暂时禁食水。

3．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。

嘱病人避免屏气。

4．观察病情观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。

5．用药护理遵医嘱用止血药，镇咳药，止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应。

病例8

病历摘要:

刘小姐，23岁，因乏力、低热、盗汗半年，寒战、高热一周，咯血一天入院。

患者2年前不明原因出现乏力、午后低热，盗汗，未加注意，自认感冒，服用药物（药名，计量不详），症状时好时坏，一周前受凉后出现寒战、高热，体温高达40℃，持续不退，伴有咳嗽，咳大量的脓痰，胸痛，气促。

一天前出现咯血，一次约200ml鲜血，故入院治疗。

体温40.0℃，脉率106次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。

神志清，消瘦，呼吸急促，口唇轻度发绀，胸廓对称，右肺语音震颤增强，可闻及湿啰音。

心律规则。

腹部无异常。

X线胸片示右肺上野有片状阴影，其内有大的空洞。

血常规：

WBC9.5×

109/L，N0.65，L0.35。

血沉：

45mm/h。

1.有窒息的危险（咳整口鲜血200ml）

2.体温过高（体温40℃）

3.清理呼吸道无效（咯血、咳大量脓痰）

4.疼痛（胸痛：

5.气体交换受损

6.恐惧

1．休息和体位绝对卧床休息，右侧卧位。

5．用药护理遵医嘱用止血药，镇咳药，抗结核药，抗生素。

止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应。

病例9

患者张某，男61岁，工人。

该患于二十年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，未给予系统治疗。

十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。

一般状态尚可，神清语明，呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。

肺肝界位于右锁骨中线第Ⅶ肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

辅检：

胸部CT:

肺野透过度增加；

双肺炎性改变；

右侧胸膜肥厚粘连。

护理诊断：

1.气体交换受损

2.清理呼吸道无效

3.焦虑

4.潜在并发症：

自发性气胸、呼吸衰竭

答案：

护理措施：

病例10

患者吕某，男58岁，售货员。

该患于十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎药，未经系统治疗好转。

后每逢冬春季节，症状加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰为主，有时呈泡沫状，尤其清晨痰量最多。

一周前室外扫雪受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰为大量黄色粘液痰，伴喘息，夜间能平卧。

烟龄三十年，每日20支。

T：

38.5℃，P：

102次／分。

急性病容，扶入病室，查体合作。

胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第Ⅵ肋间。

双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

①胸部x线片：

双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。

②RBC：

5.20×

1012/L，WBC：

15.6×

109/L

1.清理呼吸道无效

2.气体交换受损

3.体温过高

4.焦虑

5.潜在并发症：

2.护理措施：

（1）遵医嘱给与沐舒坦超声波雾化吸入，每日2～3次，15min/次，同时指导病人有效咳嗽。

（2）遵医嘱低流量氧气吸入，2～3L/min，氧浓度维持在33%左右。

（3）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难。

（4）配合药物治疗。

给与控制感染、止咳化痰等药物治疗。

病例11

患者王某，男，50岁，记者，汉族。

该患3天前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛及咯血。

2天前嗅到空气清洁剂后出现鼻粘膜发痒，打喷嚏，阵发性呼吸困难、胸闷，活动后加重，不能平卧。

今晨加重有濒死感，咳出较多稀薄的自色泡沫状痰。

自觉呼吸困难以呼气时为著，并伴有哮鸣音，无发冷发热、无头痛、无恶心呕吐。

既往有过类似发作史，也无长期咳痰史，近几年有活动后气短，否认高血压、冠心病史、家族史无特殊。

36.0℃，P:

100次／分，R:

24次／分，BP22.0/16.0kPa。

急性病容，呼吸困难明显，神志清楚，无皮疹及出血点，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，双肺满布呼气末哮鸣音，未闻及湿啰音。

心率100次／分，律齐，无杂音。

腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。

胸透：

肋间隙增宽，双肺透过度增强。

护理诊断：

1.低效性呼吸型态

3.恐惧

自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿

病例12

患者李×

，男性，70岁，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余，该患于三天前因气候突变而受寒，全身肌肉酸痛，服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转，突然出现咳嗽、右胸痛，伴呼吸困难，今晨起咳两口“铁锈色痰”遂来就诊，患者既往健康，偶有感冒发热，否认结核、肝炎病史，未到过传染病流行地区。

患者一般状态较差，背入病房，神志恍惚，T37.5C，P120次／分，R36次／分，BP8.3/5.2KPa（64/40mmHg），口唇发绀，四肢湿冷，呼吸运动右侧减弱，听诊右下肺少量湿罗音，心率120次／分，心音纯，律整，腹软，肝脾未及，实验室检查：

RBC4.0×

1012/L，Hb120g/L,WBC7.8×

l09/L，中性粒细胞85%，胸透右下肺野片状阴影，模糊不清。

1.组织灌注量不足2.气体交换受损3.急性疼痛（胸痛）4.体温过高

组织灌注量改变

1.一般护理：

病人平卧，头部抬高15°

，给予高流量氧气吸入（6～8L/min），注意保暖，但不宜用热水袋。

2.建立静脉通路：

尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素控制感染、糖皮质激素

3.密切观察病情：

治疗反应（抗休克有效的指标为表情安静，神志逐渐清醒，脉搏变慢而有力，呼吸平稳而规则，血压回升，皮肤转红，尿量增多），预防心衰发生。

病例13

患者，女，70岁，患者于入院前6天无明显诱因发热，体温高达39℃，咳嗽，咳少量白色黏痰，无寒战，无胸痛。

给予克林霉素口服后，上述症状未见改善。

入院前两天咳嗽加重，咳黄色黏痰，量较多，且不易咳出。

T39.0℃，P110次/min，R24次/min，BP130/80mmHg,呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

实验室检查：

WBC：

13.9×

109/L，N：

80%。

痰培养示：

肺炎球菌。

胸部X线检查示：

右下肺叶可见密度均匀的阴影。

入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗，患者目前精神良好，睡眠无异常，

但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾，要早日出院照顾孙女。

（呼吸）

问题一：

请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。

（计5分。

至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。

护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）

1.清理呼吸道无效

2.体温过高

3.焦虑

4.气体交换受损

5.潜在并发症：

感染性休克

6.角色紊乱

问题二：

针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。

（计5分，首优护理问题错误不得分。

）

首优护理问题：

清理呼吸道无效

1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。

2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。

3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。

4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。

病例14

患者，男，70岁，因咳嗽、咳痰25年余，近半月无明显诱因下出现胸闷、呼吸困难，呈进行性加重，短程步行即呼吸困难，且出现双下肢水肿，外院治疗后水肿消退明显，但仍有呼吸困难，咳白粘痰，量多，不易咳出。

为进一步治疗转入本病区。

T37.2℃，P65次/min，R16次/min，BP130/90mmHg。

动脉血气分析示：

pH7.35，PaCO269.7mmHg，PaO257.5mmHg，SaO274.9%。

肺功能检查提示：

FEV1/FVC65%。

入院后患者情绪焦虑，白天嗜睡，夜间失眠。

1.气体交换受损

2.清理呼吸道无效

4.睡眠形态紊乱

5.活动无耐力

1.定期观察患者生命体征，给予有利于患者呼吸的体位，监测患者动脉血气分析值的变化。

2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。

3.保持病室内空气流通及一定的温湿度，给予低流量持续吸氧。

4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能。

病例15

患者，女，52岁，患者于1个月前受凉后出现咳嗽、胸闷气喘，咳少量白痰，多在夜间发作，发作时患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难，大汗淋漓。

查