医疗质量考核标准Word格式文档下载.docx

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4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。

5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。

四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）

1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。

2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。

3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南

及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异原因。

1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。

2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。

3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。

4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。

5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执

行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2

五、医疗技术管理（20分扣完为止）

1.有一、二、三类医疗技术目录。

2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案。

3.严格执行新技术、新项目管理。

1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。

2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。

3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。

六、临床科室合理用药和抗菌药物使用情况（30分扣完为止）

1.科室有抗困管理小组，每月目查分析。

2.抗菌药物应用严格掌握适应症，药物选择、疗程符合《抗菌药物临床应用指导原则》、用法用量符合药代动力学特点，围手术期预防使用抗菌药物应严格遵守卫办医政发[2009]38号文件等规定。

3.医师应按照抗菌药物分级管理处方权限使用抗菌药物，“特殊使用”抗菌药物严格适应症。

4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率，使用强度、使用金额、使用抗菌药物的药敏试验率。

1.科室尢抗菌管理小组扣5分，一月/、目查分析扣2分。

2.无适应症用药，一次扣2分；

药物选择不合理（有禁忌、过敏、

档次高），一次扣1分；

治疗用药疗程不合理，一次扣1分；

用法用量不合理，一次扣1分；

联合用药不合理，一次扣1分；

换药无指征（尤其是细菌学检测的证据），一次扣1分；

唾诺

酮类药物应用不符合规定，一次扣1分。

3.各级医师越级使用抗菌药物，一次扣2分；

“特殊使用”抗菌

药物未严格适应症或使用前未进行审批，一次扣2分。

4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，使用抗菌

药物的药敏试验率不达标扣2分。

七、临床科室临床路径及单病种质量控制工作（急诊、重症、肿瘤、传染病不适用）（30分扣完为止）

1.科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单。

2.有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中，病历中有确认或评价意见的记录。

3.临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均知晓并遵循。

4.科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查。

5.科室有临床路径和单病种质量控制信息台账，确

保信息详实、准确、可追溯，能统计各项病种评估指标。

6.每月分析汇总并向医务科汇报。

1.无临床路径和单病种质量控制执行文件和表单，扣30分。

2.科室负责人未定期对“临床路径”进行依从性检查，扣5分。

3.无患者知情同意相关文件，扣5分。

4.临床医师、护士对临床路径、单病种质量管理不知晓、不遵循，并记录在病历中，一次扣1分。

5.在病历中有无确认或评价意见的记录一次扣1分。

6.临床科室不能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序，每次扣1分。

7.对收集记录的信息无可信度分析，扣1分。

8.科室执行人员未对接受临床路径服务的每例患者在出院时进

行满意度调查，或调查没有记录，一次扣2分。

9.无信息台账，扣5分；

信息不准确、详实、可追溯，扣2分。

10.未按月汇总分析扣5分，不向医务科汇报临床路径和单病种开展情况，扣3分；

上报不及时，扣1分。

八、急诊门诊流程与绿色通道管理（适用于急诊科）（30分扣完为止）

1.有急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制并落实。

2.有急诊检诊、分诊制度并落实，有效分诊非急危重症病人，去向有登记。

3.有急诊留观患者管理制度与流程，留观时间072ho

4.有与医院功能相适应的急诊服务流程，对于需紧

急抢救的急危重症患者可先抢救后付费。

5.对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭有明确服务流程和服务时限，落实到位。

6.根据入院制度做好急诊患者入院工作，落实急诊

绿色通道管理制度。

7.对突发重大公共卫生事件有演练，遇突发重大公共卫生事件及时上报。

1.无急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制扣5分，未落实扣

3分。

2.无急诊检诊、分诊制度扣5分，未有效分诊非急危重症病人，去向无登记扣3分。

3.无急诊留观患者管理制度与流程扣5分，留观时间＞72h每人次

扣0.2分。

4.无与医院功能相适应的急诊服务流程，对于需紧急抢救的急危

重症患者不能做到先抢救后付费，耽误治疗扣5分。

5.对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭无明确服务流程和服务时限扣10

分，落实不到位，每发现一次扣2分。

6.入院制度中急诊入院管理落实不到位，每项扣2分。

7.急诊绿色通道不畅，每一处不合理扣2分。

8.突发重大公共卫生事件无演练扣5分，遇突发重大公共卫生事

件未及时上报扣10分。

九、危重患者管理（适用于重症医学科）

（30分扣完为止）

1.有重症医学科收住重症患者的范围、转

入转出标准及转出流程。

2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评分。

3.有多学科协作与支持机制，通过联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

4.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案。

1.无重症医学科收住重症患者的范围、转入转出标准及转出流程扣10分。

2.未对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评分每例病人扣2分。

3.无多学科协作与支持机制扣5分，查房记录病例讨论记录等病历中未体

现，每发现一处扣2分。

4.无防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案扣5分，未严格

执行和落实防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案每次

扣2分，重大错误一次扣10分。

十、疼痛治疗与持续改进（适用于肿瘤

科、疼痛科）（30分扣完为

1.疼痛科有工作制度、岗位职责与诊疗范围与诊疗规范。

肿瘤科有“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案。

2.有疼痛的评估、再评估的制度与程序，进行量化评估、疗效评价及追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。

3.根据“三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”制定方案。

4.对疼痛进行知识宣教，对其他科室医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。

5.对疼痛治疗进行知情同意，提供可选择的个体化诊疗方案。

6.有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

1.疼痛科无工作制度、岗位职责与诊疗范围与诊疗规范扣10分；

肿瘤科

无“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案扣10分。

2.无疼痛的评估、再评估的制度与程序扣5分，未对患者进行量化评估每人次扣1分，无疼痛疗效评估的规范与程序扣5分，未按要求对治疗效

果进行随访每人次扣1分。

3.未根据“三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”制定方案每人次扣

1分。

4.未对病人进行疼痛知识宣教每人次扣0.5分，未对其他科室医务人员进

行疼痛治疗规范的相关培训与指导扣2分。

5.知情同意书签署发现问题每项扣0.5分。

6.无疼痛治疗风险防范与处置预案扣2分，医疗人员不知晓各种并发症和

风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责每人次扣0.5分，未

定期对常见并发症进行追踪分析扣2分。

H^一、感染性疾病管理（适用于传染病）

1.有传染病防治工作领导小组，有完善的感染管理相关制度、流程、岗位职责。

开展相关制度规范的培训。

有职能部门间的协调机制和协作流程。

2.有感染性疾病患者就诊流程并公示。

3.有感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计

戈L并进行培训考核。

4.落实门、急诊预检分诊制度，执行“首诊负责制”及时进行疫情报告。

5.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

6.协助疾控中心对疫情进行调查、采样、预处理，落实控制传染病传播措施。

7.传染病防护措施到位。

有职业暴露应急预案并组织演练，有职业暴露完整的登记、处理、随访材料。

8.严格医疗废弃物管理。

9.严格按规定进行疫情信息上报。

10.传染病防治知识培训材料完整，有演练，

培训考核合格率100%

11.开展传染病知识科普宣传，有完整资料。

1.无传染病防治工彳^领导小组扣10分，无完善的感染管理相关制度、

流程、岗位职责等没缺一项扣5分。

未开展相关制度规范的培训或培训不全扣1-5分。

无职能部门间的协调机制和协作流程扣3分。

2.无感染性疾病患者就诊流程或未公示扣5分。

3.无感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计划扣5分，未进行培训

考核视Tt节扣1-3分。

4.未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”及时进行疫情报告扣5分。

5.无重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组扣5分。

6.未积极协助疾控中心对疫情进行调查、采样预处理，或未落实落实

控制传染病传播措施扣5-10分。

7.传染病防护措施不到位视情节扣1-5分。

无职业暴露应急预案扣5

分，未组织演练扣3分，有无职业暴露完整的登记、处理、随访材料扣5分。

8.医疗废弃物管理不到位每发现一处视情节扣0.5-5分。

9.无突发公共卫生事件和传染病疫情信息检测报告制度与流程扣3

分，未按国家规定进行网络直报扣1-5分。

无传染病疫情报告、登

记、核对及奖惩制度扣3分，未培训扣2分。

落实传染病网络信息管理规定，XX发布传染病信息扣5分。

10.无传染病防治知识培训计划扣2分，培训内容不全缺一项扣1分，

培训材料不完整每处扣0.2分，无演练扣0.5分，培训考核合格率达不到100%每降低1%口1分。

11.未开展传染病知识科普宣传扣5分。

资料不完整视情况扣0.2-2

十二、住院诊疗与病历质量管理（50分扣完为止）

1.按照《山东省病历书写规范（2010版）》书写病历，甲级病历＞90%,无丙级病历。

病历及时归档。

2.出院随访登记

3.住院超过30天的病人及时上报分析

4.危重患者管理规范到位

1.发现一份运行病历书写缺陷按标准扣2-10分，21项单项否决情况

不能出现，详见《住院病历质量评价用表》，终末病历反馈不超过25%,不出现乙级病历，病历总平均分在98.5以上，一项不达标扣5分。

病历未及时归档每份病历扣1分。

2.随访率未达到80%Z上扣2分，首次随访未由副主任以上医师完成扣每次扣0.5分。

3.住院超过30天病人未上报每例扣2分，未分析每例扣1分。

4.按照危重患者专项检查标准扣分后除以10扣除相应分数。

1.医疗分组是否有三级医帅框架~~1分，病历中没有三级医帅查房记录扣1分，诊疗计划未经

上级医师审核确认1分，特殊检查无上级医师意见扣1分，每处不签字扣0.5分。

上级医

师查房未做到1-2次/周扣1分，上级医师查房无分析及诊疗措施的具体安排扣1分，主

管医师无48小时内查房记录扣1分，未查房可扣分至2分。

上级医师查房医嘱下级医师未进行落实扣1分。

2.疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）未进行讨论扣1.5分，讨论不是全科进

行讨论、护士长未参加、无主持人审核确认，每项不足扣1分，累计扣分2分，无主持人

签字可直接扣至3分。

讨论无主持人结论性意见扣1分。

3

.会诊后医嘱未落实扣1分，会诊意见及医嘱是未在病程中体现扣1分，会诊记录中无签字

每次扣1分。

院内大会诊无申请单扣1分，未记录扣2分。

备班及院内急会诊经传呼者，

一次未做到立即复机，及时到岗，扣2分。

4.病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣1分，抢救记录无上级医师参加抢救记录扣1分，

无抢救记录扣2分，记录未在抢救结束后6小时内补记完毕扣1分。

5.死亡病例讨论未及时进行扣1分，死亡病例讨论未由科主任主持扣0.5分；

本科医护人员

和相关人员未参加或必要时未请医务科派人参加扣0.5分。

不是由主管医师汇报病情、内

容不全面扣1分。

讨论记录未详细记入病历中扣1分。

6.排班表未体现一线、二线、三线值班人员扣1分，人员紧急替代方案未落实每次扣0.5分,

交接班记录不全每项每次扣0.5分。

7.未按要求进行新技术申报扣2分，未年终汇总扣1分，开展过程中未按要求上报每例扣0.5

■

8.病人家属取血扣1分，住院医师申请备血扣1分，输血前（后）未评估（价）扣1分，大

量输血未审批扣1分，输血不良反应未及时上报扣1分，输血过程操作有误扣2分，各种

输血记录表单不规范或未及时签名每处扣0.5分。

9.未对危重患者进行病情评估，每人次扣1分。

新入院患者未在入院24小时内进行病情评估，每人次扣0.5分。

10.询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣1分；

询问患者或家属不知晓贵重耗材、药品

价格扣0.5分，不了解疾病状况、治疗情况每项1分。

11.其他医疗制度没落实，视情况每次扣0.5-2分。

1.科室无医疗安全防范处置预案扣5分。

无医疗差错、事故登记本扣2分。

未按要求进行医

疗不良事件报告扣2分；

无落实患者十大安全目标的相关制度扣5分，落实不到位每查出

一次扣1分。

出现医疗纠纷经查是医务人员责任扣5分，出现医疗事故每次扣10分。

发

生差错事故后未分析并制定整改措施并落实扣5分。

2.严格落实查对制度，发现一处缺陷扣0.5分，发现一次差错扣1.5分。

3.无特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤，扣2分，沟通不好每次扣0.5分。

4.执行手卫生规范，一处不合格扣0.5分。

5.严格特殊药物管理，提高用药安全。

发现一次用药或管理不规范扣0.5分，差错扣1.5分。

6.临床“危急值”报告制度，危急值登记不全每次扣0.5分，未处理扣1.5分，处理未在病

程中体现扣1分。

7.消防安全设备与管理措施不到位扣3分

十五、科室质量指标完成情况（40分扣完为止）

1.法定传染病报告率100%

2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率10%

3.治愈好转率）90%

4.入出院诊断符合率）95%

5.手术前后诊断符合率）95%

6.入院三日确诊率）90%

7.临床主要诊断与病理诊断符合率）90%

8.急危重症抢救成功率门诊）80%,病房）84%

9.无菌手术切口甲级愈合率）97%

10.无菌手术切口感染率00.5%

11.麻醉死亡率00.02%

12.医院感染率010%

一三.医院感染漏报率＜1（%

14.急救物品完好率100%

一五.甲级病历率）90%

16.处方合格率）95%

17.开展成分输血比例）90%

一八.全血和成分输血适应症合格率）90%

19.全院平均住院日010.2天（各科室按照分解目标达到要求）

20.择期手术患者术前平均住院日03天

21.病床使用率控制在90-95%（三级综合医院标准为093%）

22.病床周转次数）19次/年

23.药品收入占总收入比例043%（各科室按照分解目标达到要求）

24.全院门诊抗菌药物使用率020%病房抗菌药物使用率060%（各科室按照分解目标达到要求）

25.二基二严考核合格率=10戊

每个不达标项目每下降1%扣1分，每项最多扣5分。

十六、继续教育与培训（10分扣完为止）

1.科室有年度培训计划。

2.培训训内容包括：

“三基三严”培训；

医院制度汇编培训、卫生法律法规培训；

临床路径及单病种质量控制培训；

抗菌药物临床应用培训；

诊疗指南、常规、操作规范培训；

医院感染知识培训；

医疗安全、医疗风险防范/预警、消防安全等知识培训；

患者安全管理目标培训、医患沟通培训等。

3.培训及考核记录包括：

培训时间、地点、参加人员（签到）、授课人、授课课件、考核试卷、得分情况等。

4.积极参加院内各类会议和业务学习。

5.年终进行培训总结。

1.无培训计划2分。

2.培训内容不全，缺一项扣1分。

3.培训记录不全，培训地点、时间、授课人、课件等缺一项扣0.5分，培训人不签到或缺培训试卷每人次扣0.2分。

4.无年终培训总结扣2分

5.院内各类会议或业务学习每缺一人次扣

0.5分。

（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:

一、依法执业（10分扣完为止）

2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作视情节扣1-5分。

3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管

理规范要求的视情节每处扣1-5分。

二、科室质量与安全管理组织

（一五分扣完为

4.有本科医疗质量关键环节管理文件与措施。

3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。

4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施扣5分。

三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）

2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查

有记录。

5.每月把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科

3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。

4.无医疗质量关键环节与重点部分检查记录，扣5分。

5.每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分

四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况

1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规。

2.对科室人员进行培训。

3.做到人人知晓。

4.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。

5.科主任、护士长不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常

规执行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2

2.有手术、麻醉、介入、腔镜等授权管理档案。

2.无需要授权的手术、麻醉、介入、腔镜等授权管理档案扣10分。

1.科室有抗菌管理小组，每月自查分析。

2.抗菌药物应用严格掌握适应症，药物选择、疗程符合《抗菌药物临床应用指导原则》、用法用量符合药代动力学特点，围手术期预防使用抗菌药物应严格遵守卫办医政发[2009]38号文件规定。

1.科室无抗菌管理小组扣5分，一月不自查分析扣2分。

药物选择不合理（有禁忌、过敏、档次高），

一次扣1分；

治疗用药疗程不合理，一次扣1分。

用法用量不合理一次扣1分；

术前预防使用是否严格控制在2-0.5小时之间或麻

醉开始时，一次扣1分；

术中追加不符合手术时间》3小时或失血》一五00,一次扣2分；

I、口、HI类切口术后预防用药未控制在24、48、72

小时内，又无其他明确原因，一次扣1分；

喳诺酮类药物应用不符合规定，一次扣1分。

“特殊使用”抗菌药物未严格

适应症或使用前未进行审批。

一次扣2分。

4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，使用抗菌药物的药敏试

验率不达标扣2分。

七、临床科室临床路径及单病种质量控制工作（30分扣完为止）

2.有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循并记录在病历中，病历中有确认或评价意见的记录。

3.临床科室有收集、记录变异的制度与程序相关人员均知晓并遵循。

5.科室有临床路径和单病种质量控制信息台账，确保信息详实准确、可追溯