XX省医疗质量科室示范科室考评标准Word格式.docx
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1.看科室已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续；
2.看是否为新开展的医疗技术建立档案；
3、查科室是否有违规开展二、三类技术情况，
4、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术
1、1项新开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣1分；
2.1件新开展的新技术、新项目没有建立档案扣1分；
3.未经批准已开展的二、三类技术1项扣4分；
手术资格准入管理（20分）
科室是否对医师进行手术或操作资格准入管理，科主任是否了解每位科医师的手术或操作权限
1、查手术通知单、手术记录或操作记录，
2、提问科主任对本科室5名医师手术权限或操作权限
1、发现一人未按权限管理扣5分
2、对一名医师不了解扣3分
二、认真落实医疗制度尤其是核心医疗制度，保障医疗安全（340分）
项目
（一）认真落实医疗制度和核心制度
1、首诊负责制（20分）
抽查本科室3位医师对首诊负责制度的知晓情况，
不了解不掌握的每人扣3分，扣完为止。
2、三级医师查房制度（20分）；
抽查科室2份运行病历（住院时间超过10天），
1、入院48小时内有无主治医师查房记录，
2、主任医师、主治医师、住院医师是否按规定时间查房
1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣3分，
2、主任医师、主治医师查房记录与住院医师病程记录相同或基本相同，每发现一次扣2分，主治医师每周查房少于2次，主任少于1次，发现1次扣2分
3、交接班制度（20分）；
参加病区早交接班1次：
1、早交班有无科主任（病房主任）参加
2、医护交班内容不符的
3、交班内容简单，重点不突出
4、抽查科室的交接班记录本，检查交接班本填写情况；
5、科室二线班是否在医院住宿，是否按排有三线班
1、早交班无科主任（病房主任）参加，扣2分
2、医护交班内容不符的，扣1分
3、交班内容简单，重点不突出扣1分
4、无交接班记录本扣3分、记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草）每例扣1分
5、无二线班扣5分；
未安排三线班扣2分
4、疑难病例讨论制度（20分）；
1.查科室疑难病例讨论记录本并与相对应的病历核对，看疑难病例讨论是否开展；
2.看记录是否规范；
是否全科三级医师参加
3、是否邀请相关科室参加
4、病历中讨论记录是否规范
1.无记录本扣5分
2.参加讨论病历人员缺一级医师参加，每例扣1分；
3、记录不规范扣3分；
（未记录发言人意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辩认、无记录医师签名等）
5、术前讨论制度（20分）
查病房三级以上手术的术后运行病历2份，
1、看术前病例讨论是否规范；
是否全科或本医疗小组参加；
（重大手术全科参加）
2、看讨论是否及时；
看记录有无缺陷；
1、1.讨论程序不规范扣0.5分；
各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分；
2．无术前讨论扣2分；
讨论记录有缺陷一处扣1分（无手术适应证或手术适应证描述笼统、无针对性‘无手术风险评估或对风险评估不足；
无手术意外或并发症、合并证处理预案、无医师签名等）
6、死亡病例讨论制度（20分）
抽查检查近6个月死亡病历2份
1、看死亡讨论是否及时
2、看病房是否有死亡讨论本
3、看死亡病例讨论是否规范；
是否全科参加（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辩认、无记录医师签名等）
1、超过一周讨论每例扣2.5分
2．无死亡讨论本扣2分；
3.讨论程序不规范扣0.5分；
参加抢救人员及各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分；
讨论内涵有缺陷扣1～2分；
7、危重病人抢救制度（20分）；
有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立应急调配机制。
1、有无本科危重病人抢救预案和流程
2、本科必备抢救设备、药品是否齐全；
并正常运行状态；
2、查科室危重病人抢救登记本：
3.从登记本中抽4份危重抢救病历，看病历中抢救记录情况及内涵是否有缺陷；
1.无危重病人抢救预案和流程扣2分
2、必备抢救设备、药品不足，扣2分
3、无登记本扣1分；
4、.抢救病人缺少抢救记录，每少1次扣0.5分；
抢救记录内涵有缺陷每次扣0.5分；
8、会诊制度（20分）
1.查10份院内会诊单，看会诊程序、时限、双方执行情况是否规范；
会诊人员资质是否符合要求
2、急诊会诊10分钟到位；
1.1份院内会诊单程序不规范、不及时、会诊意见错误、填写不完整、资质不符合要注每处扣2分
2、未在规定时间到位，扣2分
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
9、医患沟通制度（20分）
尊重和维护病人的知情同意权、选择权。
在实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知病人或其法定委托人并签署知情同意书；
实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>
100元）先履行告知手续，由病人做出选择；
1、每缺1件知情同意书扣2分；
2、1件告知同意文件的内容不完善扣3分；
10、医嘱制度（20分）
1、医嘱书写规范、符合《处方管理办法》；
严格按说明书使用药品；
2、不开与病情无关的药；
3、出院带药符合有关规定要求，一般病7日量，慢性病不超过1月量。
1、出院带药量不符合规定量的每例扣3分；
2、不合理用药每例扣3分。
3、出院带药不符合有关规定要求，每例扣5分
11、抗菌药物使用管理制度（30分）
随机抽查住院病历5份：
1、有无用药适应症及禁忌症；
有无配伍禁忌；
2、使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由；
超量使用是否说明理由；
3、三线抗菌药物是否按权限管理使用；
4、围手术期用药是否符合规定；
5、是否根据药敏选用抗菌药物；
每一项不合格扣5分
12、认真落实本院的危急值管理制度（10分）
查科室危急值登记本，并与病历相对应，是否记录并处理危急值
1、无登记表本扣5分
2、病历中未记录的扣2分
有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；
严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
13、不良事件报告制度（20分）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报
认真落实医院不良事件报告制度
1、及时上报各种不良反应事件（医疗、护理、器械、药品、后勤、保卫等）
2、科室有不良事件上报登记资料
3、科室制定了不良事件发生的相应处理措施并落到实处
抽查病历或询问科室医护人员：
1、不良事件未上报扣2份；
一人不知晓何为不良事件扣1分
2、医护人员是否详细记录并及时处理扣1分；
3、未制定相应处理措施或有措施有否落实到实处扣5分
14、查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）
1、能够使用2种或以上确认病人的身份的方法，
2、有创操作（含手术）实施者亲自谈话
3、病人转科、转院等关键流程（急诊、病房、手术室、ICU）的患者识别措施，是否有书面交接记录
1、不符合要求扣3分
2、随机抽查在院病人2人，每一例未亲自谈话者，扣5分
3、关键流程无书面交接记录，每例扣5分
15、严格招待手术分级管理制度、落实手术安全核查制度（10分）
1.抽查中等或中等以上手术病历4份，看手术组成人员是否符合手术分级管理要求
2、抽查4份术后病历查《手术安全核查表》填写情况
1例手术的人员组成不符合手术分级管理要求扣1分（扣完2分为止）；
2、填写《手术安全核查表》，1份不合格，扣2分
16．围手术管理制度（30分）
抽查术前：
1、术前检查
2、主刀医生术前查房情况
3、术前谈话——是否主刀亲自谈话
4、重大手术、二次手术履行上报审批程序
1.术前检查不完善每项扣2分
2、主刀医生术前1天、术后24小时查房缺少1次扣2分；
1例缺术前小结或术前讨论各扣2分
3、主刀未亲自谈话，每例扣3分
术中：
1、是否随意更改手术方案，或重要器官切除或术中出现突发情况不告之上级医师和家属
2、条形码是否贴于麻醉单后面
1、随意更改手术方案或重要器官切除，不告之上级医师和家属每次扣5分
2、条形码未贴于麻醉单后面，每例扣3分
2、制定“三基”培训方案（或计划），切实提高临床医生的“基础理论、基本知识、基本技能”（40分）；
查文件资料，看科室有无“三基”培训方案（或计划）；
无“三基”培训方案，扣5分；
查开展三基培训的相关资料（影像文本），
无“三基”培训记录扣5分；
随机抽2名住院医师或主治医师，进行体格检查、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、穿脱隔离衣、换药、简易呼吸器使用、除颤技术等项目进行考核并评分；
个人成绩达到70分合格，不扣分；
不合格每人扣5分
医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
术后：
1、是否有专人护送病人到病房并进行书面交接
2、术后主刀医师是否在24小时内诊视病人
3、是否关注大型手术“深静脉栓塞”的预防措施
1、无专人护送病人到病房并进行书面交接扣3分
2、术后主刀医师有在24小时内未诊视病人一例扣1分
3、无关注大型手术“深静脉栓塞”的预防措施，扣3分
17、用药安全制度（20分）
1、用法用量是否符合说明书
2、需避光注射的药品使用避光注射
3、病房高危药品分类存放，有标识
4、肠外营养药使用合理，有适应证（氨基酸、脂溶性维生素等的是否有滥用现象）
5、病房使用中成药注射剂，有合理性评价和保障用药安全措施
6、治疗浓度与不良反应成正比的药物（如强心甙）有相应保障措施
7、生物制剂使用有适应证，无滥用现象
8、专科药物和非专科药物临床使用合理。
1、未按说明书使用，一项扣1分
2、需避光注射的药品未使用避光注射，扣2分
3、病房高危药品未分类存放，标识不清，扣5分
4、肠外营养药使用无适应证1例扣1分
5、病房使用中成药注射剂，无合理性评价和保障用药安全措施，1例扣2分
6、治疗浓度与不良反应成正比的药物无相应保障措施，发现1例扣2分
7、生物制剂使用无有适应证，每例扣2分
8、专科和非专科用药：
无用药适应症扣2分；
未在病程记录中说明用药理由扣2分；
用法用量与说明书规定不符的，未在病程记录中说明理由每例扣2分
三、科室医疗质量管理与持续改进（260分）
分为手术和非手术科室
（一）科室质控体系完善，定期开展工作（80分）
1、科室质控组织健全，并定期开展工作（50分）
1、科室设有医疗（护理）质量管理小组，分工合理，职责明确、、科主任为医疗质量第一责任人，有一名负责人主抓医疗护理质量考评
2、有小组活动记录资料（至少每月一次），内容真实、对存在问题有分析、改进措施，考核到人。
3、科室每月均有全科参加的质量控制分析会
1、查科室质控小组名单未成立，扣10分
2、无科室质控本，扣5分；
未开展活动扣10分
3、查印证材料，每月未定期召开会议的一次扣5分
2、科室质控管理有计划、有方案、有总结、有考核（30分）
1、查科室有健全的医疗质量管理制度
2、查科室质量管理方案（有目标、质量标准措施、医疗缺陷标准）
3、查科室年度医疗质量工作计划、年终有医疗质量总结（提供2年）
科室有有医疗质量考核、奖惩办法，
4、科室定期开展培训工作
1、无医疗质量管理制度等资料，扣5分
2、查科室管理方案等资料，无或不齐全扣5分或3分
3、科室工作计划、总结、考核等材料，未体现医疗质理管理内容扣2分；
查科室考核办法奖金分配记录，未与考核挂钩扣5分
4、查科室培训记录，未开展培训工作扣2分
（二）临床路径质量管理（30分）
1、组织管理（10分）
1、临床科室成立临床路径实施小组；
2、实施小组设立个案管理员。
查看有关资料：
1、没有成立临床路径实施小组扣5分；
2、没有设立个案管理员扣5分。
2、具体实施（20分）
1、科室开展临床路径试点工作；
2、实施前对有关业务科室医务人员进行培训；
3、实施小组每月常规病种统计
4、小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
1、科室没有开展临床路径试点工作扣10分；
2、没有培训扣1分；
3、没有按月统计数据扣2分；
4、没有进行评价、分析和提出改进意见扣5分。
（三）病历质量（50分）
1、按卫生部《病历书写规范》（试行）的要求书写（20分）；
1.从住院运行病历中抽查10份门诊病历，依照标准评分，缺病历或评分＜90分为不合格；
2、住院病历评分＜90分为不合格
1.门诊病历一份不合格扣5分；
2.住院病历一份不合格扣5分；
2、科室质控小组每月定期检查病历质量，有记录、有反馈、有整改并落实到人（30分）
1、运行病历，科室有每月检查记录，
2、主诊医师或医疗小组组长，经常对医疗小组病历进行检查
3、归档病历份份检查合格后归档；
1、未每月进行检查一次扣5分
2、未有主诊医师检查记录，扣5分
3、不合格归档病历一份扣5分
（四）合理检查（20分）
大型检查、特殊治疗必须要有依据，无不合理的重复检查、治疗。
抽查实施大型检查（CT、MRI等）、特殊治疗（介入、植入物治疗等）病例的住院病历各10份，看是否合理
不合理检查、治疗发现一例扣5分。
（五输血质量管理（20分）
认真落实医院各项输血管理工作制度
随机抽查输血病历，
检查用血是否合理，输血适应证、输血前相关检查、输血申请单书写质量、输血记录完整，备血超过2000ml，履行报批手续，输血后进行评价等。
一处不合格扣5分
（六）投诉管理（10分）
科室有专人负责接待病人投诉
1、科室有专人负责接待病人投诉
2、对病人投诉有记录，有处理、有分析
一处不合格扣3分
（七）优质护理质量管理（50分）
科室开展了优质护理工作
1.病房环境安静、整洁、有序；
2.试点病房实际开放床护比≥1:
0.4；
3.建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准；
4.建立护士岗位责任制，有明确的护士岗位职责、工作标准；
5.改变功能制分工方式，实行整体护理责任包干；
6.实行责任组管理，每名护士分管病人≤8人；
7.合理排班，责任组护理患者体现连续、全程护理服务
8.基础护理、治疗等措施落实到位，完成基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等各项护理任务；
护士是否能正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理
9.根据患者病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，每个护士固定或相对固定负责一定数量患者，履行基础护理职责；
10.有完善的护理员管理制度、职责；
11.合理简化护理文件书写，结合专科特点，采用表格式护理文书
12.随机抽查2-3名患者，护理措施是否到位
13.是否根据卫生部规定、患者病情及自理能力，制定分级护理的服务项目及内涵并公示；
四、医疗指标达卫生部要求（50分）
（一）工作质量
门诊处方合格率≥98%
各种申请单填写合格率100%术前住院日
甲级病历率≥90%
病床使用率85—93%。
床位周转数≥19次/年
平均住院日≤15天
医疗事故为0
一项不符合要求扣5分
（二）诊断质量
门诊诊断与出院诊断符合率≥90%
出院诊断与入院诊断符合率≥90%
手术前后诊断符合率≥90%
临床诊断与病理诊断符合率≥90%
临床诊断与放射诊断符合率≥90%
入院三日确诊率≥95%
门诊三次确诊率≥90%
（三）治疗质量
病房危重病人抢救成功率≥84%
急诊危重病人抢救成功率≥80%
无菌手术切口甲级愈合率≥97%
法定传染病报告率100％。
医院感染现患率≤10％。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
完成政府指令性任务比例100％。
急救物品完好率100％。
择期手术患者术前平均住院日≤3天。
已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
五、医疗技术水平符合本级别医院要求（150）（按等级医院评审标准技术水平评价）
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