特种作业证票标准模板Word格式文档下载.docx
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乙炔气瓶（直立放置），氧气、乙炔瓶距5米，氧气瓶与火源间的距离大于10m
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动火人、监火人清楚现场危险状况
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监护人离开现场，动火人停止作业；
动火人违反操作规程，监护人令其停止作业
9
作业结束现场留有火种、杂物，专人清理
安全部门
10
其他安全措施：
生产单位负责人：
年月日时分
作业单位负责人：
年月日时分
安全管理部门意见：
年月日时分
完工验收：
年月日时分
高处安全作业证
作业时间
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业人
涉及的其他特殊作
作业人员身体条件符合要求
作业人员着装符合工作要求
作业人员佩戴合格的安全帽
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
作业人员携带有工具袋及安全绳
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子、绳子符合安全规定
轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求、所搭设的承重板稳定牢固
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
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30m以上高处作业配备通讯、联络工具
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实施安全教育人
年月日时分
受限空间安全作业证
受限空间所属单位
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
对进入受限空间危险性进行分析，作业现场无危险品，作业人员清楚现场危险
使用化学品的受限空间作业，有联系的阀门加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；
必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理，带搅拌的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
作业完工人数清点
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员及特殊工种作业证号
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
吊装内容
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；
吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
夜间作业采用足够的照明
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
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人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
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悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
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超负荷或重物质量不明，不准吊装
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斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
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棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
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安全装置失灵，不准吊装
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用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
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作业过程中应先用低高度、短行程试吊
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作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
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作业完成后现场杂物已清理
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吊装作业人员持有法定的有效的证件
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地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
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起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
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在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
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作业高度和转臂范围内，无架空线路
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人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.指示牌；
B.指示灯
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在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
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现场夜间有充足照明：
36V、24V、12V防水型灯；
36V、24V、12V防爆型灯
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作业人员已佩戴防护器具
生产单位安全科门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单位安全科门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见
签字：
年月日时分
临时用电安全作业证
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工证号
确认
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
用电设备、线路容量、负荷符合要求
编制人：
生产单位意见
年月日时分
作业、配送电单位意见
审批部门意见
完工验收
动土安全作业证
作业单位
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：
作业人员作业前已进行了安全教育
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
地下电力电缆已确认保护措施已落实
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
已按作业方案图规划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；
作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
已进行放坡处理和固壁支撑
A.梯子；
B.修坡道
道路施工作业已报：
交通、消防、安全监督部门、应急中心
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
A.36V、24V、12V防水型灯；
B.36V、24V、12V防爆型灯
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
申请单位意见
作业单位意见
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
断路安全作业证
断路原因
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
年月日时
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
年月日时年月日时
盲板抽堵安全作业证
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
材质
规格
编号
堵
抽
生产单位作业指挥
作业单位负责人
盲板位置图及编号：
年月日
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；
作业时使用防爆灯具和防爆工具
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
生产车间（分厂）意见
审批单位意见
年月日
盲板抽堵作业单位确认情况
生产车间（分厂）确认情况
设备检维修作业票
岗位
检修内容
主要危
险因素
物体打击□机械伤害□车辆伤害□起重伤害□灼烫□触电□
高空坠落□中毒或窒息□火灾□爆炸□淹溺□其他伤害□
年月日时分至日时分
主要安全措施
确认人签字
参加检修人员劳保佩戴齐全，熟悉作业环境和作业的危险性质以及防护措施，已经进行了安全交底，已经落实好互保联保人员；
不得一人单独作业。
维修工段长：
停止本作业区一切运转设备，启动开关处挂停止作业牌；
切断本区域动力电源，挂“禁止合闸”牌。
生产工段长：
电工：
高于2米以上或下方有深坑或水池、油池的作业，需搭建平台加护栏或设置防护板、防护网，作业人员系好安全绳并固定牢固。
监护人：
起重机吊装或拆卸设备部件，必须专人指挥；
吊具、吊链、钢丝绳经详细检查。
指挥人：
高温设备或运输高温介质的管道须得到充分冷却或者有效隔离后方可靠近作业。
生产岗位：
进入危险及易燃易爆区域作业，携带检测报警仪等应急设施，严禁一人单独进入。
盛装过易燃易爆介质的容器、设备，检修作业前必须进行吹扫、置换，并保证同主管道可靠切断，经检测合格无残留。
维修人员：
电焊、气割、喷灯烘烤作业，清除现场易燃易爆物品；
气瓶间距大于5米，远离火源10米，压力表完好，气路不漏，高处采取防火花飞溅措施。
所有电焊机、手持电动工具有效接地或接零；
保护装置灵敏有效，所有线路无破损。
其他补充措施：
危害识别：
（本项空间不足，可附《工作危害分析记录表》）
确认人：
备注：
相关特种作业必须办理作业票证，并照其安全防护措施严格执行。
现场准备：
1灭火器□防火沙□铁锨□石棉布□消防设施□生产单位：
2验电笔□绝缘手套、靴、垫□电仪：
3空气呼吸器□煤气检测仪□氧气袋□通讯设施□维修单位：
申请单位确认
作业单位确认
安全员现场确认
主要负责人审批（大修）
上述安全设施齐备，作业人员经安全教育，申请作业。
生产工段长：
准备工作到位、人员协调合理，具备作业条件。
维修工段长：
危险识别充分，防护措施到位，具备安全作业条件。
安全员：
主要负责人：
完工验收
设备检修完毕，所有工器具全部清点回收；
现场清理干净，安全设施、连锁装置全部恢复，作业人员全部撤至安全位置，启动试车。
申请单位：
作业单位：
设备科：
设备检修安全作业许可证
许可证编号
作业人员
检修时间
年月日时分至年月日时分
主要危险因素
物体打击□机械伤害□车辆伤害□起重伤害□灼烫□触电□
高空坠落□中毒或窒息□火灾□爆炸□淹溺□其他伤害□
设备名称
检修原因
是否
检修前，作业负责人应详细检查并确认工艺处理合格、盲板加堵准确等情况，每次作业前，必须按要求对现场进行检查，确认条件许可后方可作业。
是□否□
大中修、项目在制定施工方案同时，必须认真制定安全技术措施，车间、设备、技术等部门同意后，安全管理部门审批。
特别重大的检修项目或危险性较大的抢修项目，其检修方案和安全技术措施经安全管理部门审查后，需经公司主管领导批准。
生产单位要为检修单位创造安全检修条件，没有办完交接手续的检修单位，不得任意拆卸设备、管道。
检修中准备需要防护器具、消防器材。
检修区域内，对各种机动车辆进行严格管理。
检修单位要检查用火证等各类作业票证的审批内容与落实情况。
凡有两人以上参加的检修项目，必须指定一人负责安全。
在易燃、易爆、有毒受限空间内检修时，应设两人以上监护，采取可靠安全措施，办理相应作业证。
凡易燃、易爆、易中毒介质设备、管道等的检修，必须切断物料来源，并进行可靠隔绝、清洗、置换，直至分析合格。
检修的设备、管道与生产运行的设备、管道必须隔绝。
在生产车间临时检修时，遇有易燃、易爆物料的设备，要使用防爆器械，或采取其他防爆措施，严防产生火花。
检修人员认真遵守本工种安全技术操作规程的各项规定。
外来施工单位进入作业现场前，作业现场所在单位对其进行进入现场安全培训教育和安全交底
其他补充安全措施：
确认人：
作业所在单位意见
安全管理部门意见
设备主管部门意见
审批人：
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日时分
签名：
升级会员 