中国脑出血诊治指南word版本Word下载.docx

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一、病史与体征

1．病史采集：

重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：

是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。

2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：

首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。

常用的量表有：

（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；

（2）美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表；

（3）脑出血评分量表[14,15]。

二、影像学检查

影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的金标准。

因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。

1．脑出血灶检查：

（1）CT平扫：

CT平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法[16]。

CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；

在血肿被吸收后显示为低密度影。

通过CT影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小[血肿量＝0.5×

最大面积长轴（cm）×

最大面积短轴（cm）×

层面数，扫描层厚1cm]，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。

（2）增强CT和灌注CT：

需要时，可做此2项检查。

增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据[17]。

灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。

（3）标准MRI：

标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且MRI费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如CT适应性好[18,19,20]。

（4）多模式MRI：

多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。

磁敏感加权成像（SWI）对少或微量脑出血十分敏感[18]。

2．脑血管检查：

脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。

常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。

（1）DSA：

能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的'

金标准'

。

（2）CTA和MRA:

两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在[21,22]。

CTA上出现的'

斑点征'

（thespotsign）是早期血肿扩大的预测因子[17,23,24]。

如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。

三、实验室检查

对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。

此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。

常规检查通常包括：

（1）血糖、肝肾功能和电解质；

（2）心电图和心肌缺血标志物；

（3）全血计数，包括血小板计数；

（4）凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；

（5）氧饱和度。

如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；

否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。

四、疾病诊断

脑出血诊断可根据：

（1）急性起病；

（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；

（3）头颅CT或MRI显示出血灶；

（4）排除非血管性脑部病因。

五、卒中单元

脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时的病情评估和诊断至关重要。

一项纳入13个随机对照试验（RCT）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共3570例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖；

亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著[25]。

六、分型

目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型[26]及按病因分型[8,27,28]。

部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。

1．部位分型：

（1）基底节区出血：

①壳核出血；

②尾状核头出血。

（2）丘脑出血。

（3）脑叶出血：

①额叶出血；

②顶叶出血；

③颞叶出血；

④枕叶出血。

（4）脑干出血：

①脑桥出血；

②中脑出血；

③延髓出血。

（5）垂体出血。

（6）小脑出血。

（7）脑室出血。

2．病因分型：

（1）原发性脑出血：

主要是指高血压性脑出血（占80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。

（2）继发性脑出血：

是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。

七、诊断流程

脑出血诊断流程应包括如下步骤：

第一步，是否为脑卒中？

第二步，是否为脑出血？

行脑CT或MRI以明确诊断。

第三步，脑出血的严重程度？

根据GCS或NIHSS量表评估。

第四步，脑出血的分型：

应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。

（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。

在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级推荐，A级证据）。

CTA和增强CT的'

点样征'

（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。

脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

一、内科治疗

（一）一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[13]。

（二）血压管理

脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关[29]。

一项系统评价[30]和最近一项中国的大样本多中心研究[31]表明，脑出血发病后12h内收缩压超过140～150mmHg（1mmHg＝0.133kPa）可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。

研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之间的确切关系尚未得到明确证实[32,33,34]。

脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。

急性脑出血抗高血压研究（ATACH）[35]和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）[36]为脑出血患者早期降压提供了重要依据。

研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。

一项对超急性期脑出血患者进行的3h内降压治疗研究表明，经规范化抗高血压治疗后的高收缩压值与不良的临床结局独立相关[37]。

另一项研究针对中等出血体积的自发性脑出血患者24h内进行积极降压治疗，发现血肿周围脑血流量并未减少，脑缺血事件也未增加[38]。

INTERACTⅡ[39]为一项前瞻随机开放性（非安慰剂对照）研究，共纳入自发性脑出血6h内的患者2839例，均伴有收缩压升高。

上述患者随机分为2组，分别接受积极降压治疗（1h内使收缩压降至<

140mmhg并维持7="

"

>

[7]推荐的降压治疗（收缩压降至<

180>

其结果表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率；

而再次进行有序分析表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改善功能预后；

欧洲五维度健康量表[40]评定结果表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。

INTERACTⅡ的后续研究提示，收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。

早期通过平稳与持续地控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压治疗措施的临床获益。

说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性[41]。

早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使用，应严格选择合适的患者。

（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）当急性脑出血患者收缩压>

220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；

当患者收缩压>

180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。

早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5～15分钟进行1次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（三）血糖管理

1．高血糖：

无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高[42]。

目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。

2．低血糖：

低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。

需密切监测，尽早发现，及时纠正。

不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。

血糖值可控制在7.7～10.0mmol/L的范围内。

应加强血糖监测并相应处理：

（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；

（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。

目标是达到正常血糖水平。

（四）体温管理

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。

入院72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；

然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。

有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大[43]。

但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。

需注意的是，发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。

（五）药物治疗

1．止血治疗：

重组Ⅶa因子（recombinantfactorⅦa，rFⅦa）的Ⅱ期临床试验[44]显示，脑出血发病后4h内应用rFⅦa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。

随后进行的rFⅦa的Ⅲ期临床试验FAST[45]结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；

但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。

目前应用rFⅦa对脑出血患者的益处（无论是否接受口服抗凝剂治疗）尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。

其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。

但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。

由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2．其他药物：

（1）神经保护剂：

研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后[46]。

铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。

此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用[47]，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。

（2）中药制剂：

中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。

有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析[48]，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。

神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（六）病因治疗

1．口服抗凝药（OACs）相关脑出血：

脑出血是服用华法林最严重的并发症，有12%～14%的脑出血是由OACs所致。

随着患有心房纤颤、植入人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老年人越来越多，华法林相关的脑出血的比例也相应增多[49]。

与自发性脑出血相比，华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大（当INR>

3时）[50]，血肿扩大的时间窗更长，预后更差[51,52,53]。

治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K1对抗华法林的抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。

新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。

目前浓缩型凝血酶原复合物（PCC）和凝血因子rFⅦa可以作为潜在的治疗药物，但其可行性、安全性和有效性尚需进一步证实。

PCC所含的凝血因子的浓度高，可以迅速使INR值正常化，无感染的风险，相对便宜，可能是一个有用的选择。

rFⅦa亦可以迅速纠正升高了的INR值，但它不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，美国血液病学会的系统评价不推荐常规使用rFⅦa以对抗华法林的作用。

2．肝素相关脑出血：

关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。

可以用硫酸鱼精蛋白使APTT恢复正常。

由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。

推荐剂量是1mg/100U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。

如用肝素后30～60min，需0.50～0.75mg和1mg肝素，2h后只需0.250～0.375mg。

3．溶栓治疗相关的脑出血：

目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用静脉rt-PA溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率为3%～9%；

采用动静脉同时溶栓时为6%；

而采用动脉尿激酶溶栓时为10.9%。

溶栓治疗后出现大量脑出血，一般预后差，因为血肿有持续增大倾向，且呈多位点出血。

目前推荐的治疗方法包括输入血小板（6～8个单位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态[54,55]。

4．抗血小板药物相关脑出血：

抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加阿司匹林相关脑出血的风险。

有研究发现，服用阿司匹林人群中，每10000人中脑出血增加12例[56]。

老年人、尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一步增加。

联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出血的风险。

但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。

目前尚无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。

血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。

（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（Ⅰ级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（Ⅱ级推荐，B级证据）各有优势，可根据条件选用。

对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。

（3）不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（Ⅳ级推荐，D级证据）。

（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。

（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（七）其他

目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，但研究设计多存在局限性。

一项关于头皮针刺治疗急性高血压性脑出血的荟萃分析表明，其疗效及安全性仍有待进一步证实；

根据当前的主要结局指标，没有证据证实头皮针刺可用于急性脑出血的治疗。

但针刺似是能够改善上述患者的神经功能缺损症状[57]。

仍然缺乏高质量、大样本RCT。

针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（八）并发症治疗

1．颅内压增高的处理：

有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后[58]。

有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测[9]。

（1）抬高床头法：

排除低血容量的情况，可通过将床头适度抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压[9]。

（2）镇痛和镇静：

除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。

对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。

镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时需监测患者临床状态。

常用的镇静药物有：

二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：

吗啡、阿芬太尼等[9]。

（3）脱水降低颅内压：

甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。

2011年Helbok等[59]的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。

呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用[60]。

国外有一些高渗盐水降颅压的临床研究，但有效性及安全性尚未明确，在我国仍缺乏临床应用经验[61,62,63,64,65,66]。

（4）脑室引流：

如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。

颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）。

需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（Ⅰ级推荐，C级证据）。

同时，注意监测心、肾及电解质情况。

必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。

2．痫性发作：

脑出血，尤其脑叶出血，更易引起痫性发作，出血后2周内发生率在2.7%～17.0%[67]。

迟发型痫性发作（脑卒中后2～3个月）是卒中后癫痫的预测因子，大多数的痫性发作在卒中后2年发生[18]。

脑出血后痫性发作与较高的NIHSS评分，较大的脑出血体积[68]、既往癫痫病史、中线移位相关。

一项研究[69]发现28%～31%患者于脑出血后出现脑电图痫样放电。

基于人群的前瞻性研究[70,71]显示未发现临床痫性发作与神经系统功能恶化和死亡有关。

一项脑出血患者癫痫相关研究表明，既往无癫痫病史的脑出血患者接受抗癫痫治疗无明显获益[72]，但尚无RCT证实。

（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据）。

如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。

3．深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治：

脑出血患者发生DVT和肺栓塞的风险很高，在女性和非洲裔美国人中该风险似乎更高。

2个全球性的临床试验发现，脑出血后3个月DVT和肺栓塞的发生率分别为1.1%～3.7%和1.1%～1.8%[73,74]。

可采取以下手段进行预防：

（1）外部压迫装置：

一项随机试验表明，弹力袜与间歇性空气压缩装置联合应用在降低脑出血后无症状DVT发生率方面的效果优于单用弹力袜（4.7%对15.9%）[75]。

单用梯度压缩弹力袜对预防DVT无效。

（2）药物：

如何在预防DVT的基础上不增加再出血的危险性，是使用抗凝剂（肝素与低分子肝素）需要解决的问题。

在脑出血发病后第2天开始抗凝治疗的非对照研究表明，血栓栓塞性疾病减少，而再出血未增加。

2项小样本随机试验[76,77]在脑出血发病后第4天或第10天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，与对照组相比，未能发现DVT发生率存在差异，也未发现出血风险增高。

对于每一位患者来说还是需要权衡肺栓塞致死（致死率50%）与再出血的风险（脑出血再出血的发生与出血部位和年龄相关，如由淀粉样血管病造成的脑叶出血具有较高的再出血发生率）。

尚不清楚在空气压缩装置基础上进行抗凝治疗的效果。

（3）其他：

下腔静脉滤网置入在最初的几周可降