神经病学（第7版）贾建平-李岩-周围神经病变ppt课件PPT格式课件下载.ppt

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,TIA临床表现,颈内动脉系统：

病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血:

短暂的单眼失明优势半球缺血:

可有失语,椎基底动脉系统：

以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣特征性的症状：

跌倒发作短暂性全面遗忘症,治疗,病因治疗药物治疗：

抗血小板聚集药：

阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：

肝素钙通道阻滞剂：

血管扩张剂外科治疗,脑梗死,Cerebralinfarction,CI,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。

在脑血管疾病中最常见，占6090%。

临床最常见的类型：

脑血栓形成脑栓塞,临床表现,好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人起病：

较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：

部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变,实验室和其他检查,脑脊液CT和MRI脑CT扫描（首选）：

在2448小时后可见低密度梗死灶；

MRI（敏感）：

可在数小时内检出脑梗死病灶。

实验室和其他检查,诊断要点,年龄、病史发病情况：

在安静休息的情况下起病症状、体征CT、MRI等,急性缺血性脑卒中诊断流程,1.首先判断是否为脑卒中2.判断是否为缺血性脑卒中3.根据神经功能缺损量表评估脑卒中严重程度（NIHSS）4.判断是否可以行溶栓治疗5.明确病因分型，指导治疗和二级预防,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓适应症：

年龄小于70岁无意识障碍CT排除出血且无低密度病灶血压低于180/100mmHg近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史非出血体质溶栓时间窗：

4.5-6小时内常用制剂：

尿激酶、东菱克栓酶、链激酶、rt-PA等用法：

50-150万单位冲击治疗，监测凝血相,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集小剂量阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得、潘生丁等2.抗凝防止凝血酶原变为凝血酶肝素：

50-100mg静点，3天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间华法林、速避凝、法安明、立迈青等新型抗凝药：

达比加群酯、利伐沙班、阿伐沙班3.降纤使纤维蛋白原降解而清除蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.溶栓促进纤溶系统活性,治疗要点,二、增加局部脑血流，改善微循环1.调整血压、扩容：

使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。

扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。

2.扩张血管：

急性期不宜使用血管扩张剂原因:

1）引起颅内盗血2）加重脑水肿使颅内压增高3）易导致出血性梗塞4）使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用,治疗要点,二、增加局部脑血流，改善微循环3.血液稀释：

可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度：

1）血液稀释2）抗血小板聚集3）降低红细胞聚集性：

低右、潘生丁等4）增加红细胞的变形能力：

ATP、Co-A5）降低血浆黏度,脑出血,Intracerebralhemorrhage，ICH,概述,是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：

脑水肿颅内压增高脑疝形成,病因,高血压和动脉粥样硬化：

最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：

脑动脉炎、血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,临床表现,高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,壳核出血（内囊外侧型出血）：

最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：

出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。

小脑出血枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。

辅助检查,常规检查：

血尿常规、血糖、肾功等头部CT：

发病后立即出现高密度影（敏感，首选）,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：

慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：

寻找出血原因,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT,治疗,急性期治疗原则:

防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：

促进神经机能恢复,治疗,1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。

止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。

2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:

20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：

收缩压220mmHg或舒张压120mmHg可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.手术适应症：

年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；

小脑出血血肿超过10ml；

壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；

脑叶出血超过40ml；

阻塞性脑积水,蛛网膜下腔出血,Subarachnoidhemorrhage，SAH,概述,概念：

是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。

以先天性动脉瘤多见。

动脉瘤破裂所致者好发于3060岁,临床特点,突然发病,剧烈头痛最具特征体征:

脑膜刺激征最具特征性检查:

腰穿血性脑脊液,临床表现,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,辅助检查,腰穿（确诊）：

脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性CT（首选）：

脑沟、脑池内高密度灶血管造影：

明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术,诊断,诊断：

主要根据下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液,治疗,治疗原则：

制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：

抑制纤维蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：

防止血管痉挛。

尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症6.手术,静脉窦血栓形成,Cerebralvenousthrombosis,CVT,静脉窦血栓形成，约占所有卒中的0.5%-1%，多见于孕妇，口服避孕药的女性及45岁的年轻人群。

病因：

血液高凝状态口服避孕药遗传或获得性血液高凝感染血液系统疾病发病机制：

静脉窦血栓形成,脑脊液循环障碍,颅内高压,出血,缺血,静脉窦血栓形成,临床表现,头痛（90%）癫痫发作（40%）视物模糊局灶性神经缺损,辅助检查,影像学：

CT：

绳索征、静脉窦高密度征、三角征MRI：

对称性梗死灶/出血灶CTA/MRV：

充盈缺损DSA：

空窦现象实验室检查：

D-二聚体升高，凝血功能异常腰椎穿刺：

压力增高300cmH2O,治疗原则,抗凝治疗：

低分子肝素、华法林对症治疗：

降颅压，缓解头痛终止癫痫持续状态,1.该患者脑血管危险因素有哪些？

2.该患者定位诊断及依据是什么？

3.该患者定性诊断及依据是什么？

谢谢！

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