病历书写范文Word格式文档下载.docx

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各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

初步诊断：

急性会厌炎。

处理：

1.留观，密切观察呼吸及生命体征

2.向上级医师汇报

3.静脉点滴抗生素及激素

4.床旁备气管切开包

5.病情平稳后行血常规检查

签名：

xxx

朱某籍贯：

男职业：

自由

年龄：

22住址：

2016年9月11日

发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

体检：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

初步诊断：

浅龋

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

赵某籍贯：

35住址：

2016年9月15日

右下后牙进食甜食发酸一周。

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

中龋

2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

王某籍贯：

23住址：

2016年9月17日

右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

慢性牙髓炎

2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。

隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

45住址：

右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。

今因剧痛而来就诊。

自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。

冷诊疼痛明显，叩诊（±

），龈缘少量软垢，色红。

远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

急性牙髓炎

2、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

签名:

李某籍贯：

55住址：

2016年9月18日

右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。

此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。

近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。

故患者来诊求治。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。

根尖部可见一窦道。

远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。

初步诊断丝体检影像指向远中根。

余未见异常。

慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。

2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

宋某籍贯：

性别：

公务员

29住址：

右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。

近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。

全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°

，龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。

急性化脓性根尖周炎

2、直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。

髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

2016年9月19日

牙龈经常出血2年。

患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4，PD≈1~3mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

慢性龈缘炎

2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。

刘某籍贯：

33住址：

患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

BI普遍2~4，PD≈3~4mm。

曲断示：

牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。

慢性牙周炎

钱某籍贯：

41住址：

右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。

患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。

三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。

既往史：

2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。

后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。

后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。

否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。

近中深大龋坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+）。

近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松Ⅰ°

。

探针可探入根分叉，但不能穿通。

Ｘ线显示：

牙槽骨均吸收至根上1/3；

近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。

根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。

牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°

根分叉病变

2、

开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。

28住址：

2016年9月21日

右下后牙肿痛一周，开口困难两天。

患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。

自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。

两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。

估计来诊求治。

右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。

开口度约一指半，开口型“”，双侧颞下颌关节动度一致。

右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无触压痛。

近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。

内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。

叩（-），松（-）。

牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。

近中阻生伴冠周炎

2、

清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。

老师

上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。

患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。

颌面左右基本对称，面下１／３变短。

颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。

上下牙槽嵴高宽一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等。

唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。

黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。

上下牙列缺失

1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。

2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整合堤，确定合平面。

试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线。