实用临床护理三基个案护理-全篇Word下载.doc

实用临床护理三基个案护理-全篇Word下载.doc

《实用临床护理三基个案护理-全篇Word下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实用临床护理三基个案护理-全篇Word下载.doc（211页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

第五节内分泌科 46

一、甲状腺功能减退症患者的护理 46

二、甲状腺功能亢进症患者的护理 47

三、高尿酸血症与痛风患者的护理 49

四、骨质疏松症患者的护理 51

五、库欣综合征患者的护理 53

六、糖尿病患者的护理 54

1、糖尿病患者药物治疗与护理 54

2、住院患者低血糖的护理 56

3、糖尿病酮症酸中毒患者的护理 57

4、特殊情况的高血糖住院患者的护理 58

5、妊娠糖尿病患者的护理 59

第六节免疫科 60

一、系统性红斑狼疮患者的护理 60

二、类风湿关节炎患者的护理 61

三、肌炎/皮肌炎患者的护理 62

第七节血液科 63

一、贫血患者的观察与护理 63

二、出血性疾病患者的护理 65

三、急性粒细胞性白血病患者的护理 66

四、急性白血病合并弥漫性血管内凝血（DIC）患者的护理 68

第八节神经内科 69

一、脑出血患者的护理 70

二、脑梗死患者的护理 71

三、癫痫患者的护理 72

四、病毒性脑膜炎患者的护理 73

五、重症肌无力患者的护理 74

六、帕金森患者的护理 75

第三章外科疾病护理 76

第一节普通外科 76

一、甲状腺疾病患者的护理 76

二、乳房疾病患者的护理 78

三、腹外症患者的护理 79

四、化服性腹膜炎患者的护理 80

五、腰部损伤患者的护理 82

六、胃癌患者的护理 83

七、急性阑尾炎患者的护理 84

八、肠梗阻患者的护理 85

九、大肠癌患者的护理 87

十、直肠肛管疾病患者的护理 88

十一、原发性肝癌患者的护理 89

十二、胆石症和胆道感染患者的护理 90

十三、周围血管疾病患者的护理 92

十四、胰腺肿瘤和壶腹部癌患者的护理 93

第二节神经外科 94

一、颅内压增高患者的护理 95

二、急性脑疝患者的护理 95

三、脑积水患者的护理 96

四、颅脑损伤患者的护理 97

五、垂体瘤患者的护理 98

六、颅内动脉瘤患者的护理 100

第三节心胸外科 100

一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理 100

二、肺癌手术患者的护理 102

三、食管癌手术患者的护理 103

四、先天性心脏病手术患儿的护理 104

五、心脏疾病瓣膜置换术患者的护理 105

六、冠状动脉搭桥手术患者的护理 107

七、纵隔肿瘤（胸腺瘤）手术患者的护理 108

第四节泌尿外科 109

一、肾损伤患者的护理 109

二、泌尿系结石患者的护理 110

二、肾肿瘤患者的护理 111

四、良性前列腺增生患者的护理 112

五、肾上腺疾病患者的护理 114

六、膀胱癌患者的护理 115

第五节骨科 116

一、四肢骨折行石膏固定、牵引患者的护理 116

二、骨关节手术患者的护理 117

三、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理 119

四、颈椎病手术患者的护理 121

五、下腰椎疾病手术患者的护理 123

六、脊柱侧凸疾病患者的护理 124

七、骨盆骨折患者的护理 126

八、关节脱位行牵引石膏托固定患者的护理 128

九、骨关节感染疾病患者的护理 129

十、骨肿瘤疾病患者的护理 131

十一、截肢手术患者的护理 133

十二、手外伤患者的护理 134

第四章妇产科疾病护理 136

第一节产科 136

一、前置胎盘孕妇的护理 136

二、平产分娩后产妇的护理 137

三、胎膜早破患者的护理 139

四、先兆早产患者的护理 140

五、重度子痫前期患者的护理 141

六、妊娠期糖尿病患者的护理 143

七、妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理 144

八、产后出血患者的护理 145

第二节妇科 147

一、子宫脱垂患者的护理 147

二、功能失调性子宫出血患者的护理 148

三、宫颈癌患者的护理 149

四、卵巢肿瘤患者的护理 151

五、滋养细胞疾病患者的护理 152

六、异位妊娠患者的护理 153

第五章儿科疾病护理 155

一、新生儿窒息复苏的护理 155

二、新生儿呼吸窘迫综合征的护理 156

三、新生儿败血症的护理 157

四、新生儿高胆红素血症的护理 158

五、营养性维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理 159

六、小儿腹泻的护理 160

七、支气管肺炎合并心衰患儿的护理 162

八、支气管哮喘患儿的护理 163

九、先天性心脏病患儿的护理 164

十、缺铁性贫血患儿的护理 166

十一、肾病综合征患儿的护理 167

十二、糖尿病患儿的护理 168

十三、化脓性脑膜炎患儿的护理 169

十四、过敏性紫癜患儿的护理 170

十五、手足口病患儿的护理 171

十六、高热惊厥患儿的护理 172

十七、肠套叠患儿的护理 173

十八、先天性巨结肠患儿的护理 174

十九、先天性胆管扩张症患儿的护理 176

二十、先天性心脏病患儿的护理 177

二十一、发育性髋关节发育不良患儿的护理 179

第六章重症监护 180

一、心跳呼吸骤停患者的护理 180

二、创伤后感染性休克患者的护理 183

三、急性重症胰腺炎患者的护理 186

第七章肿瘤科疾病护理 188

一、肿瘤患者常见症状的护理 188

二、肿瘤患者化学治疗的护理 189

三、化学治疗的静脉通路管理 190

四、肿瘤患者放射治疗的护理 191

五、肿瘤患者生物治疗的护理 191

第八章精神科疾病护理 192

一、偏执型分裂症患者的护理 192

二、紧张型分裂症患者的护理 195

三、情感障碍（躁狂发作）患者的护理 196

四、情感障碍（抑郁发作）患者的护理 197

五、酒依赖患者的护理 199

六、癔症患者的护理 200

第九章传染科疾病护理 202

一、病毒性肝炎患者的护理 202

二、流行性腮腺炎患者的护理 203

三、麻疹患者的护理 204

四、艾滋病患者的护理 205

五、百日咳患者的护理 206

六、症疾患者的护理 207

第一章急诊急救护理

一、心跳呼吸骤停患者的急救护理

【案例分析】

患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随

即出现抽格伴意识丧失，面色青紫、口唇友纣，生命体征均测不出。

【选择题】

1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停?

（AB）

A.意识丧失B.大动脉搏动消失C.瞳孔缩小，各种反射消失

D.呼吸停止E.皮肤发钳

2.判断患者为心撑骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么?

（B）

A.A-B-C-D（开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤）

B.C-A-B-D（胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤〕

C.D-A-B-C（电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压）

D.B-C-D-A（人工呼吸胸-外按压-电除颤-开放气道）

E.A-C-B-D（开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤）

3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂停，观察心电图表现为杂乱无章，没有P、QRS、Tì

皮，判断为何种情况?

应如何处理?

（D）

A.房室传导阻滞，使用阿托品1mg静脉注射

B.无脉性室性心动过速，立即实施非同步电击120~200J（双向波〉

C.室颤，立即实施非同步电击360J（双向波）

D.室颤，立即实施非同步电击120~200J（双向波）

E.心室停搏，立即实施非同步电击120~200J（双向波）

4.目前该名患者已被置人气管插管，关于胸外心脏按压和人工呼吸，下列哪项是正确的?

（BCE）

A.维持胸外心脏按压与人工呼吸比例30:

2

B.胸外心脏按压与人工呼吸不必配合

C.应提供每分钟8~10次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压

D.应提供每分钟10~12次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压

E.人工呼吸时，胸外心脏按压不吉普暂停

5.评估CPR实施效果，正确的做法是?

（AD）

A.5个循环周期CPR后检查B.有其他医护人员到场，带来监护设备

C.心脏按压2分钟后D.检查时间不超过10秒E.电除颤后

【简述题】

6.作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么?

答:

①保持患者气道畅通。

②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有应先去除。

③应以平常的呼吸状态吸气后吹气，吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，等胸部落下，再吹第二口气。

④理想的成人潮气量为500~600ml（6~7ml/kg）。

7.对患者实施电除颤后，护理上应注意什么?

①密切监测患者生命体征、心肺功能和意识状态的变化，在电击后1小时内至少每15分钟监测一次，病情稳定后改为每小时监测一次。

②密切监测心电图的变化。

③随时将除颤仪充电备用，并补充好其他抢救物品。

④用肥皂和水将患者胸部的导电胶除去，并检查皮肤有无灼伤，如有遵医嘱给予治疗。

8.简述心肺复苏有效的指征。

①触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60mmHgo②呼吸改善或自主呼吸恢复。

③面包、口唇、甲床色泽转为红润。

④扩大的脑孔出现缩小，对光反射恢复，肌张力恢复。

【思考题】

9.抢救小组在给予患者实施CPR2分钟后，此时静脉通路已建立，首选的药物及剂量应是什么?

注射时有哪些注意事项?

答，

（1）首选的药物是肾上腺素，1mg静脉注射，可每3~5分钟重复一次。

（2）注射时应首选上肢的大血管（肘正中静脉），肾上腺素1mg快速静脉注射后，应用生理盐水20ml迅速静脉注射，并抬高手肘30°

，维持1O-20秒，有利于药液迅速到达心脏，发挥药效。

10如果此时无法给患者建立静脉通路，而气管插管已建立，你将如何从气管内给药?

可以从气管内使用的药物有哪些?

答，

（1）自气管内的给药的剂量为静脉给药剂量的2~2.5倍，而且药物要稀释成5~10ml，将细的吸痰管放入气管导管的底部，再从此管注人药物，然后用简易呼吸器用力挤压2次，以利于药物弥散到两侧支气管。

（2）可以从气管内使用的药物有肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、血管加压素。

二、创伤性休克患者的急救护理

患者，男性，42岁，自6米高处坠落，全身多处受伤。

入院时患者烦燥不安，面色苍白，四肢湿冷。

查体，BP：

81/48mmHg,P：

125次/分，R：

36次/分，呼吸浅速。

X线示:

右侧血气胸、2-6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。

实验室检查，WBC：

9.5X109/L,Hb：

75g/L。

1.根据上述资料，该患者发生创伤性休克的病因最有可能是什么？

（A）

A.失血性休克B.心源性休克C.阻塞性休克D.神经源休克E分布性休克

2.骨盆骨折时，即提示患者出血量约为多少时需积极抢救。

A.出血量约500mlB.出血量约500-1000mlC.出血量约1000-1500ml

D.出血量约1500~3000mlE出血量约3000~4000ml

3.此位以创伤失血为主的患者在院内急救中，应首先，（DE）

A.X线检查B.降低颅内压C.保持呼吸道通畅D.建立静脉通路E.验血型，备血

4.给患者建立静脉通路时，可选择的血管是，（ABC）。

A.颈外静脉B.肘正中静脉C.上腔静脉D.下腔静脉E.足背静脉

5.在创伤性休克患者救治中，大量液体复苏和提到血压可导致，（ACE）

A.持续出血B.低氧血症C.体温下降D.高血压E.血液稀释

6.接诊此患者时如何进行伤情评估?

首先进行ABS评估，检查气道（A）、有无出血（B）和休克（S），然厉脱去患者衣服，进行全商检查，主要判现有无致命性损伤。

为了不遗漏伤惰，按照“CRASHPLAN”指导检查，C=心脏、R=呼吸、A=腹部、S=脊柱、H=头部、P=骨盆、L=四肢、A=动脉、N=神经。

7.作为抢救护士，应采取哪些急救护理措施?

①予患者平卧位，保暖。

②氧气吸人。

③迅速建立2-3条静脉通路。

④遵医嘱进行液体复苏。

⑤使用血管活性药物，并观察疗效。

⑥伤口包扎及夹板固定，观察末梢血液循环情况。

⑦协助医生行胸腔闭式引流术。

③监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。

8.患者经过上述急救处理并快速补液2000ml后，血压仍偏低，80/44mmHg，该患者目前休克的原因可能是什么?

如何做好病情观察？

答：

（1）该患者休克的可能原因:

①胸部有活动性出血的可能。

②腹部可能有脏器的损伤出血。

（2）病情观察：

①观察患者生命体征，呼吸、血氧饱和度、脉掷、血压等，保持呼吸道通畅。

②监测每小时尿量及液体出人量。

③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，每小时记录引流液的颜色、量和性状。

④观察胃内引流物的颜色、量、性状。

⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和

CT检查

三、急性胸痛患者的惫救护理

患者，男性，66岁.“因持续性胸骨后疼痛3小时”急诊就诊。

主诉胸部主压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐；

舌下合硝酸甘油2次，无明显缓解，既往有冠心病、心绞痛史3年；

高脂血症10年，否认糖尿病史。

查体:

T37℃，P94次/分，R24次/分，BP130/70mmHg，神志清，痛苦貌，四肢温暖。

听诊:

心律齐，肺部无异常。

1.作为分诊护士，应通过哪几个方面来对胸痛进行评估:

（ABCDE）

A.疼痛部位与放射部位B.疼痛性质C.疼痛时限D.诱发因素和缓解因素E伴随症状

2.下面哪项不是危及生命的胸痛:

（BE）

A.不稳定心绞痛B.支气管肺炎C.急性心梗死D主动脉夹层E.肋间神经痛

3.在评定急性心肌梗死患者高危程度时，正确的是（C）

A.发作时ST段抬高<

lmm，胸痛<

20分钟，CK-MB及TnT正常

B.发作时ST段抬高<

1mm，胸痛<

20分钟，CK-MB及TnT轻度升高

c.发作时ST段抬高>

lmm，胸痛>

20分钟，CK-MB及TnT明显升高

D.发作时ST段抬高>

1mm，胸痛>

40分钟，CK-MB及TnT明显升高

E.发作时ST段抬高>

2mm，胸痛>

4.在急诊室，快速处理急性心肌梗死患者时的4D流程是:

（ABCD）

A.患者进入急诊大门B.快速做出诊断C快速做出使用溶栓决定

D.快速取到济栓剂E.快速使用止痛剂

5急性心肌梗死的并发症有哪些?

A.心律失常B.心力衰竭C.心源性休克D.室间隔穿孔E.乳头肌断裂

6.疑似该患者为早期急性心肌梗死，如何实施初始评估?

在患者到达急诊的10分钟内应:

①迅速进行心电监护、测量生命体征和氧饱和度；

②建立静脉通路；

③简短而针对性的病史询问和体检；

④采集血标本（CK-MB、TnT、电解质、凝血功能等），⑤完成溶栓治疗清单，检查有无禁忌症，⑤做好PCI治疗或溶检的准备。

7.急性心肌梗死心电图的特征性改变是什么?

该患者心电图显示V1、V2、V3导联ST段抬高，提示心肌梗死在什么部位?

（1）急性心肌梗死的心电图表现：

出现异常深而究的Q波（显示心肌坏死），ST段是弓背向上明显抬高（显示心肌损伤），T波倒置（显示心肌缺血）。

（2）V1、V，、V3导联ST段抬高提示:

前壁梗死。

8.予患者使用硝酸甘油时如何做好用药护理与观察?

用药期间持续监测生命体征和心电图的变化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂，以便快速达到药效。

静脉商注硝酸甘油一般从5-10μg/min开始。

每5-10分钟增加10μg/min，直到心绞痛缓解或出现明显的副作用（如头痛），收缩底<

90mmHg或下降幅度比原始血压超过30%。

严重心动过缓或心动过速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。

9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目标是什么?

心脏科会诊后，准备为该患者行急诊PCI术，抢救护士如何做好安全转运病人?

（1）再灌注目标:

30分钟内给予溶栓治疗，90分钟内行PCl。

（2）转运前:

向患者和家属解释转运的必要，签字知情同意；

医护人员陪同，携带治疗用物、急救设备、监护设备、监护仪、药物等；

通知相应科室和转运电梯，记录转运前生命体征。

转运中:

保持静脉通路通畅，途中避免颠簸，密切观察生命体征，特别是心电图变化，在病情变化时迅速抢救。

转运到达:

将患者搬运至病床，避免患者活动。

严格交接班:

患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等。

四、急性腹痛患者的急救护理

患者，女性，26岁，主诉右下腹痛。

1天前在外院诊断:

急性阑尾炎。

患者在家属搀扶下弯腰进入急诊，意识清楚，精神萎靡，痛苦表情。

分诊至急诊外科就诊。

BP90/60mmHg,P96次/分，R20次/分，T3T℃。

右下腹压痛（十），反跳痛（十），患者主诉月经第3天。

实验室检查:

WBC11X109/L,RBC3.25X109/L.,Hb85g/L,医嘱予头孢曲松钠静脉滴注。

l.作为分诊护士，如何评估腹痛的特性?

A.腹痛的部位B.腹痛的辐射部位C.疼痛的性质

D.疼痛的强度和持续时间E.疼痛加重或减轻的因素

2.在患者急腹症诊断不明前，下列哪项处理是错误的?

（C）

A.严密观察，定时反复检查B.禁用泻药及滋肠C.可以适当地用吗啡止痛。

D.在观察过程中防止休克E.应用抗生素，控制感染

3.输液1小时后患者烦躁不安、心慌气促、四肢无力，测BP70/30mmHg,P133次/分，R34次/分，立即送入抢救室，你判断可能的原因是什么?

（AC）

A药物过敏反应B.输液速度过快C.异位妊娠破裂出血D.晕针E.低血糖

4.异位妊娠时，患者最典型的症状是什么？

（BD）

A.停经B.腹痛C.晕厥D.阴道流血E.休克

5.急性腹痛时，洁'

合并出现的症状有哪些?

A.恶心、呕吐B.发热、寒战C.腹胀、腹泻D.尿频、血尿E.大便性质改变

6.分诊护士在分诊此患者时，还需考虑哪些因素?

此患者为女性，右下腹痛，精神萎靡，BP90/60mmHg,Hb85g/L，应详细询问月经史，不能排除阴道不规则流血，结合症状，首先应该排除宫外孕。

分到妇产科查体，进行血尿HCG检查、B超检查，必要时做阴道后穹隆穿刺。

7.简述急腹症的急救原则。

答.四禁:

禁食物、禁止痛、禁灌肠、禁泻药。

四抗:

抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。

8.该名患者因急性宫外孕而出现休克，作为抢救护士应采取哪些急救措施?

①抗休克:

迅速建立静脉通路扩容，使用多巴胺等血管活性药。

②密切观察病情:

生命体征、腹痛、阴道流血情况。

③做好术前准备:

查血常规、凝血功能、血型、备血、留置导尿。

④明确诊断后，疼痛剧烈时给予镇静止痛，呼吸急促时予以l吸氧。

⑤及时做好护理记录。

五、有机磷农药中毒患者的急救护理

患者，男性，51岁，因“口服甲胺磷250ml后1小时伴神志模糊”拟以“急性有机磷农药中卒”收治急诊。

查体，T36.O℃,P84次/分，R29次/分，BP150/89mmHg，神志模糊，瞳孔，左/右1.0/1.0mm，对光反射消失。

全身湿汗，气短，呼吸有蒜臭味，衣服上有呕吐的胃内容物（量不详），四肢抖动，稍有烦踩，既往无高血压、糖尿病等病史。

立即予洗胃，长托宁抗胆碱药物、氯解磷定胆碱酯酶复能剂应用，并予抑酸、护胃、保肝、补液、促进毒物排泄等治疗，血生化检查示胆碱酯酶1189U/L入院一日后血月胆碱酯酶592.8U/L,三日后血胆碱酯酶:

4094.5U/Lo

l.该患者人急诊后首先需要采取的急救措施是什么?

A.使用特效解毒剂B.利尿C.洗胃D.血液净化

2.该患者的哪些症状属于毒蕈碱（M）样症状?

（ABC）

A.恶心呕吐B.全身湿汗C.膛孔缩小D.血压升高

3.有机磷农药中毒患者常见并发症不包括:

A中问型综合征B.中毒性心肌损害C.上消化道出血D.迟发性周围神经病

4.以下哪一项不是有效预防有机磷农药中毒患者"

反跳"

的护理措施:

A.彻底洗胃B.温水擦洗全身C.洗胃后12小时进流质饮食D.胃肠减压

5.该患者现存的护理问题有哪些?

A.有潜在的生命危险B.自理能力缺陷C.舒适度的改变呕吐D.有皮肤完整性受损的危险

【简答题】

6.该有机磷农药中毒患者使用特效解毒剂的注意事项有哪些?

①给药原则:

早期、足量、反复、联合用。

②胆碱受体阻滞剂：

密切观察“阿托品化”儿童更加敏感，防止向托品中毒。

③胆碱酯酶复能剂:

静脉注射时应缓慢，防止头晕、头痛、恶心、呕吐和心心率加快等症状；

肌内注射应注意更换注射部位，防止药物局部刺激产生红肿、皮下硬结等。

胆碱酯酶复能剂应避免与碱性药物配伍，不可过早停药，直至症状消失或胆碱酯酶的活力在70%以上。

④充分考虑复能剂对不同的有机磷农药品种效果不完全相同。

7.在维持有机磷农药中毒患者呼吸功能方面可以采取哪些护理措施?

①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多时，成立即用吸引器消除呼吸道内的痰液，同时防止舌后坠，必要时使用开口器、口咽通气道。

②吸氧：

氧流量一般为5L/mino③呼吸停止时立即使用呼吸囊辅助呼吸，行气管插管术，使用呼吸机进行机械通气。

8.该名