围术期过敏反应教学课件PPT格式课件下载.pptx

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速发型变态反应（过敏反应）型：

细胞毒型变态反应型：

免疫复合物型变态反应型：

迟发型变态反应（细胞免疫）,型：

速发型变态反应,定义：

为再次接触相应变应原时所发生的急性变态反应,常见的型反应疾病,皮肤过敏性反应：

荨麻疹、血管性水肿呼吸道过敏反应过敏性鼻炎支气管哮喘消化道过敏反应：

过敏性肠胃炎全身性过敏反应药物性：

青霉素最常见（过敏性休克）血清性：

异种血清,荨麻疹（Urticaria）,皮肤划痕症（Dermographism）,过敏性鼻炎,过敏性休克（Anaphylacticshock）,过敏性休克：

特异性过敏原所引起的以急性循环衰竭为主的全身性速发型过敏反应发病率：

21/10万，死亡率：

9.8/10万高危过敏原:

花生、核果、海鲜类食品、药品、生物制品,发生机制,型：

细胞毒型变态反应,是自身组织细胞表面抗原与相应抗体（IgG，IgM）结合后，在补体、巨噬细胞和NK细胞参与下引起细胞溶解和组织损伤为主的病理性免疫应答靶细胞是血细胞和某些组织成分，如肺基底膜和肾小球毛细血管基底膜。

1）溶血性输血反应2）新生儿溶血症3）药物引起血细胞减少4）自身免疫性溶血性贫血,常见型变态反应性疾病,发生机制,型：

免疫复合物型变态反应,定义：

为可溶性抗原与相应抗体（主要IgG，IgM）结合形成中等大小的可溶性免疫复合物，沉积于局部或全身毛细血管基底膜后，通过激活补体系统，吸引白细胞和血小板聚集，引起以充血水肿，中性粒细胞浸润，组织坏死为主要特征的病理性免疫应答,1）实验性局部过敏反应（Arthus反应）2）吉海反应3）链球菌感染后的肾小球肾炎4）类风湿关节炎5）血清病：

多有首次大量注射抗毒素6）系统性红斑狼疮,常见型过敏反应疾病,血清病,系统性红斑狼疮,发生机制,型：

迟发型变态反应,定义：

由效应T细胞与相应致敏原作用引起的以单个核细胞（巨噬细胞、淋巴细胞）浸润和组织细胞变性坏死为主的炎症反应也称为传染性变态反应：

由于是针对胞内寄生菌（结核杆菌、麻风杆菌、布氏杆菌），真菌和病毒等产生的细胞免疫同时伴随的细胞损伤,常见型过敏反应性疾病,1）接触性皮炎2）传染性变态反应3）移植排斥反应,发生机制,类过敏反应,又称非免疫性组胺释放，由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺其发生机制是非免疫性的，无免疫系统参与，勿需事先致敏或有特异性抗体存在，是由化学性或药理性介导，首次用药即可发生与过敏反应类似的表现，具有剂量依赖性,麻醉中的类过敏反应,易诱发类过敏反应的药物有：

筒箭毒碱、琥珀胆碱、阿片类及丙泊酚等类过敏反应时组胺释放的多少与药物的剂量及注射速度有关快速静脉注射比缓慢静脉滴注更易激起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,高敏反应,不属于药物变态反应由于病人个体对局麻药的耐受有很大差别，当应用小剂量或其用量低于常用量时，病人就有可能发生毒性反应,围术期过敏反应（PerioperativeAnaphylaxis）,由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞，突然向全身释放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应大多属于型变态反应，可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。

会引起剧烈的循环、呼吸系统变化，严重者可能对患者的生命造成威胁,围术期过敏反应复杂,手术病人在围手术期要接触许多外来物质，包括药物、血及血制品、造影剂、乳胶等，接触这些物质后可能发生各种不良反应近年来，药物过敏反应的发生率呈逐渐升高的趋势，主要与病人多次反复用药及药物间的交叉反应、新药不断出现、药物种类增多有关,围术期过敏反应发生率,法国：

1/6500次麻醉挪威：

1/6000次麻醉欧洲：

1/2700次麻醉澳大利亚：

1/10000次麻醉估计值：

1/3500-13000性别比：

女性/男性3/1,David,etal.AnesthAnalg.2003;

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1381.,围术期过敏反应诊治的专家共识中华医学会麻醉学分会,围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据国外报告发生率为1/100001/20000，也有报道称发生率可高达1/3500,静脉麻醉药,依托咪酯和苯二氮类：

不引起组胺释放，在300万多次用药中未发生严重过敏反应，认为适用于有特异性和有麻醉药类过敏反应的高危人群异丙酚：

引起过敏反应的主要原因是其结构中的苯环和异丙基团与体内所产生的IgE抗体作用氯胺酮：

极少引起严重过敏反应，即使发生也仅为皮肤反应，可能是类过敏反应,麻醉性镇痛药,吗啡的组胺释放可达100%，静脉注射后常见皮肤潮红和荨麻疹，属于类过敏反应。

芬太尼不引起组胺释放，极少引起过敏反应舒芬太尼和阿芬太尼可发生类过敏反应哌替啶有引起过敏反应的报道,局部麻醉药,局部麻醉药的不良反应包括毒性反应、变态反应和高敏反应等更常见的原因是用药过量中毒、局麻药误入血管内或加入肾上腺素过量所引起的反应酯类局麻药普鲁卡因较易引起过敏反应局麻药溶液中含的保存剂如对羧基苯甲酸甲酯或对羟基苯甲酸丙酯，可形成半抗原,肌肉松弛药,几乎所有的肌肉松弛药都可能诱发肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，引起类过敏或过敏反应发生率：

箭毒约为70%，琥珀胆碱约为40%，维库溴铵约为37%，阿曲库铵约为6.8%肌肉松弛药的过敏或类过敏反应多存在交叉反应,抗过敏药物,如异丙嗪、糖皮质激素、肾上腺素，糖皮质激素类药物是临床常用的免疫抑制剂也常用于抗过敏治疗，但其引起过敏反应，包括皮疹、血管神经性水肿甚至过敏性休克钙剂是用于抗过敏治疗的重要辅助药物，但也有引起过敏性休克的报道,生物制剂,源于人血的各种制剂，如清蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等动物源性的生物制剂，如抑肽酶、鱼精蛋白、凝血酶、明胶血浆代用品等在血型相同、交叉配血试验阴性的输血病例中，约有3%可出现非溶血性变态反应,抗菌药物,无青霉素过敏史者发生率为1%10%有青霉素过敏史者发生率可增加46倍头孢菌素与青霉素存在交叉过敏现象磺胺类药物引起过敏反应的发生率也较高,相关致敏原,（Laxenalreetal,BrJAnesth.2001;

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549-558）,高危人群,对任何一种麻醉用药过敏的患者曾在麻醉或手术中，发生难以解释的危及生命的患者任何怀疑有围术期过敏的患者术前应完成全面的过敏原检测反复手术的患者，长期留置导尿管的患者，对热带水果过敏的患者,围术期过敏反应致敏原,围术期过敏反应临床表现（ABEDF）,一、AandB（AirwayandBreathing）唾液及痰液分泌增多喉痉挛支气管痉挛肺内出现哮鸣音及湿罗音,最多见的表现之一，也是最主要的死因。

C（Circulation）,低血压心动过速心律失常循环衰竭,在10.5%病例，心血管表现为唯一特征,D（Disability）,烦躁不安和头晕恶心、呕吐、腹痛、腹泻可出现大小便失禁意识不清或完全丧失,E（Exposure）,皮肤潮红、瘙痒各种皮疹（尤其是大风团样丘疹）皮下血管神经性水肿全身皮肤粘膜水肿,往往是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克,围术期过敏反应临床表现,临床表现分为4级,级：

仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹级：

除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；

呼吸困难和胃肠道症状级：

出现皮肤症状；

心动过速或心动过缓和心律紊乱；

支气管痉挛以及胃肠功能紊乱级：

心脏停搏,麻醉时过敏反应诊断困难,手术敷料的覆盖，使皮肤的改变不易被发现病人无意识就不能表现出过敏反应的症状椎管内麻醉随阻滞平面的上升，出现血压下降大多数全麻醉药物都具有扩张血管作用，可引起循环抑制某些麻醉药物（如吸入麻醉药或氯胺酮）可能影响过敏反应引起的支气管痉挛的严重程度,围术期过敏反应的诊断,免疫学证据和实验室检查是明确过敏反应药物的确切依据常规进行包括体内和体外的诊断性试验目前已经用于临床的试验包括：

皮内试验、被动转移试验、抑制IgE试验白细胞组胺释放试验放射性过敏原吸附试验（RAST）嗜碱性粒细胞活化试验（CAST）等,组胺,过敏反应时血清组胺浓度显著增高（9nM），其阳性诊断率为75%但其半衰期仅为30-60min，临床上难以常规检测,类胰蛋白酶,在出现临床症状1h内、2h和24h取血测定类胰蛋白酶水平超过24g/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%嗜碱粒细胞所含类胰蛋白酶比肥大细胞低300-700倍，类胰蛋白酶显著升高表明出现过敏反应,特异性IgE抗体,能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体可明确诊断对该药物或物质的过敏反应,目前临床上少有麻醉药物相关的特异性IgE检测服务，且敏感性较差麻醉药物诱发的严重过敏反应并非全部由IgE介导，还需联合其他可靠的血清学试验方法,皮肤试验,在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值,嗜碱性粒细胞活化试验,CAST可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质,围术期过敏反应的预防,强调预防为主是防治过敏反应的重要措施，最好是预先发现和减少潜在的危险麻醉访视时，详细询问病史，包括食物、花粉及各种药物过敏史个人既往史中有无过敏反应性疾病，家族中有无药物过敏史或过敏反应性疾病等。

可疑过敏的病例,对可疑过敏的病例，应尽量避免应用可能诱发过敏反应的药物当必须使用已知致敏药物时，应先行脱敏疗法，在用药前使用预防性药物作好抢救准备，急救设备与药物处于备用状态,有药物过敏史,对有药物过敏史或多种药物皮试呈阳性反应者，应考虑到药物的交叉过敏现象药物的交叉过敏是指对具有类似化学结构的药物产生交叉或不完全交叉过敏掌握病人的药物过敏史是预防交叉过敏的关键,高敏体质的病人,对高敏体质的病人，可先给予一定的抗过敏药物，即预防性用药H1受体拮抗剂：

如抗组胺药物苯海拉明H2受体拮抗剂：

雷尼替丁、西咪替丁类固醇激素：

地塞米松、氢化可的松,围术期过敏反应的治疗,一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命

（一）立即停止给予可疑药物,二、稳定循环,1、快速输注电解质溶液，维持有效循环容量。

2、及时静注小剂量肾上腺素，是过敏性休克的首选抢救药物：

可静注30-50g，5-10min重复注射，必要时持续静脉输注1-10g/min。

3、循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素,（三）缓解支气管痉挛,1、吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气2、吸入0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化异丙托铵喷雾3、给予吸入麻醉药，加深麻醉4、可静注氯胺酮1-2mg/kg和氨茶碱5-6mg/kg,（四）静注肾上腺皮质激素,地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12-24h），过敏反应时并非首选宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松1-2mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg,（五）抗组胺药物的联合应用,异丙嗪+雷尼替丁目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生,围术期过敏反应的处理流程,围术期过敏反应特点,用药种类多，过敏反应几率高复合用药多，致敏原难寻找过敏史比过敏试验更重要病人主诉少/无，诊断靠指标急救条件好，治疗成功率高,总结,围术期严重过敏反应可危及患者生命在围术期严重过敏反应的治疗中，需注意早期应用肾上腺素为预防围术期严重过敏反应的发生，可根据流行病学调查研究中确定的危险因素在术前筛查出高危人群，并在高危人群查找出可疑过敏原,谢谢！