消防检验.docx
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河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单
委托单位
荣盛房地产发展股份有限公司
通讯地址
廊坊市开发区
邮政编码
065000
联系人
宋涛
联系电话
18831661922
建设单位
荣盛房地产发展股份有限公司
通讯地址
廊坊市开发区
工程名称
花语城4-1#、4-2#、4-3#、4-13#、4-15#楼及4-2#、3#、15#楼附属商业
工程地址
廊坊开发区九干渠东侧、凤河南侧、毕昇路西侧、三号路北侧
取抽样日期
送样期限
监理单位名
称及见证人
签名
廊坊市华盛土木工程监理有限公司
建设单位名称及见证人签名
荣盛房地产发展股份有限公司
施工单位取
样人员签名
江苏南通六建建设集团有限公司
施工单位
（盖章）
年月日
样
品
信
息
1
样品名称
取样部位
样品规格
数量
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
2
样品名称
取样部位
样品规格数量
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
3
样品名称
取样部位
样品规格数量
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
4
样品名称
取样部位
样品规格
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
备注：
河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单
委托单位
荣盛房地产发展股份有限公司
通讯地址
廊坊市开发区
邮政编码
065000
联系人
宋涛
联系电话
18831661922
建设单位
荣盛房地产发展股份有限公司
通讯地址
廊坊市开发区
工程名称
花语城7-1#、7-2#、7-3#、7-4#、7-5#楼及7-1#、2#、3#、4#、5#楼附属商业
工程地址
廊坊开发区九干渠东侧、凤河南侧、毕昇路西侧、三号路北侧
取抽样日期
送样期限
监理单位名
称及见证人
签名
廊坊市华盛土木工程监理有限公司
建设单位名称及见证人签名
荣盛房地产发展股份有限公司
施工单位取
样人员签名
江苏南通六建建设集团有限公司
施工单位
（盖章）
年月日
样
品
信
息
1
样品名称
取样部位
样品规格
数量
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
2
样品名称
取样部位
样品规格数量
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
3
样品名称
取样部位
样品规格数量
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
4
样品名称
取样部位
样品规格
燃烧等级
生产单位
生产日期
样品商标
备注
备注：
河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能
见证取（抽）样封条
见
证
取
样
抽
样
封
条
施工单位人员签名:
建设单位人员签名:
监理单位人员签名:
年月日
（监理单位或建设单位盖章）
附件4：
（送检单位--建设或施工单位填写）
送检委托书
：
根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》等法律法规和技术标准要求，现委托贵单位实施建筑材料防火性能见证取（抽）样检验。
我方保证提供资料真实，取样过程合法。
附带资料：
1、河北省建筑装修装饰及外墙保温材料防火性能见证取（抽）样检验告知单（必须）
2、河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单（必须）
3、送检委托书（必须）
4、送样联系人身份证件复印件（必须）
5、汇款证明的复印件（可送检后再付款）
（建设或施工单位盖章）
年月日
其它要求，请在相应选项上打“√”
样品送到检验机构的方式：
1、物流或邮寄样品□；2、派人直接送样□
检验机构信息
单位名称：
河北省产品质量监督检验研究院
地址：
石家庄市鹿泉区上庄大街河北质检中心；邮编：
050051
联系电话：
0311-83895667，83895777,83895661（传真）
检验费付款方式：
1、汇款；2、转帐；3、POS机刷卡（限派人直接送样）
收款单位信息
账户名称：
河北省产品质量监督检验研究院
纳税人识别号：
12130000MB1062350A
地址、电话：
石家庄市鹿泉区上庄大街省质监检测中心5号楼、0311-83895628
开户行：
中国建设银行股份有限公司石家庄红旗大街支行
银行账号：
13050161560800000893
开户行行号：
105121061113
发票及检验报告的回送方式：
1、自取□；2、邮寄□
发票抬头（付款单位名称）
回寄信息
地址：
邮编：
收件人：
联系电话：
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