系统集成部安全质量管理细则完整Word文件下载.docx
《系统集成部安全质量管理细则完整Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统集成部安全质量管理细则完整Word文件下载.docx（18页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
没有按照要求做安全防护措施的必须立即停工；
施工现场周围没有设置明显安全警示标志的立即停工），现场检查人员如发现上述几个问题，需立即要求施工队停工整顿，填写《安全质量隐患整改通知单》（详见附件3）并签字确认，在经过培训教育和整改后方可复工。
第十八条各分包单位在项目实施过程中要定期对所施工项目进行安全质量检查，对发现的问题要及时整改处理，并留有记录备查。
第六章考核、处罚与整改
第十九条对于违反安全质量相关规范要求的分包单位，系统集成部将进行考核，保留给予一定数额经济处罚的权利。
第二十条实施处罚时，由部门下发《安全质量检查处罚通知单》（详见附件4），处罚金额将在分包单位分包劳务费中扣除。
第二十一条现场检查中分包单位首次违反考核要求的，责令停工两天，进行培训教育，整改后并经部门确认合格后，方可复工。
第二十二条现场检查中同一分包单位同一项目第二次违反考核要求的，直接清退出本项目，列入公司黑名单，今后不得参与我部承接的其他施工项目。
第二十三条检查中如发现施工安全质量隐患，被查项目相关人员应根据部门下发的《安全质量隐患整改通知单》，严格按照定整改措施、定整改期限、定整改负责人的“三定原则”进行整改。
整改期限根据隐患性质、危险程度及客观情况而定。
现场能够整改的隐患，必须立即整改，及时清除危险源；
现场不能整改的隐患，由部门规定期限进行整改。
第七章附则
第二十四条本细则自下发之日起执行，最终解释权归安徽中移公司系统集成部。
附件：
1.《安全技术交底》
2.《安全质量现场检查记录表》
3.《安全质量隐患整改通知单》
4.《安全质量检查处罚通知单》
第二人民医院药品安全质量管理细则
一、总则
为了提高药学服务质量，加强临床用药安全的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》以及《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规的规定，特制定本细则。
二、组织管理
（一）药品安全质量管理小组：
在医院质量与安全管理委员会监管下开展日常工作。
由药剂科主任、药房主任、临床药学及各工作小组组长组成。
组长：
副组长：
成员：
药品安全质量管理小组办公室设在药剂科。
（二）工作职责：
1、每月定期检查、考核药学部门药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促药品安全质量考核指标的落实。
2、每月定期检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品、伪劣药品、过期失效和变质药品。
3、协同医务部、护理部、保卫科完成临床科室药品质量和特殊药品管理情况的检查、督导、持续性改进。
4、每月定期到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药学服务质量，确保临床用药安全有效。
5、每季度定期召开质量与安全管理会议，对药学部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析。
6、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。
对从事质量和安全管理的人员进行质量管理基本知识和基本技能的培训教育。
三、药学部门药品安全质量考核指标
（一）调剂部门考核指标：
1、药品完好率100%；
中药饮片95%。
2、调配处方复核率100%。
3、处方合格率≥99%。
4、发药出门差错率＜1/10000。
5、中药饮品误差±
5%。
6、药品周转率＜15天。
7、用药咨询记录完整。
8、温湿度记录完整，调控措施合理、有效。
9、药品养护记录完整。
10、差错事故及时记录，妥善处理。
11、仪器设备运行正常，储存条件符合规定。
12、用药交代耐心、细致，患者满意。
13、发药时提供药品清单。
14、药品分装记录详细、完整。
15、中药配方颗粒严格按照规定保管、调剂。
16、拆零药品专柜及器具设备规范管理。
17、急救药品专人负责、专柜存放、及时检查更换。
18、贵重药品专人负责，按时清点。
19、易混淆药品有明显专用标识。
20、高危药品专柜存放并有明显专用标识。
21、药品摆放整齐有序，标识醒目，定位存放。
22、无伪劣药品和“四无”药品。
23、药品发放遵循“先进先出、近期先用”的原则。
24、效期药品单独存放，并有显著的警示标识。
25、工作区域整洁、卫生。
26、严格执行各项岗位规章制度及操作规范。
27、毒性、放射性药品严格执行专人、专柜、专帐管理。
28、易制毒、二类精神药品严格执行专人、专柜、专帐管理。
29、麻醉、一类精神药品严格执行“五专管理”。
（1）专人保管、发药双签。
（2）专柜加锁、双人开启。
（3）专账记录及时、完整、规范。
（4）专用处方按顺序编号，计数管理。
（5）专册登记及时、完整、规范。
（6）处方合格率100%。
（7）交接班记录完整，双人复核签字。
（8）药品逐日消耗统计、每天核对结算。
（9）药品帐、物、批号相符率100%。
（10）药品完好率100%。
（11）处方、专帐、专册按规定管理、留存。
（二）采购供应部门考核指标：
2、药品周转率＜1.5月。
3、年报损率＜0.3%。
4、药品供应率＞96%；
中药配合率＞90%。
5、药品帐、物、批号相符率100%。
6、经营企业资质证明齐全，正规渠道采购药品。
7、提供进口药品、生物制剂检验报告书。
8、药品购进验收记录完整，票据管理规范。
10、温湿度记录完整，调控措施合理、有效。
12、应急药品专区或专柜存放并有“应急”标识。
13、贵重药品专人负责，按时清点。
14、易混淆药品有明显专用标识。
15、高危药品专柜存放并有明显专用标识。
16、药品摆放整齐有序，标识醒目，定位存放。
17、无伪劣药品和“四无”药品。
18、药品发放遵循“先进先出、近期先用”的原则。
19、效期药品单独存放，并有显著的警示标识。
20、工作区域整洁、卫生。
21、严格执行各项岗位规章制度及操作规范。
22、毒性、放射性药品严格执行专人、专柜、专帐管理。
23、易制毒、二类精神药品严格执行专人、专柜、专帐管理。
24、麻醉、一类精神药品严格执行“五专管理”。
（1）持“印鉴卡”按审批计划购药。
（2）“备案制”品种按规定采购。
（3）入库验收专簿记录及时、完整、规范。
（4）专人保管、发药双签。
（5）专柜加锁、双人开启。
（6）专账记录及时、完整、规范。
（8）药品帐、物、批号相符率100%。
（9）药品完好率100%。
（10）处方、专帐、专册按规定管理、留存。
（三）临床药学考核指标：
1、每月定期处方点评分析与通报。
2、每月定期医嘱用药合理性评价分析与通报。
3、每月定期完成临床药事管理信息公示。
4、临床药师药历书写规范。
5、收集整理药学情报资料，做好用药咨询服务。
6、临床药师查房会诊记录完整。
7、定期开展合理用药宣教及培训。
8、每月定期完成各项监测指标的上报，数据真实可靠。
9、每季度编辑、发行《药讯》一期。
10、药品不良反应监测报告处理及时，定期总结分析。
11、做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。
12、工作区域整洁、卫生。
13、严格执行各项岗位规章制度及操作规范。
四、临床科室药品安全质量考核指标
（一）护理部门考核指标：
1、麻醉、一类精神药品严格执行“五专管理”。
（1）专人保管、双人核对。
（4）交接班记录完整，双人复核签字。
（5）药品帐、物、批号相符率100%。
（6）药品完好率100%。
2、高危药品专柜存放并有明显专用标识。
3、贵重药品专人负责，按时清点。
4、易混淆药品有明显专用标识。
5、毒性、放射性药品严格执行专人、专柜、专帐管理。
6、易制毒、二类精神药品严格执行专人、专柜、专帐管理。
7、急救药品专人负责、专柜存放、及时检查更换。
8、备用药品专人负责，使用后及时登记并及时补充。
9、差错事故及时记录，妥善处理。
10、仪器设备运行正常，药品储存条件符合规定。
11、药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则。
12、损坏或近效期药品及时报损或更换。
13、用药医嘱抄（转）录经核对，准确无误。
14、药品摆放整齐有序，标识醒目，定位存放。
15、严格执行各项药事管理规章制度及操作规范。
（二）医疗部门考核指标：
1、合理使用抗菌药物。
（1）住院患者的抗菌药物使用率符合控制指标。
（2）门诊患者的抗菌药物处方比例符合控制指标。
（3）抗菌药物使用强度符合控制指标。
（4）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
（5）外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
（6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（7）非限制抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。
（8）限制抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。
（9）特殊抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。
（10）依据药敏试验结果选用主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物。
（11）暂停使用主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物。
（12）特殊使用及联合使用抗菌药物按规定审批。
（13）严格执行抗菌药物分级管理，无越级使用。
（14）严禁超时间、超剂量、超适应症使用。
2、合理使用贵重药品。
（1）贵重药品使用金额比例不超过20%。
（2）一类贵重药品使用按规定审批。
（3）严格执行贵重药品分级管理，无越级使用。
（4）严禁超时间、超剂量、超适应症使用。
3、自费药品使用金额比例不超过6%。
4、新农合参保患者使用新农合目录以外的药品使用金额比例不超过8%。
5、川内药品使用比例不低于30%。
6、退药金额比例不超过1%，并按规定填写退药申请单。
7、基本药物使用比例符合控制指标。
8、药品比例符合控制指标。
9、处方、医嘱开具规范合理。
10、严格执行各项药事管理规章制度及操作规范。
五、监管措施
（一）药品安全质量管理小组每月定期检查药学部门的药品安全质量考核指标完成情况，同时协同医务部、护理部、保卫科对临床科室的药品安全质量考核指标完成情况进行检查，发现问题及时反馈，并提出整改措施。
检查结论不合格的由质控部按相关规定给予处罚。
（二）药剂科各部门和临床各科室每月定期对本部门、本科室的药品安全质量进行自查，发现问题及时整改。
（三）加强安全质量管理教育，使医护、药学人员充分认识到安全质量管理是等级医院管理的核心；
是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
（四）建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。
六、本细则自公布之日起开始执行。
麻醉科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）
项目
分值
考评内容
评分方法
扣分及理由
实得分
一、依法行医
5分
5
认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。
发生违法执业事件（如：
非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、核心制度
30分
4
疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风险性。
疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；
讨论格式缺陷一项扣0.2分。
3
会诊制度，急会诊时间为10分钟。
会诊记录符合要求。
不能及时会诊发现一例次扣相应科室0.5分；
会诊记录过于简单发现一例次扣0.5分。
交班制度，交班除常规项目外应包括：
是否有危机值，是否有不良事件。
交班记录过简单发现一例次扣0.2分；
漏交病人一例次扣0.2分；
漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。
危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。
抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.2分。
查对制度。
查看手术安全核查表，未核查每1例扣1分。
三级医师查房制度，各级医师术中应经常巡视手术间，遇到特殊情况及时处理。
术中有上级医师应经常巡视手术间，发现问题及时处理，无上级医师巡视，每发现一例扣1分。
死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于科室死亡病历讨论登记本中。
死亡病例讨论（除肿瘤患者外）必须通知医务处参加，死亡病例未讨论1例扣1分。
临床输血管理制度。
查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等）
麻醉分级管理制度。
查阅住院病历①未按麻醉医师分级管理执行的每例次扣0.5分。
三、医疗质量
10
择期手术病人术前麻醉医师有探视，对患者进行评估，初步制定麻醉方案（要求病程上有术前麻醉记录和/或医嘱）；
签订麻醉同意书；
麻醉记录规范；
术后72小时内有随访记录。
随机抽查各科择期手术术后病历，术前麻醉医师无探视，无患者评估，每份扣1分；
无麻醉同意书，每份扣1分，麻醉记录单不合格者每份扣1分；
术后72小时内无随访，每份扣1分。
8
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。
无醉复苏室患者转出评价，每例扣1分。
危重病人抢救成功率达90%
每下降1%扣0.2分。
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0.2分。
四、医疗安全
25分
2
完成医院指令性任务比例100%
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。
6
认真执行“危急值”报告制度。
未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。
医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年）
平均每月至少上报医疗安全不良事件1件，每下降1件减2分，每增加1件加1分。
手术安全核查与手术（麻醉）风险评估执行率100%。
未行手术安全核查与手术（风险）评估1例，扣0.5分。
无发生定性为医疗事故事件
发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。
五、其它
10分
科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）
每半月学习一次；
记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。
三基考核
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；
有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。
1
外请专家会诊登记、审批手续是否齐全。
报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊，该项不得分。
危重病人报告
危重病人及时上报，发现每漏报1例扣0.2分，扣完该项分数为止。
备血1600ml以上医务处审批
发现每漏报1例扣0.5分，扣完该项分数为止。
升级会员 