消化道出血病人护理问题及相关对策文档格式.docx
《消化道出血病人护理问题及相关对策文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道出血病人护理问题及相关对策文档格式.docx（20页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
腹膜炎Peritonitis，食管炎、食管物理或化学损伤
6.胃空肠吻合术引发空肠病变
7.食管胃底静脉曲张和胃癌
8.胆管出血
9.胰腺疾病合并十二指肠异常：
胰腺癌、急性胰腺炎
10.肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病,引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血
11.动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠
12.纵隔肿瘤或脓肿侵入食管
13.血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血
14.应激性溃疡：
败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态
三、上消化道出血的相关诱因
1.疲惫
2.精神紧张、压力
3.饮食不当
4.酗酒
5.药物刺激：
急性胃粘膜受损
6.原因不明性上腹隐痛与厌食
四、临床表现与诊断
1.区分显性出血或隐性出血：
呕血与便血，或低血容性体征
2.生命体征变化－依出血量程度,呈现循环系统代偿症状，
3.胃十二指肠纤维镜检查：
鉴别出血部位及原因,鉴别
1．假性呕血：
鼻咽喉、口腔等部位出血，吞入胃内再呕出
2．药物及食物：
3．与咯血鉴别：
铁剂、铋剂、中药及动物血
咯血
呕血
病因
TB、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、
消化性溃疡、肝硬化、胃癌
心脏病
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽
上腹不适、恶心、呕吐等
颜色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
出血方式
咯出
呕出
血中混合物
痰，泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可为柏油样、呕血停止后仍持续
数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
五、护理评估
评估出血病因
1.消化性溃疡
2.急性胃粘膜损伤
3.食管胃底静脉曲张破裂出血
4.胃癌
评估出血的影响：
量、性质、色
呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：
铁剂
患者与家属心理情况与需求
生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：
1.心率加快
2.脉搏细弱
3.血压变化
4.脉压变小,呼吸急促
5.体温不稳定
6.周围循环情况
评估精神意识状态
评估出血量
1.隐血阳性：
每日出血量>
5-10ml
2.TerryStool：
出血量>
50-90ml
l周围循环状况：
循环量减少体征
l腹部体征：
有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水
评估出血是否停止？
活动性出血：
|反复呕血或血便、
|黑便次数增加、
|胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、
|提供液体及输血后，中心静脉压波动、
|血象下降、
|尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，仍有心慌、出汗、烦躁等现象
六、实验室检查：
l血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显
l出血后3－4天出现贫血，出血后4－7天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，
白细胞出血后2－5小时升高。
l血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：
出血后48小时最高，6.7mmol/L
七、护理问题
l体液不足－与上消化道出血有关
l活动无耐力－与失血性周围循环衰竭有关
l有潜在性受伤的危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液
或分泌物反流有关
护理目标
l稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足
l改善活动耐受性，保证活动安全
l呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤
八、治疗与护理
补充血容量方式：
1.输血、输液纠正休克及电解质失衡
2.即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积>
30%
3.建立输液管道或中央静脉管道
4.补液：
平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输血浆代用品，晶体与胶体比例3：
1
上消化道出血病人输血指征
|血红蛋白<
70g/L,
|收缩压<
90mmHg，如收缩压<
50mmHg,需加压输血，待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90－150ml/h，
|脉搏>
120次/分，
|大量呕血或便血，
|大量输血后：
补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜
血（避免高氮血）。
控制出血药物止血
|插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS,凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩-止
血
|去甲肾上腺素8mg＋1000ml水中分次口服
|西咪替丁Cimitidin400mgQ6-8IV
药物治疗止血
维持胃酸PH处于5.5-7.0,提供：
|H2受体拮抗剂（H2-receptorAntagonist）Q4H：
抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃
酸分泌及浓度；
|提供Antacid氢氧化铝、镁乳合剂:
与H2受体拮抗剂交互使用（1h前，或2h后），
避免影响吸收。
|质子泵阻滞剂：
阻断质子泵，抑止胃酸分泌－奥美拉唑；
九、护理措施
急性出血期
|严密监测出血的发生及生命体征与意识变化，
|避免患者耗氧及激动－避免活动不耐受，
|维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息，
|如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）。
|观察周围循环及循环量的变化，血象情况，
|确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用，
|观察合并穿孔的危险体征：
剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征。
三（四）腔两气囊的护理
|食管引流管
1.胃管
2.食管囊管
3.胃囊管
|需要分别标示，及有无漏气，胃囊注气150-200ml，内压为50mmHg,使之压迫胃底部曲
张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100ml（40mmH）g压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负
压抽吸观察出血。
|定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血。
|每12-24小时，气囊应放松牵引，放气15-30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、
坏死。
|避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸。
|预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物。
|患者出血停止，恢复正常生命体征，
|活动耐受力增加，
|活动时无晕厥、跌倒危险，
|无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死，
|患者心理压力得以缓解。
十、健康教育
|心理社会支持；
|良好卫生饮食习惯；
|出院后定期检查，不随便停药；
|食管静脉曲张破裂岀血者：
休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食
品。
|避免损伤胃粘膜药物，
识别岀血象征及应急措施
我要考试
老年高血压的治疗
随着社会经济发展，医疗水平提高和卫生保健事业的普及，至1999年底，60岁以上老年人已占全国
人口10.1%以上，我国已逐渐进入老年型国家。
高血压是一种常见的临床综合征，随着年龄的上升，高血压的发病率逐渐增加，目前高血压已成为影响老年人健康及致残率、病死率上升的重要因素。
因此，合理控制老年病人血压水平是一个比较重要的临床问题。
中国老年人高血压的流行病学病学情况1991年全国高血压抽样调查资料显示：
全国》60岁人群的
高血压患病率是40.4%，2000年中国》65岁人群占总人口的比例为7.0%，2020年为11.0%，到2040年将达到19.7%。
我国老年人高血压患病率呈增加变化，2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，
年龄》60岁的高血压患病率为49.1%。
目前，中国老年高血压患者已超过8000万，数量居各国首位。
高
血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，在老年高血压病例中60%〜85%的患者均伴有任意1
项其他心血管病危险因素。
与35〜39岁年龄组比较，＞60岁人群的总心血管病发病危险增加5.5倍。
然而，
老年人群中高血压的治疗率和控制率仍然较低，仅分别为32.2%和7.6%，与发达国家相比有很大差距。
老年高血压的特点：
⑴单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压是老年高血压的常见类型。
流行病学
研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现岀收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多在50〜60岁之后开始下降，脉压逐渐增大，甚至在高龄老人中，收缩压常常在160-180mmHg而舒张压甚至不足
60mmHg给临床治疗带来了困难。
⑵血压波动大老年高血压患者血压受多种因素影响，在24h之内血
压不稳定、波动幅度较大。
⑶易发生体位性低血压老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功
能障碍、代谢紊乱的增加而增多。
1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。
多见于体位突然发生变化以
后，血压突然下降。
此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体量不足以及长期卧床的患者，以及药物因素等都容易引起体位性低血压。
⑷晨峰高血压现象老年晨峰高血压是
指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压。
老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。
个别老年人甚至会岀现晨峰与低血压交替的想象，当晨峰岀现时收缩压明显升高，晨峰过后，收缩压明显下降，同时舒张压也相应下降，甚至下降到正常水平以下。
⑸常合并餐后低血压很多老年进餐后岀现血压下降，可能与血液重新分
布及肠道激素的释放有关。
严重时会岀现晕厥等后果，因此老年高血压病人一定要监测餐后血压情况。
⑹并
发症多老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭
等。
长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。
老年人收缩期高血压的发病机制老年高血压患者中以单纯收缩期高血压（ISH）多见。
ISH指收缩
压＞140mmHg,而舒张压＜90mmHg老年人大动脉发生退行性改变，血管的顺应性及弹性降低，从而导致：
（1）收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高的缓冲降低；
而且大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期，使收缩压升高；
（2）大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，使舒张压降低。
老年人高血压更容易并发脑卒中和心肌梗死。
造成老年高血压患者血管顺应性及弹性降低的主要原因是管壁硬度（stiffness）的增加。
老年高血压的诊断及危险评估诊断标准老年高血压是指在年龄>
6O岁的老年人
群中，血压持续或3次非同日血压测量收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg若收缩压》140mmHg及舒张压<
90mmHg,则诊断为老年单纯收缩期高血压。
老年高血压患者的危险评估
危险评估流程（图）
老年高血压患者
除外继发性高血压
确定危险因素
确定靶器官损害及相关临床疾病
危险分层
2危险分层（表）
老年高血压治疗原则和目标老年高血压的治疗应考虑心血管疾病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。
老年高血压的目标值JNC7和ESC/ESH2007指南指出，所
有年龄的患者，血压目标值都<
140／90mmHg；
ESC／ESH2007指南还指出，如果患者能耐受，血压还可降得更低。
糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应<
130/80mmHg
中国高血压防治指南（2005）中对老年高血压治疗目标为收缩压<
150mmHg,如能耐受还可以进一步降低。
主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到老年患者的主
要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。
老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的
不良反应，特别是体位性低血压，故需监测不同体位血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。
老年高血压治疗的选择已有大量临床试验显示利尿剂、CCB血管紧张素转换
酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素H受体拮抗剂（ARB）、B受体阻滞剂。
目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCBACEI、ARB的联合；
CCB与ACEI、ARB及B受体阻滞剂的联合。
也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但需监测血钾。
老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效地治疗（图2）。
老年高血压治疗中特殊问题的处理⑴老年收缩期高血压的治疗目前，循证医学已经证实，对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可明显获益。
治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。
初始治疗应从目前常用的5大类（利尿剂、CCB、ACEI、ARB、p受体阻滞剂）降压药物中选择治疗的起始用药和维持用药。
舒张压过低的定义是舒张压＜60mmH®
对收缩压升高而舒张压过低的处理是困难的。
处
理时应考虑到以下因素：
收缩压、舒张压、脉压变化均是心血管病发生的危险因素，但收缩压的危险性更大；
舒张压过低可能影响冠状动脉灌注，增加缺血性心血管事件发生的危险。
因此，在处理老年收缩期高血压患者其舒张压过低的情况时，既要考虑到降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。
应考虑患者总心血管病危险，如果患者属高危／极高危，则应进行积极稳妥的降压治疗。
如遇治疗决策矛盾情况时，医师应全面考虑，权衡利弊，选择恰当的处理方式。
⑵老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理⑴舒张压＜70mrHg,收缩压＜150mmHg,密切观察血压变化，一般不需药物治疗。
（2）舒张压＜70mmHg,收缩压150~179mmHg,
谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或AcEI/ARB（3）舒张压＜70mmHg,收缩压》180mmHg以及舒张压》70mm
Hg,收缩压》150mmHg,可应用老年人常规降压治疗。
治疗中定期随访，密切观察血压水平变化和不良反应,及时调整治疗药物及剂量。
如出现轻度头晕等不适,则降压药物减量；
如明显头晕或低血压,则停用降压药物并严密观察。
（4）对于收缩压》150mmHg而舒张压＜60mmHg者目前还没有统一的处理意见。
⑶体
位性低血压的处理
（1）体位性低血压病因治疗。
（2）合理饮食,补足营养,避免饮食过饱或饥饿,不饮酒。
（3）坚持适当的体育锻炼,增强体质,保证充分的睡眠时间,避免劳累和长时间站立。
（4）症状明显者,可穿
弹力长袜,用紧身腰带。
（5）为预防体位性低血压发生,长期卧床的患者在站立时动作应缓慢,站立前先做轻微的四肢活动后再站立；
睡眠者醒后几分钟再坐起,随后在床边坐几分钟,并做轻微的四肢活动后再站立,这有助于促进静脉血向心脏回流,升高血压,避免体位性低血压发生。
对药物性体位性低血压主要是预防其发生。
年老体弱合并症较多的高血压患者更应注意降压药物、镇静药物、抗肾上腺素药物及血管扩张剂的合理应用。
a受体阻滞剂、交感神经抑制剂合并利尿剂使用时更易发生体位性低血压,如哌唑嗪、拉贝洛尔、甲基多巴等。
老年高血压伴体位性低血压者,使用降压药物应慎重。
可在监测血压情况下,使用小剂量量ACEI、ARBCCB等。
⑷老年晨峰高血压的处理老年晨峰高血压的发生与醒后起床和活动使交感神经系统兴奋性迅速增强有关。
已证实夜间血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平较低,醒后2种介质浓度开始增高,使心脏每搏输出量和每分钟心输出量增加,心率加快,血压上升。
同时老年血管损伤和病变,尤其是动脉僵硬度增加导致大动脉扩张能力减退和缓冲能力显著降低,使左心室和主动脉收缩期压力增加、舒张期压力降低。
其次,交感神经系统的快速激活,使外周血管阻力迅速升高,也是发生晨峰高血压的原因之一。
有证据表明,与1天24
h的其他时间段比较,晨起06：
00后数小时是心脑血管事件高发
时间段。
心肌梗死和心脏猝死分别占4O%和25%，脑卒中发生率为其他时间段的3〜4倍。
老年晨峰高血压的处理：
（1）对于有晨峰现象，而其他时间血压依然增高的患者建议选择长效的降压药物（如CCBACEI、
ARB），有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。
（2）调整给药时间：
临床研究结果显示，清晨
服药（08：
00）或睡前（22：
00）服药降压效果略有不同,2种给药方法昼间降压效果相似,但睡前给药则使夜
间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。
（3）对于晨时血压血压明显增高，其他时间血压增
高不明显可以采用长效制剂联合中短效制剂的应用，即保证晨峰时血压不至太高，其他时间血液有不至太低。
对于近在夜间或及/或晨时血压增高者，应用中短效降压药物可能更理想。
如尼群地平、卡托普利等是不错的选择。
⑸老年高血压急症及亚急症关于老年高血压急症与亚急症的循证医学研究比较缺乏。
流行病学调查研究发现，高血压急症占内科急症的27.5%。
根据美国JNC7和中国高血压防治指南（2005），高血压急
症和亚急症的定义泛指普通人群，也适用于老年患者。
高血压急症指血压明显升高（血压＞180／120mmHg）
伴靶器官损害，如高血压脑病、急性心肌梗死，不稳定性心绞痛、急性左心室衰竭致肺水肿、颅内出血、致命性动脉出血或主动脉夹层等。
这类老年患者应立刻给予持续监护，密切观测血压，静脉使用降压药物紧急降压治疗。
高血压亚急症是指血压显著升高，不伴有急性或进行性靶器官损害，通常不需住院，但应立刻联合应用曰服降压药物，在数小时至几天内将血压控制到目标血压水平。
高血压急症的降压目标：
根据高血压急症患者的临床情况，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度。
对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能不全或肾功能衰竭，JNC7推荐，在数分钟至1h内，将患者的基线平均血压降低<
25%;
2〜6h内将血压降至160/100mmHg在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。
如果血压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。
若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的24h内逐步降
低血压至正常水平。
对高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心室衰竭致肺水肿、主动脉夹层的患者，尽快将患者的血压调控至<
130/80mmHg。
对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注
降压药物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低血压为宜。
常用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硫酸镁等；
口服短效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。
若无上述任何药物，可慎重考虑曰服短效硝苯地平。
应当注意，对老年高血压急症或亚急症患者治疗过程中监测血压是非常重要的。
根据患者的不同情况，包括年龄、性别、病程、病情变化、既往服药途径、种类、剂量、药物依从性及药效反应等，特别是合并靶器官损害情况，确立患者的个体化治疗方案。
寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，最大限度地减少合并症发生，逆转靶器官损害，使患者尽快康复。
从药物经济学观点分析，对老年高血压急症及亚急症的预防比治疗更有意义。
人性化护理理念的建构与应用
为适应“以病人为中心”服务模式的转变，现代医院积极倡导“以人为本”的服务理念，体现人文关怀的人性化护理服务已成为医疗服务水平的重要标志。
如何认识人性化护理内涵，积极建构能指导临床实践的人性化护理理念，为患者创造人性化护理服务的软环境是现代护理面临的重要课题，本文重点讨论人性化护理理念的建构及其在护理服务和护理管理中的应用。
1人性化护理理念的建构
1.1人性化护理的内涵
1.1.1人文精神人文精神或人本精神是以人为核心而形成的一种基本观念，它着重强调人的精神，
即把人当人看，当作具有独立品格的社会存在。
强调人格的尊严，要求个体的生命价值、荣誉要受到尊重，个性得到充分发展，个人的作用得到充分的发挥，要求具有人身自由和民主的权利[1]。
人文精神是人性化护
理的核心理念。
因为医学是为人服务的科学，是一门具有人文精神传统、体现人文关怀的学科。
把病人当作一种社会存在的人而非生物存在的物来看待，是人文精神对医疗服务的基本要求。
而在医疗服务活动中，护理学是最能体现人文精神和人文关怀的学科，因为护理服务的对象是处在病痛中需要帮助和照顾的人。
基于
护理学的这一特性，美国学者华生（Watson）首先创立了人性科学与人性照顾（Nursing:
HumanScienceand
HumanCare）的护理模式。
这一模式认为，护士必须有人性科学方面的知识，给病人以人性化的照顾。
除了注重护理技术外，更要关心人的意义，即人的心理状况、人际关系、生活空间、文化背景和生活方式等[2]。
人性化护理这一新型护理模式的提出，顺应了现代医学发展的需要，充分体现了护理专业的人文精神，为护士确定专业信念、履行职业功能提供了价值标准和行动指南。
1.1.2人文关怀人文是指人类社会的各种文化现象，关怀即关心、关爱、照护等。
人文关怀是指以
人为主体，尊重人的本质，维护人的尊严，保护人的利益，满足人的需要，促进人的生命和创造力的总和【3】。
人文关怀是人文精神的具体体现，也是护理服务的精髓所在。
美国学者Leininger形象地描述了护理的含义，指出护理即是关怀，关怀即是护理，没有关怀就没有护理。
Watson认为，对人的关怀照顾是改善及促进人类
健康而直接协助、支持、满足个体现实的或预期的需要的一种行为，也是一种道德观念[4]。
萧氏舒适护理模
式创始人，中国台
升级会员 