发现问题是解决问题地一半.docx
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发现问题是解决问题地一半
附件一：
样稿
发现问题是解决问题的一半
面对生命濒危的病人，外科医生可能会有两种态度，是知难而退？
还是向困难挑战？
然而，外科医生的“勇气”不应单纯是“良好的愿望”，而应建筑在深厚的基础之上。
1994的一天，我们病室里来了一位极危重的病人，男性，43岁，是内蒙古自治区的一位干部。
一天，他突然发生上腹部剧烈疼痛，当地医院曾用过多种方法对症治疗并未得到缓解，于是在当地医院施行紧急的剖腹探查手术。
当时，手术医师发现为急性坏死性胰腺炎，胰腺肿大，发黑坏死，在无可奈何的情况下向小网膜内放置了引流，结束手术。
但手术后，病情并未好转，反而迅速恶化，每天病人寒战高热，体温高达40℃，出现严重的全身脓毒症症状；继而发生昏睡、意识模糊，生命危在旦夕。
当地医院医生们认为病人情况已极端危重，故将他紧急转送到北京治疗。
在北京，他被收在某医院。
经过几天的处理，病情不仅未得到控制，反而进一步加剧，高热如故，昏迷加深，呼吸迫促，故在一天晚间紧急转入我们病区。
入院后检查发现病人的呼吸迫促，有轻度发绀，体温摄氏39.5℃。
轻度昏迷，腹部有一切口，已大部分裂开，严重感染，伤口内见坏死组织，一些灰黑粘稠脓液从伤口和引流管流出，腹部膨隆，下肢水肿；动脉血氧分压下降。
急诊腹部CT检查显示胰腺肿大，体尾部和胰腺周围组织坏死，原有引流不够充分。
经过入院后的紧急处理和加强抗生素使用，情况并未见好转，仍然寒战高热，昏迷加深。
在当夜，我决定给病人再次施行手术。
接着的就是要从细节上认真考虑如何使病人能平安地渡过手术。
手术时的气管内插管和术后的辅助呼吸治疗，有助于度过呼吸功能障碍这一严重并发症。
要考虑病人是否能安全渡过手术这一关不是单纯依靠病人外观的表面现象，而需要根据重要器官的各项功能状态的检查，更重要的是对病人对某项手术的反应的综合性评估，否则，单纯根据几项实验室的数字，很难做到准确的判断，甚至有时可能误导。
为着要了解手术创伤对不同病人的影响，需要有对手术创伤反应的全面了解。
手术是一种创伤，更是一种特殊情况下的创伤。
从生物体始祖的遥远进化过程中，在自然界的“优胜劣败”的选择之下，哺乳类动物都建立起应付意外创伤的反应模式，这模式虽有大同小异，但皆有共同规律性；这是一种“适应反应”，即是“适者生存”的原则。
创伤和创伤使愈合是动物包括人类的求得生存的基本点。
所以，创伤后当时的形势是全面动员，一切为了生存和创伤愈合。
手术之后的3天内，切口部的组织损坏、剧烈疼痛、炎症刺激，激发全向对手术创伤的反应。
此反应的强度与损伤程度的大小相关，而与损伤的种类无关。
亦即是说人体是以同一的反应模式来迎接意外的打击，此种反应是维持个体生存所必需的，故是一种物种进化过程中很多万年以来所建立的保护性适应反应，此反应可能是过度的，亦即是“防御反应过当”或过低的反应，亦即是“反应抑制”，两者结合结果都会造成对身体的伤害，例如过度炎反应时致身体的多器官功能障碍和反应抑制时所致的免疫抑制、感染和多器官功能障碍。
因此，若能正确地调整身体对手术创伤反应强度，就有可能使一个危重病人安全地闯过手术这一关。
许多年来，作为一个外科医生，每天都面对手术创伤给病人造成的痛楚，我一直在思量：
若能使手术病人“无痛”地渡过手术后的早期，将会改变病人对手术的恐惧和改善手术后病人的精神状况。
我曾注意观察到，并不是同样的手术都会有一样的创痛，亦不是创痛小就会影响病人的恢复，所以创痛的程度并不是创伤愈合所必须付出的“代价”。
而相反的，过分的创伤反应会给手术后病人带来过重的负荷，特别是对心血管病和肝脏疾病的患者。
因为创伤之后首先是增加心血管系统的负荷和随之而来的肝脏的代谢负荷。
创伤反应是一自然的反应，此反应虽然是具有统一目的，但在其个别调控上失之过于“粗放”，常未能对反应的强度和时间做到“量体裁衣”，结果可能放大了一些副作用的负面效应。
减少手术创伤的负面效应
许多年以来我便着手从事改变和调整手术病人的创伤反应的研究。
我是选择了伤后交感神经肾上腺内分泌轴心这一快速反应系统开始，研究了病人的手术后反应的规律。
我曾假设，与生俱来的创伤反应是动物界应付突然事件时内在的反应模式，自然界里的创伤与手术治疗的有目的的创伤应该是两种本质不同的状况。
由于当前妥善的围手术期处理以提供身体所需要的代谢底物，所队属于本能的“野生型”（未经过调整的身体的自然反应）的过分强烈的创伤反应就显得没有必要了。
再由于“野生型”的反应时往往是首先激发大量肾上腺素的释放，随后才是主宰整个反应过程的肾上腺皮质激素分泌增加，而肾上腺和交感神经系统过度兴奋会带来许多副作用。
因此我考虑若提前升高皮质激素分泌有可能影响肾上腺的分泌和减轻其副作用。
我曾采用过向肾上腺皮质激素的预刺激和随后的较简单的补充疗法。
当时在临床上使用和回顾性分析都证明此假设的正确性和治疗上的有效性。
此项设想得到近年对炎症递质的细胞因子的基础研究证明。
基于以往对无数的重症手术病人的细心观察和对创伤反应的认识与干预，对这一位重危的重症急性坏死性胰腺炎病人的手术死亡问题，我当时果断地回答说：
“他不会死在手术台上的。
”事实的经过亦确实是如此，手术后我送他安全地返回病室。
治疗原则虽已确定了，但是如何才能打好这一“仗”呢？
这位病人已经做过手术，引流不畅，切口裂开感染，脏器外露。
通过原来的伤口施行手术，多半仍然不能达到目的或会导致肠瘘、感染扩展的并发症，使手术不但不解决当前的困境，反则会因手术创伤加剧疾病的进程，病人虽不会因手术而立致死亡，但后果仍然不堪设想。
因此，提出合理的“战术方案”便成为进一步手术治疗的核心内容了。
“手术治疗”并不是一个空洞的概念，它包括许多非常实际的内容。
而一次手术的计划必须对手术部位有良好的了解，不仅是该处的解剖学概念，并且要形成一个三维的立体构思，形成一条能最直接达到患处的理想途径的概念，才能不致在手术当中“迷失方向”。
急性坏死性胰腺炎的常规手术途径是通过小网膜囊胰腺的前方。
此患者前次手术时就曾采用传统的手术途径，但不能达到充分引流目的，因而这次手术需要采用新的途径。
再次审视病人的腹部CT检查照片，发现坏死组织集中在胰尾的后方、脾门之前和横结肠脾曲之后，此外是急生胰腺炎引流后最常遗留下的“死角”。
假如外科医生不能亲自观察分析CT照片的第一手材料而单靠放射线科的书面报告，常常得不到要领。
胰腺尾部所处的解剖位置是在横结肠系膜之下肾前筋膜间隙之内，最直接到达该部位的途径应该是经左侧腰部而不是在前腹部。
因此，若要改善引流，必须采取新的手术途径。
手术后次日，病人的体温下降至正常了，这是很多天以来的第一次；伤口的引流物脓性减少了，但是，病人的神志状况并未好转。
会诊诊断为“中毒性脑病”、“急性胰腺炎脑病”，这些情况都是非常严重的，是属于急性坏死性胰腺炎时多器官衰竭的一部分，死亡率很高。
然而我们感到坏死性胰腺炎的坏死组织已经清除、感染已经得到控制、创伤正在逐步愈合，神志状况恢复已经有了物质基础。
在坚持优良的护理和全身支持治疗下，病人果然身体逐步地恢复了。
病人出院了。
全科的工作人员都不约而同地发出欣慰的微笑。
一天，是一个阳光灿烂的日子，我和病区的一行人被请到院办公室的会客厅。
原来是内蒙古自治区呼和浩特市来的感谢使者，还带来了两位内蒙古姑娘，他们唱着歌，哈达高举过头，请我们共享幸福的美酒，欢乐满堂！
笑声过后，看一下手表的时针，已经下午4时了，还有一位重病人在等候着呢！
医生偶然的失误造成一个扑朔迷离的局面，诊断“良性病”的少妇抱着希望生了孩子，但最终仍宣判为“肝癌”，对着“生死母子情”外科医生亦黯然！
患者，一位来自长春的姑娘，25岁。
在一次因为上腹痛施行剖腹探查术时，手术医师发现肝右叶布满灰白色的硬结，手术台上诊断为“原发性肝癌”并有广泛转移，切取了其中的一个“给节”送病理科检查之后，未及等待病理回报，便即时向肝动脉内注入TH胶（一种通水后迅速凝固的大分子化合物，用为栓塞剂）栓塞剂治疗“肝癌”。
术后病程经过险恶，患者发生高热、黄疸、昏迷蟾语，经过长时间的治疗，病情才逐步稳定。
然而，正当病情重危之际，病理检查的结果回报了“炎症组织”否定了手术台上“肝癌”的诊断。
这是两个完全不同的疾病，需要完全不同的治疗，而患者正在经受着危及生命安全的肝动脉栓塞术后肝坏死的严重后果呢！
幸而患者还年轻，原来身体较好，经过惊心动魄的抢救治疗，病情总算稳定下来了，遗留下来的是持续性黄疸，经常性的发冷、发热，身体消瘦软弱，当地医院认为无法医治。
当前，现代的影像学诊断方法各式各样，各有所长，因而需要恰当地选择检查的手段，从简到繁，以能达到明确问题为度，并不是越多越好。
此病例曾在手术中做过TH胶“肝动脉”栓塞，因TH胶内混有锰粉，不透过X射线，其栓塞范围可以通过拍摄简单的X线平片来确定。
结果，上腹部平片显示已被栓塞了的动脉支的范围并不只是限于肝右叶，而是累及肝外的动脉和胃十二指肠动脉，栓塞剂深及肝动脉的末梢，此种末梢性栓塞不可避免地造成广泛的组织坏死，而肝外动脉支栓塞则可能与注药过多和注药过急造成药剂返流所致。
我们曾经做过肝动脉灌注的实验研究，发现肝动脉入肝后，首先分支到肝内胆管，形成胆管周围血管丛，以提供胆管和门管区组织结构的血液供应；肝动脉在肝外部分则分支到胆囊和肝门部胆管。
因此，广泛的肝动脉栓塞首先会造成肝内和肝门部胆管包括胆囊的广泛的缺血性坏死、炎症、感染、瘢痕形成和随后的胆管狭窄与黄疽。
此病人既然已发生了胆管坏死和狭窄，为何后来病情又趋稳定而黄疸有所减轻（虽不能完全消退）和粪便带有胆色素的颜色呢？
这个问题涉及胆管坏死的后果和现状，必须得到肯定的回答。
首先的可能是否存在一非正常的胆汁旁道，与肠道沟道，使部分胆汁能通过曲折的途径排入肠道？
最简单的方法是经过钡剂的上消化道检查，以确定有无钡剂返流入胆道内使胆道显影。
检查结果显示在十二指肠球部（第一段）处有变形，并有一瘘通向上方，但未见钡剂进入和显示肝内胆管。
因此，此病例存在十二指肠瘘已经明确，但此瘘道如何与胆道系统相连尚未清楚。
B型超声是一项简单的、无创伤的检查，超声检查可以灵敏而准确地发现肝内胆管扩张。
在此病人既然有胆管狭窄以上的肝内胆管扩张。
结果，在B起检查下发现了肝左外中内的胆管扩张的肝管壁增厚，但是未能发现胆囊，这个结果也和CT照片上有表现相仿，因而初步提示有胆囊坏死的瘢痕化和肝外管广泛狭窄，狭窄的范围一直上至左肝管的远端。
但是，胆肠间有瘘道是如何相连的仍尚未有答案。
在现代的胆道系统影像检查中最能显示细致改变的是胆道直接显影法，包括以皮肤肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胆胰管造影（ERCP），此两种方法在注入造影剂后能直接显示胆管和其旁道，但因有创伤性和一定并发症率，故一般只留作最后必需时使用。
本例选择了在B超引导下向肝左外叶肝内服穿刺造影检查，结果发现肝外胆管广泛狭窄，胆囊不复存在，肝门部有一瘘道肚汁（造影剂）与十二指肠相通。
至此，病情可以说已经“真相大白”了，即是在施行了肝动脉栓塞术后引起右肝胆管、胆囊、肝外胆管坏死，肝右叶肝实质坏死和肝纤维化、萎缩，肝胆管十二指肠内瘘。
面对这样的广泛和十分复杂的病情，如何才能解除梗阻和恢复肝流呢？
用“（U）”形管外理胆管狭窄
既然病理学诊断是一“炎症改变”，希望总应该存在的。
但是对这种特殊病例的治疗是无先例可循的，只有根据胆管梗阻治疗原则和以往处理胆管狭窄的手术经验。
此病例向我们提出的挑战是大块的右肝纤维变性而长段的肝外胆管损毁性狭窄和残留胆管的纤维性改变，使无法达到胆管修复手术时所要坚持的“全标准”（粘膜对粘膜吻合）。
但是，是否可能有变通的方法呢？
后来想起我了我首先在国内提出的用“U”形管处理胆管狭窄的方法。
于是，手术施行了，手术中的发现与手术前的分析完全吻合：
十二指肠瘘修复了，一根长长的硅橡胶管贯通着左、右肝以维持胆肠通道。
为了保证沿管道的上皮化愈合，我要求患者将胶管最少要保持一年半的时间。
手术后病人不再发热了，黄疸消除了，人也长胖了，最后出院了。
大约是手术5年之后，又见到了她母女两人，但此次见面使我黯然，因为是在病房里见的。
患者近3个多月来腰背痛，吃不下饭，人消瘦了，继而又出现腹胀。
入院之后检查已有腹水，右肾上方有一肿块，穿刺取样病理检查，诊断为“肝细胞癌”。
这并不是个“故事”，但内容是那么深刻，使人无法遗忘。
外科医生需要了解自己，有时要比了解病人更为重要：
因为了解病人尚有客观资料可据，而了解自己只有在内心的深处。
早在1986年的一天下午，我正在肝胆外科门诊接待病人。
其间，院内手术室的一位同事介绍来一位中年人，个子不高，外表看起来还不错。
她说，这是我的爱人，过去患过乙型肝炎，肝功能有时不好，一直戴上“慢性肝炎早期肝硬化”的“帽子”，住在家里养病；但是，差不多在2年前发现有血清“甲胎球”升高，升高幅度不是太大，总是200左右，开始时找不到原因，后来多次到外地医院“肝脏中心”检查，虽然发现右肝有一阴影，但医生一直认为不够清楚，需要再观察一下。
我重复询问病人的经过，证实了她的介绍。
我拿过病人带来的在外地两次摄制的肝胆胰CT照片，照片的质量虽然不够理想，但还可以分辨。
从两次的CT照片上，均可以见到在右肝的后下都有一阴影，外与周围的边界不是十分清楚。
内侧在肝内后方邻靠下腔静脉分界不清；第二次的照片上阴影范围已有扩大。
肝脏的其余部分尚未发现病变。
根据病人曾患肝炎并有血清甲脸蛋白升高和肝脏上的阴影，临床诊断为原发性肝细胞癌似乎应该是确定的了。
但是为什么很有经验的医院说仍不消楚，要再观察呢？
莫非出于治疗上的考虑？
因为病情的发展比较慢，我当时亦同意再观察一下，若要手术，却是个很棘手的问题。
正确分析病情
肝脏的血流丰富，关系复杂，特别是靠近肝门的位置处。
在解剖学上的所谓“门”，是指血管等管道集中出入的通道，一般来说每个实质脏器都有一个“门”，如肾脏的肾门和肺脏的肺门等，但是肝脏却有三个“门”，即是第一、二、三肝门。
第一肝门是肝脏的大门；第二肝门是肝脏的“后门”；而第三肝门可以说是肝脏的“安全门”，位置最隐蔽，手术也最难。
此病例的肿瘤是在肝脏的第三肝门处，紧贴着下腔静脉和肝静脉，手术难度自然是很大的，保密观察治疗和考虑亦是可以理解的。
然而，随后不久的一天下午，科室里的医生告诉我那位病人入院了，并且已发生了黄疸，这使我很感到意外。
到科室查房时看过病人，果然黄疸很深，周身奇痒。
我看过了新近的CT照片，情况并没有多大改变，看不到肝癌后期的特点。
为什么呢？
我心中发生疑问。
根据文献记载和以往的经验，原发性肝癌病人出现了腹水、黄疸，即认为是晚期的标志，手术也是无望的。
但是，这个病人并没有腹水，黄疸亦来得太突然了。
当时对所谓“黄疸型肝癌”的问题和其意义并不很了解，但我曾经治疗过突然发生腹痛、黄疸的肝癌患者，手术切除肿瘤和取出胆管内的瘤栓。
根据当时病情的启示和过去的经验，我大胆地提出“靠近肝门部的右肝肝癌穿入右肝管形成瘤栓突出至肝总管内发生梗阻性黄症”的解剖学诊断。
这种诊断在现在的影像技术条件下虽已不稀奇，但在10多年前的确还是第一次，并且没有得到影像学的帮助。
我经层层“解剖”病人患病和表现的特点，最后达到“准确”的诊断，我并未感到困难，但最后到了问题的解决，那就要“剖析”自我了。
是否应该认定为“肝癌晚期”呢？
因为“书”上也是这样说的。
但这怎能对我的诊断“自圆其说”呢？
如果说不是晚期，我又能够怎样办呢？
我具备有施行这手术的能力吗？
如果“万一”，病人家属会理解吗？
此手术方法早于外国
第三肝门部肿瘤手术切除因有危险的大出血、损伤大血管、发生空气栓塞意外的危险，所以常需要做全肝血流阻断，在“无血”状态下施行切除肿瘤和可能修复血管的手术。
这位病人的肝癌与黄疸并不一定说是晚期了，应该赶快手术。
作为“急诊”，手术在进行着。
我从胆管了取出了肿瘤的栓子，证明手术前判断是正确的。
困难正如所料，肿瘤与下腔静脉和肝右静脉都贴得很紧，无法安全地分开。
于是，我使用了长长的主动瘤钳，长距离地阻断了下腔静脉血流，顺利地完成了手术。
此技术可以说在当时是一创造，因为只是在好多年之后一位著名的法国外科学家才报告使用类似的技术。
手术结束了。
病人很快恢复了。
外科学并不追求像十六世纪时那样用三分钟时间锯下一条大腿，但她毕竟仍然是一行动的科学：
“理论巨人”和“行动矮子”不一定是位好外科家，而“莽撞家”则更坏事，有人说“对于外科医生摇摆不定的心思比颤动的双手更有害”，究竟其中有多少道理？
有时当我面对困难，我后悔书读少了，否则便不会去做这次手术了；但有时当我看到成功时，我高兴没有多读些书，否则，我便不会做那次手术了。
看来，要把自己溶化进去的理论才真正是自己的理论。
1995年，一位患者第二次住院了，他原是某大饭店的经理，近70岁了，仍在“台后”理事，平时身体和壮健。
三、四年前，他便在胰头部有一个实性肿物，因质地均匀，边界清楚，诊断为一良性肿瘤，以“非功能性胰体细胞瘤”的可能性最大。
因为年老而手术风险太大，所以一直在严密的观察之下，未考虑手术切除。
但是，随着时间推移，腹腔内肿物仍然按照它自己的规律在发展，虽无特别的痛苦，但体积逐渐长大，所以第一次住院时便希望寻求有效治疗。
医院里另一病区，在差不多的时间前后，住着另一位老年病人，他也患有胰腺头部的“无功能性胰岛细胞瘤”，已经病理学检查确诊了，因为考虑他年纪老，手术时未曾完全切除，手术后肿瘤又在继续长大，并且越长越大，从腹部外都可以看到它突了出来，CT照片看肝上也有了，似乎性质上已经发生改变，恶变了。
所以内科医生三番两次地找外科会诊，外科医生只有望而生“畏”，更不敢想动手术了。
为病人着想
患者第一次住院，我们肝胆外科也就议论过，因为他的身体条件仍比较好，最后提出建议是要么一次手术将肿瘤切除，免留后患，以免步那一位老人的后尘；要么暂时仍不手术，再作观察。
结果，病人出院了，但抱有希望。
但是，事物的发展是不依人的希望而转移的。
近来病人肚子里那个肿物似乎长得更快了，并且在前两周全身皮肤感到奇痒；后来又出现黄疸。
住院时检查已呈中等度黄疸。
这次住院，除了手术之外，已别无其他选择。
关于手术问题，却有两种态度，一是认为患者已经老年，切除肿瘤的手术风险很大，不如采用姑息的方法，将胆管与肠道吻合以解除黄疸，肿瘤仍留在原位随它慢慢地长罢！
实在也很难估计最后是什么样的结局，假如患者还能生活10年的话。
另一种态度则可能是积极的，即是趁老人身体条件还算好时，手术彻底切除肿瘤，争取精神上和身体上的解放，自然手术要冒着较大的风险，还可能会有想不到的意外。
我是主张彻底切除肿瘤。
手术在进行着，只见比拳头还大的肿瘤压迫着胆管和十二指肠，由于胰管最早受压迫，胰腺体部及尾部早已经萎缩了，只余下胰头的一部分通过副胰管引流得呈代偿，表现为肿瘤周围的血管特别丰富，幸好门静脉还完整。
要不要改变计划？
要不要继续做下去呢？
是不是有可能切除呢？
因为是“良性”肿瘤，手术是要达到万无一失的。
我在手术台上频繁寻求“战友”们的意见，此时，任何人的一声支持或一声反对都会有千钧重量，我得来的是微弱的支持和大多的沉默，这时对我是个严峻的时刻。
我心里也不断地在估量，手术仍然是一步一步地做下去了。
六、七个小时过去了，手术按预定完成了。
我剖开了切下来的肿瘤，切面看有如洁白的“石榴子”，光泽明亮，不是胰岛细胞瘤，这是我心里的第一个念头；但是什么呢？
手术时表面的紧张活动过去了，但外科医生的紧张的内心活动才刚开始。
手术后的二、三周内，时刻都会出现能想得到或想不到的变化，我将一天二十四小时划成4份，我要做到对每一个6小时的情况都能了如指掌。
幸而术后早期病人平稳地过去了，但病理报告下来了，该肿瘤是“微囊型的胰腺囊腺癌”，比良性的无功能性胰岛细胞瘤还要良性，这对病人自然是喜事，但外科医生的责任更大了。
一天夜里，病人出现呕吐和胃潴留，得到立即处理后缓解了。
我跑到图书馆，翻到了最近有关做囊型胰腺囊腺癌的报道，一位作者报告了美国梅育医院近60年的40例，手术死亡率10%，这更给我加上了重重的压力。
日子总算一天天地过去了，病人也痊愈出院了，我才心想幸亏把那个囊肿切除掉了。
经过不多久的时间，我又遇到同样的病例，诊断自然也不很清楚，但她的年纪轻，囊肿也小。
如何办呢？
像这种情况文献里是主张等待吧！
等待出现并发症后才做手术，手术自然是胰十二指肠切除术。
一位作者反复强调不要做局部切除的手术，因他回顾近60年来局部切除的8例中，有4例失败了。
难道要一个病人可能等待十或二十年之后做个胰十二指肠切除手术？
实在是不公平！
在科室的一致意见下，我们选择了局部切除手术。
手术后虽然曾有过暂时性胰瘘，但终于恢复了。
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