卫生行政处罚案卷执法文书样式.docx

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卫生行政处罚案卷执法文书样式

样本1

卫生行政处罚案

案卷

文号：

遂卫（食、公、妆、医）罚[年份]XX号

案由：

当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案

当事人：

立案时间：

结案时间：

受案号：

结案号：

办理结果：

承办监督员：

卷内终止页码：

归档时间：

归档人姓名：

保存期限：

遂宁市卫生局

样表2

卷内目录

文号：

案由：

序号

文书名称

时间

份

数

起首页

终止页

备注

样表3

卫生行政执法文书

案件受理记录

案件来源：

日常监督（电话举报、XX移送）

案发单位（人）：

单位：

（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：

性别职务

地址：

联系电话：

受理时间：

年月日时分

案情摘要

案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

处理意见：

本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。

经办人签名：

年月日

负责人意见：

同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。

负责人签名：

年月日

中华人民共和国卫生部制定

样表4

卫生行政执法文书

立案报告

当事人：

单位：

性别职务

地址：

联系电话：

案件来源：

受理时间：

年月日

发案时间：

年月日

发案地点：

XX市XX路XX号+名称

案情摘要：

案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：

年月日

负责人审批意见：

同意立案。

本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。

负责人签名：

年月日

中华人民共和国卫生部制定

样表5

卫生行政执法文书

现场检查笔录

第页共页

被检查人：

法定代表人或负责人：

性别职务

地址：

联系电话：

检查机关：

遂宁市卫生局

检查时间：

年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督员出示证件后检查，检查记录：

遂宁市卫生局卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：

卫生监督员签名：

、

被检查人签名：

证件号码：

、

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定

附表6

卫生行政执法文书（续页）

第页共页

卫生监督员签名：

、

被检查人签名：

证件号码：

、

年月日年月日

四川省卫生厅制

卫生行政执法文书

询问笔录

第1页共2页

被询问人：

杨泽令性别：

男年龄：

53民族：

汉职务：

身份证号码：

510902570127073工作单位：

杨泽令诊所

住址开善路453号与被调查人的关系：

法定代表人和主要负责人

询问机关：

遂宁市卫生局

询问时间：

2010年1月12日15时30分至16时30分

询问地点：

遂宁市卫生监督支队二大队办公室

卫生监督员出示证件后询问，询问内容：

告知：

我们是遂宁市卫生局卫生监督员，今天就你超出核准登记诊疗科目开展诊疗活动了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？

答：

听清楚了

问：

请问你和杨泽令诊所是什么关系？

答：

我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。

问：

你的所学专业和类别是什么？

《医师资格证》上核准的执业地点、执业类别、执业范围分别是什么？

答：

我所学专业是中医专业，类别为中医,《医师资格证》上核准的执业地点为杨泽令诊所（遂宁市开善路343号），执业类别为中医，执业范围为中医专业。

问：

杨泽令诊所《医疗机构执业许可证》上面核定的诊疗科目是什么？

答：

核定的诊疗科目为中医内科。

卫生监督员签名：

、

被询问人签名：

证件号码：

、

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

询问笔录

（续页）第2页共2页

（续上页）

问：

2010年1月12日上午9时40分至10时58份，遂宁市卫生监督员刘德林、苏华、黄凤雏、何永林4名同志到你诊所现场检查时发现由杨泽令医师开具的西药处方笺壹佰陆拾贰张，已使用过的30mL的注射器叁具，规格为5mL的未使用过的一次性无菌注射器壹佰零肆只，规格为30mL的未使用过的无菌注射器叁只，一次性使用静脉输液针玖拾叁只，木质

输液架贰个，输液瓶网兜柒个，使用后的安瓿伍个，请问杨医生上述情况是否属实？

答：

属实。

问：

遂宁市卫生局卫生监督员刘德林、苏华、黄凤雏、何永林4名同志现场检查时还发现头孢拉定胶囊肆拾盒，氨苄西林胶囊肆拾盒，铃兰欣注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠捌盒，甲硝唑芬布芬胶囊柒盒，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液叁瓶，注射用盐酸大观霉素伍盒，头孢克咯胶囊壹拾盒，注射用甲磺酸培氯沙星叁瓶，请问杨医生上述情况是否属实？

答：

属实。

问：

你诊所《医疗机构执业许可证》核定的诊疗科目为中医内科，请问你为什么要开展西医内科诊疗活动？

答：

主要是患者要求吃西药，认为西药方便些，见效更快。

现在社会上对中医有一种歧视，中医不太受欢迎，病人认为中医效果太慢了，太麻烦了。

问：

你认为你开具西药处方，是否为超出《医疗机构执业许可证》登记的核准科目开展诊疗活动？

答：

严格的说来是属于超出《医疗机构执业许可证》核准登记科目开展诊疗活动。

问：

既然你知道这种行为是超范围行医行为，你为什么还要这样做？

答：

有些病人要求吃西药，我如果不给他们开，这些病人很可能就不在我这看病了。

卫生监督员签名：

、

被询问人签名：

证件号码：

、

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定

样表8

卫生行政执法文书

产品样品确认告知书

文号：

：

本机关依法于年月日在（被采样单位）采集到标识为生产（进口代理），

地址为，生产日期（或批号）为

规格为，

商标为的样品，

根据规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。

你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址:

邮政编码：

联系电话：

联系人：

办公时间：

卫生行政机关名称并盖章

年月日

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位

中华人民共和国卫生部制定

样表9

卫生行政执法文书

收缴非法物品（证件）决定书

文号：

遂卫缴字[年份]XX号

XXX：

你（单位）（未取得、伪造、涂改、出借）擅自开展活动，已违反了《XX法》第XX条第XX款之规定，现依据《XX法》第XX条的规定，依法决定收缴下列物品：

1、

2、

3、

4、

如不服本决定，可在收到本决定之日起60日内向或人民政府申请行政复议，或者日内向人民法院提起诉讼。

当事人签收：

遂宁市卫生局（盖章）

年月日年月日

备注：

本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

样表10

卫生行政执法文书编号：

收缴非法物品记录单

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，我局依法对下列物品做出

销毁□变卖□拍卖□等处理决定。

物品名称

处理数量

折合金额

遂宁市卫生局（盖章）

样表11

卫生行政执法文书

合议记录

第页共页

案由：

当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案

合议主持人：

参加合议人员：

合议时间：

年月日时分至时分

合议地点：

遂宁市卫生执法监督支队房间

违法事实：

当事人的行为违反了《XXX法》第XX条XX款XX项的规定，依法应当给予行政处罚。