我国医疗改革现状及存在问题分析四篇Word文档下载推荐.docx
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在医疗卫生体制改革的过程中,许多医院产权改革的支持者认为,医院应成为市场经济体制下的市场主体,应在国家法律规范的框架下,自主经营、自负盈亏。
这实质上也就是把医院看成了一般的营利性企业,从而削弱了其服务于保护公众基本健康权利的目标。
也正是由于这种定位上的偏差,使得医院为了自己的生存,不得不把赢利作为其重要目标,使得医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升,损害了人民群众的利益。
20世纪80年代实行财政体制改革后,医疗卫生行业的投入主要由地方政府承担。
由于区域经济发展的不平衡性,使得广大的欠发达地区缺乏发展医疗卫生事业的财力,而不得不采取“放权弃责”的方法,把医疗卫生机构推向市场,让其自行发展,加剧了其营利性的发展步伐。
（三）我国医疗保障社会化程度较低
在现行体制下,我国医疗保障的覆盖面比较窄,有百分之七十的农村人口和部分城市弱势群体没有任何医疗保障。
而对于企业来说,劳保医疗几乎还是企业的自我保障,因此企业还要承担一定的风险。
在一些企业,因为不同行业,不同地域,不同工种,不同数量的离退休员工数量都导致了不同医疗保障的负担,这些都使得企业不能适应市场经济体制的要求。
（四）医疗保障制度存在明显缺陷
我国原有的农村合作医疗制度在八十年代初期崩溃,农村的医疗保障问题至今仍然是我国医疗保障制度的薄弱之处。
许多农村人口因为经济收入较低,一旦生病,就会产生“因病致贫”的后果。
这个问题如果不能得到妥善的解决,将会大大危害到我国经济的发展。
而现行的城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。
这样的制度设计必然导致如下结果:
一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障,个人及家庭面临的医疗风险难以化解,从而带来经济、社会方面的消极后果。
二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下,无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
三、国外医疗保障制度及经验
（一）英国模式
英国主要是由政府举办和管理医疗机构,居民可以获得免费的医疗服务,医疗服务体系是典型的自上而下的垂直管理体系,医疗经费的大部分来源于政府的税收,其余部分来自私人医疗保险。
一般而言,政府对公立医院实行全额投入,公立医疗机构承担公共卫生及全民的基本医疗,私人医疗机构是公立医疗机构的补充。
（二）德国模式
德国实行的是全民医疗保险制度,医疗保险和医疗服务体系分离,雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费,保险机构与医疗机构（无论公立还是私立）,签约以提供服务,不能参保者由政府提供医疗服务。
（三）美国模式
竞争性、经营性及提供方式的多样性是美国卫生体制的重要特征。
美国的健康维护组织（HMO）是一个成功的管理体系。
HMO由保险公司、医生、医院三方组成,三方构成一个动态博弈均衡,追求有限资源的最大利用。
投保人依据医保合同,交纳医疗保险金,享受包括门诊、住院、预防在内的免费医疗服务,全科医生推荐导医、专科医生和医院,按照“疾病诊断医疗分类标准”报销,做到事前、事中、事后的全过程费用控制。
这些国家在医疗保障制度方面的主要为以下两个措施:
一是控制医疗费用,是由患者分担一部分费用,通过调整医疗费用来增强患者的医疗费用意识。
二是改革卫生体制,主要措施是在国家卫生体系中引入市场机制,建立真正服务供需双方的内部市场机制。
但我国和这些国家的国情都不同,因此,我们只能在借鉴其他国家经验的基础上建立符合我国特殊国情的自己的医疗保障制度并以此来发挥医疗保障的作用。
四、对我国医疗制度改革的思考
（一）强化政府的职能
首先是强化政府的筹资和分配职能。
医疗卫生必须由政府通过直接筹资（即由政府直接投资兴办医疗机构）和间接投资（即由政府、企业和个人三方共同出资）的方式来降低患者个人直接支付现金的比重。
其次是强化政府的分配职能。
要确保政府对公共卫生事业的投入。
由于公共卫生事业属于公共产品,因此提供公共卫生服务是政府的基本职能。
同时,政府的卫生服务也应投向医疗保险和公共卫生领域,投向低收入和贫困人口等弱势群体,并保证投入到位,这样才能让大多数人得到基本的医疗保健服务。
再次是政府要加强监管职能。
由于卫生服务关系到人民生命安全,并是一种专业技术性很强的工作。
因此,医疗卫生管理部门应对各种所有制形式的医疗机构,进行必要的规范和监督,促使其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展。
同时,要制定完善的医疗机构的相关政策和法规,健全管理体制和监督机制,对不同所有制的医疗机构一视同仁,享受同等的管理体制和政策待遇,为公平竞争创造一个良好的外部环境。
（二）构建多层次医疗卫生覆盖体系
我国的农村和城市应该在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定与自身相适应的医疗覆盖体系。
农村卫生服务网络多面对低收入及弱势群体,其医疗卫生体系需要更多地依赖于政府的财政投入,其中少部分费用可以让有支付能力群体共同参与分担。
这一方法可以在鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。
虽然费用分担的水平较低,但是仍然可以起到补充作用。
城镇中的低收入、老年、儿童和残疾人等弱势也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。
要为城镇每年医疗救助卫生服务的覆盖水平设定上限,并让有负担能力的人群参与较低水平的医疗成本共担不仅可以鼓励个人参与的积极性,有效控制花费,还可以为重大疾病的医疗开销提供保障。
基本医疗保险为城镇卫生服务网络提供了一个可操作的框架。
它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下,覆盖适当的医疗服务范围。
（三）大力发展医疗保险
为实现我国全民医保,在保险体系上可以采用医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险这样不同层次的网络来覆盖全民。
医疗改革的具体操作方面也应与社会医疗保障的各个层次相对应。
在社会救助方面应充分发挥政府的作用。
社会医疗救助主要是指对于处于社会底层、没有收入来源或收入很少无力支付医药费及保险费的人采取由国家为其免费提供医疗救助服务,其费用主要由国家来支付。
在社会基本医疗保险方面,保险费由企业、个人、国家、地方政府统筹集资。
在商业健康保险方面,主要由个人支付保险费,满足其多方面的医疗卫生服务需求。
中国的医改应该以人人享有健康为目标。
要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度,建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系,建立全民参与、全民享有的健康保障体系,让各个社会阶层包括弱势群体都能分享到医疗改革的成果。
篇二：
20XX年两会，关于医疗改革的深入推进再出新意，李克强总理称，今年，分级诊疗试点将在全国70%的县市实行。
这对医疗行业的市场改革会是怎样的呢?
那么，这意味着，伴随分级诊疗的报销、用药市场、药物使用类别的市场细分在医疗产业市场出现新变化。
而就单分级诊疗来说，事实上，今年两会上也是热议的焦点。
目前的现状，未来的实行方式等等，都将对整个医疗市场带来影响。
众多一线代表们提出了接地气的实行方式。
分级诊疗可以这样做
从两会上来看，今年医改的重头戏是分级诊疗。
在多数政策界以及医疗界人士眼里，分级诊疗可以将整个医疗服务市场理顺，大医院看病难、看病贵的情况得到缓解，并可以从中扭转目前医疗市场混乱的局面。
全国人大代表、XX医院院长XX：
我对医改特别有信心。
根据个人的工作体会，我觉得政府会把医院尤其是公立医院改的越来越好。
医改对我们是春风，机遇。
现在看病难不是在基层难，而是上面难。
看病贵不是基层贵，而是大医院贵。
什么道理呢?
就是看病太容易。
现在基层的患者一有不清楚，就跑市级医院，省级医院，而这些省市级医院可以直接报销，然后到地方要钱，非常方便，所以这个太容易的背景下，就造成了这种没有医疗秩序的乱象。
基层虽然现在报销95%，患者自己负担不多，也就是说基层看病不贵，但却没人来。
我提案已经有三年了，希望加强基层卫生人才的培养。
我做了一个调研，乡镇一级的医务工作者第一学历是本科的占10%，甚至有一些医院能有一两个本地本科生已经不错了，所以基层留不住人。
我们大专院校医学院毕业那么多学生，下不去。
什么原因，还是政策导向问题。
下面没有医务人员，老百姓就不去看。
所以分级医疗，先把网点治好，才可以搞好。
因为患者会把自己的生命看的很重要。
全国人大代表、XX市第一人民医院XX：
医改中，分级诊疗方面我的想法是加快，为了缓解大医院人满为患，可以扶持基层医院的医生，给他们相应的待遇。
另外还要形成一种机制，让基层医生得到上级医生的支撑，纳入到上层医院的考核里面。
今年的总理报告，医保异地结算，是方便老百姓的结算。
实际上进行医保异地结算，要进行分级诊疗，不要跟分级诊疗相悖。
真正让患者更好的治疗，不浪费我们的资源，让医保资金更好的使用。
分级诊疗还有医保支付的改革非常重要。
医保支付就是怎么样能够让就医的患者不要为了住院、不要为了报销更高来住院，这样也会浪费更多的资金。
我建议以家庭为单位的医保个人帐户的统筹。
还有尽量减少门诊的个人帐户，因为我们XX医保资金很紧缺，有一些年轻人身体很好，不需要用这个钱，那账户中的钱是死钱，以家庭为单位的，就取消个人的门诊帐户，让更多需要的人用。
全国政协委员、XX大学第一医院XX：
尽管分级诊疗的内涵我们现在谁也说不清楚，但仔细分析一下其实有几个问题。
首先顶层设计，谁想怎么分就怎么分，这个事情不可能实现，而且做不好。
顶层设计，现在我们医改、医疗体制的重新构建，肯定是政府驱动的，所以政府要先想清楚，但我认为现在政府并没有想的那么清楚，很多客观方面考虑不够全面。
另外我也认为政府有自己的自信，该放的东西不愿意放，这个对分级诊疗影响很大。
分级诊疗理想很好，小病在社区，大病在医院，但是这个事情不容易做。
另外判断错了，失误中有什么保障措施来弥补，肯定分级诊疗有相应的问题，这是政府在这方面考虑的不够全面。
有的高血压、糖尿病做分级诊疗，专业上能拿出来，但是最后问题落地，各个方面如何保障，现在政策并没有说清楚。
此外是供给方，就是135规划特别强调改革，一定要围绕供给方结构调整，供给方谁来提供这个服务。
我们国家的现有提供医疗服务的机构，足以支撑分级诊疗的模式。
而我们国家评的等级医院，我不认为这个东西是共同的，但是分级诊疗几乎没有对应性。
我们分级诊疗80%都是基层的医疗机构，甚至不包括县医院，最主要是村、镇、乡，社区这是最主要的医疗机构，你规划它，它需要什么样的东西?
篇三：
据调查，有90%以上的人民群众对医疗卫生状况不满（特别是对“看病难、看病贵”问题）。
但我觉得对这个问题需要深入分析，根据大家调查和分析，普遍是对医疗卫生“现状”不满意。
但这个问题比较复杂，从体制角度分析，主要对以下四个方面的问题。
第一，对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端的问题。
具体分为四个小点：
（1）城乡分割。
长期以来，由于发展阶段的制约，中国存在着严重的“二元结构”问题。
在计划经济体制下，僵化的体制进一步加剧了这个矛盾。
（2）城乡公共医疗体系不健全。
在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业相当漠视，因此导致公共医疗卫生体系不健全。
（3）超标等级制。
有人说，现在医疗卫生体制改革造成卫生资源分配的不公平，怀念传统体制下的所谓“公平”局面。
（4）公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不佳。
从微观看，长期以来，相当多的一二级和三级医院处于低效和亏损状态；
就整个社会来说，由于医疗卫生体制缺乏激励与约束机制，形成“养懒人”的局面。
第二，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气的问题。
第三，对经济改革中的利益失衡和医疗卫生改革中的某些偏差问题。
第四，对改革中一些新的正当的举措实施的问题。
篇四：
国家医疗保障局将下设8个组成部门，包括办公厅、基本医疗保险司、协议及法规司、内控监管司、信息中心、清算中心、经办中心以及医疗保险研究室。
未来医保局医保支付制度改革，在不断探索中推行了总额预算、按病种付费、按人头付费、按床日付费，以及最新推行的按疾病诊断相关分组（DRGs）等多元医保支付方式。
医保局作为医疗服务的主要支付方，将加快与医疗服务提供方（卫健委）分离的政策制定，强化购买方对医疗服务体系的治理作用，开展新一轮的医保支付方式改革。
医保基金将全面走入精细化管理时代，主要工作方向将围绕建设健康的医保基金收支结构及整体医疗费用支付结构。
医保局成立之后，我们预计将会有更多相关政策加速落地，对医保信息化整个行业带来新一轮政策推动。
过往医保支付制度改革相关政策
时间
颁发部门
政策内容解读
20XX年
人社部
《关于进一步完善支付方式改革的意见》要求各地结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
此外，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
人社部、财政部、卫生部
《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费的改革方向。
各统筹地区利用两年左右的时间全面启动总额控制管理。
《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》明确提出要优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。
《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》要求通过两年时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。
发改委、人社部、财政部、卫生部、中医药管理局
《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明确提出要求将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，建立健全医疗费用监控和公开机制，改革医保支付方式，规范和引导医疗服务行为。
国务院
《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准。
人社部、财政部、卫计委
《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》提出全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费。
《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出开展按疾病诊断相关分组（DRGs）试点。
到20XX年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
相关报告：
智研咨询发布的《20XX-2024年中国综合医疗保险行业发展现状分析及市场前景预测报告》
在我国药品市场环境不断变化中，药品市场充分竞争，公立医院销售药品价格全部通过集中招标采购确定，医保控费能力和药品价格市场监管能力也明显增强。
20XX年6月，根据《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大部分药品最高限价管理，药品价格“天花板”被撤销，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。
医保药品支付标准是根据药物在治疗效果上的等效性和临床上的替代性，将药品进行分组，按照某个基准价确定各组药品的医保补偿水平。
医保药品支付价是一种通过限制医保补偿水平实现对药品费用进行控制的政策，主要是通过减少对高价药品的需求和刺激药品生产者主动降价。
在20XX版医保目录公布之后，被视为医药市场最重要影响因素的医保支付标准正在由人社部积极准备发布中，但由于政策与药品市场价格协调问题、医保支付标准的内在问题、一致性评价问题，截至20XX年底，医保支付标准还没有正式出台。
医保支付价面临的问题
面临的主要问题
主要产生原因
政策与药品市场价格协调问题
医疗机构的垄断和回扣等因素扰乱了药品市场价格；
实施药品集中招标采购，但市场上只有竞标价而没有可参照的市场价；
在采购价的基础上又实行药品零差率，医院的采购市场不再有。
内在机制性问题
作为单一支付方，医保与发改委、药品招标办一样，面临着“垄断”问题。
医保如果置于市场之外制定支付标准，就相当于当年的发改委定价，难以获得定价信息；
医保如果直接入市进行带量采购，则会面临集中招标采购中，招标办面临的购买方垄断的问题，打乱市场机制。
一致性评价问题
医保支付标准的实施，是针对同通用名的药品实施统一的支付基准价，因而通用名的药品能确保疗效一致，是医保支付标准能否成行的前提。
然而，我国医药工业长期以来以仿制药为主，较为宽松的仿制药市场准入条件，造成我国同通用名药品由多家企业生产的普遍现状，但这些生产企业在研发能力、生产工艺、质量控制等方面差异较大，从而导致我国同通用名药品质量和疗效不尽相同。
医保支付标准难以出台的障碍侧面也反映了对医保支付相关职能部门的迫切需求。
这些障碍涉及医疗保障制度、定价制度、支付制度，而国家医疗保障局正是这些职能的统一部门。
医保局的设立为促进医保定价标准形成带来有力保障。
其中，医保支付标准最核心的环节就是建立定价模型，附以定价数据。
目前全国主流的医保支付标准有三个试点省份，定价数据在其中发挥重要作用。
目前三种主流的医保支付标准定价模式
试点省份
定价模型
福建模式
最高销售限价和医保支付价由医保办制定。
支付结算价由统筹基金支付。
鼓励医疗机构在最高销售限价的前提下与药企谈判，多次议价，结余归己。
安徽模式
采集安徽省医保支付参考价目录内药品价格数据，包括20XX年以来全国各省（市、区）省级集中招标采购中标价格和安徽省公立医疗机构带量采购实际成交价格，即医保支付参考价=省级中标价（全国最低）。
XX模式
XX上年该品种成交额÷
成交量=医保支付标准。
但XX控费的优势在于全省各片区一年以来持续不断地降价，降价结束后再本省上下联动导入省交易平台，然后再全国左右联动，屡创新低。
20XX年1月24日，审计署发布20XX年一号公告，公布基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计结果：
在对28个省本级、166个市本级和569个县（市、区），资金金额共计3433.13亿元的医保基金进行抽查中，共发现15.78亿元医保基金涉及违法违规问题，约占抽查资金总额0.46%。
主要问题包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等。
305万人重复参加基本医疗保险，造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元。
923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式，骗取医疗保险基金1007.11万元。
医保基金管理主要问题
存在问题
问题描述
征缴问题
部分地区和单位存在少缴少征医疗保险费、财政补助补贴资金未足额到位、征收的保险费未及时上缴等问题。
管理问题
医保基金支出管理不规范。
制度问题
制度间衔接不到位，造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，还有部分企业医疗保险基金仍在封闭运行。
骗保问题
部分机构和少数自然人骗取套取医疗保险基金。
违规收费问题
部分医疗和经办机构违规加价或收费。
目前国际上常用的支付方式主要分为以下六种：
一是按项目付费；
二是按人头支付；
三是按单元进行支付，包括按床日支付方式和按均次费用支付方式；
四是按单病种付费方式；
五是按疾病诊断相关组（DRGs）支付；
六是按照总额支付方式。
我国医保以按项目付费和按总额支付付费为主。
DRGs（DiagonsisRelatedGroups）为按疾病诊断分类，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症、疾病严重程度等数据，将病人分入诊断相关组。
DRGs引入相对权重值（RW）和病例组合指数（CMI），以科室、医务人员为分析对象，分别计算出其各自对应的RW和CMI值。
分析科室、医务人员的DRGs组分布情况，并基于CMI值对医疗服务质量、效率、安全等各项指标进行横向和纵向比较，分析出引起CMI变化的原因，引导医疗机构进行医疗资源结构优化调整。
20XX年1月16日，发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》。
《通知》要求各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区20XX年底前实行按病种收费的病种不少于100个，并定义了320个病种供各地进行具体实施的选择。
关于付费标准，《通知》表示“各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。
”由此可见，定价权交由各地人社部门，而最终定价由它们与医院谈判得出。
此外，各医保统筹地区目录外付费病种需由省级医疗保险管理部门汇总后在每年12月底前到人社部备案。
20XX年6月28日，国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见。
意见要求，加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；
各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式；
到20XX年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
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