乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识全文Word格式.docx
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2、低白蛋白血症、贫血发生率高,导致胎儿营养供应不足;
3、糖耐量下降,妊娠糖尿病发生风险增加;
4、白细胞减少和免疫功能缺陷,使孕妇免疫功能下降,容易发生各种感染;
5、肝功能异常,导致许多激素及血管活性物质灭活减少,妊娠高血压发生风险增加。
同时妊娠期肝病加重与以下两个因素有关:
1、母体发生一系列生理变化,而致肝脏负担加重;
2、母体内分泌发生变化,肾上腺皮质激素水平升高,可能导致
高复制,促使乙型肝炎活动（B1）。
HBV母婴传播可为宫内感染、产时感染、产后感染。
宫内感染是指胎儿在母体内生长发育过程中受到母体内
感染;
产时感染是指围分娩期新生儿在分娩时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中,因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染
HBV;
产后感染属于
感染母亲和婴儿间的水平传播,主要为生活中密切接触传播（A1）。
目前认为孕妇高
载量是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒载量可减少母婴传播。
孕妇
HBsAg
阳性但
HBeAg
阴性时,其新生儿经正规免疫接种,保护率已达
98%
100%;
阳性孕妇的新生儿经正规免疫接种后,仍有
5%
15%
发生慢性感染（A1）。
二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理
（一）生育时机的选择
建议所有
感染育龄女性到专业医疗机构进行孕前检查。
推荐意见
1:
携带者,建议进行血常规、肝功能、HBVDNA、AFP、肝胆脾彩色多普勒超声等检查,必要时先行肝组织活检,充分评估妊娠及母婴传播风险后,可以妊娠（A1）。
2:
年轻的慢性乙型肝炎患者有抗病毒治疗适应证,建议在专科医生指导下首选用干扰素
α
治疗,也可选用核苷（酸）类似物,用药期间采取可靠避孕措施,治疗结束后
6
个月复查未发生病毒反弹可妊娠。
若未达到停药标准,可根据情况换用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替诺福韦酯（TDF）口服,换药
个月后、肝功能正常情况下可妊娠（A1）。
3:
年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者,如既往未行抗病毒治疗,建议选用固定疗程的干扰素
治疗结束后
个月妊娠,或选用
LAM、LdT
抗病毒治疗,肝功能正常后可在服药期间妊娠。
如既往使用恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）等药物初治者,可在妊娠前换用
或
TDF
治疗
个月后妊娠,如有
耐药史者,建议直接换用TDF后妊娠。
以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险,签署知情同意书（A1）。
4:
代偿期肝硬化患者有强烈生育要求或已经妊娠者,建议转至有经验的专科医院进行血常规、HBV血清学标志物、HBVDNA、肝功能、凝血功能、胃镜、超声、AFP、肝组织活检、肝纤维化指标等全面检查,并建议先选用
进行抗病毒治疗。
原则上无论代偿期和失代偿期肝硬化者均不建议妊娠（A1）。
（二）孕期管理
1.
定期产检,严密监测:
感染女性孕期除常规产前检查外,建议每月监测肝功能,以早期发现妊娠期肝病活动。
首次产前检查还应包括
血清学标志物、HBVDNA、肝脏超声等检查,以全面评估妊娠及母婴传播风险。
孕
26
28
周建议复查
HBVDNA,以决定母婴阻断策略;
服用抗病毒药物期间每
4
8
周及临产前复查
HBVDNA
以观察疗效、防止耐药发生。
高复制孕妇在知情同意后于孕晚期服用
LAM、LdT、TDF
等
药物可有效抑制HBV复制,提高母婴阻断成功率（A2）。
2.HBV
母婴传播阻断:
目前认为宫内感染机制有两个学说:
1、血源性途径（胎盘渗漏学说）:
可引起胎盘微血管破裂的因素导致胎盘屏障减弱或破坏,致使母体血液中
进入子宫而使胎儿发生感染;
2、细胞源性途径（胎盘感染学说）:
胎盘内可能存在
自母侧向胎儿侧的“细胞转移”过程。
80%以上宫内感染发生在妊娠晚期,可能由于妊娠中晚期,胎膜、滋养层逐渐变薄,绒毛毛细血管膜通透性增高,胎盘屏障减弱,HBV更易逐层“细胞转移”,突破胎盘屏障,从而导致宫内感染
（B1）。
多项研究已证实妊娠晚期服用
LAM
可有效降低母体血清
水平,提高
母婴阻断成功率,妊娠晚期使用
安全有效,可以显著降低
母婴传播的风险。
有研究证实
LdT
母婴阻断成功率可高达
98.3%
100%,未发现对母亲和胎儿不利的影响。
最近,美国Tran[13]、荷兰
Boland
等均提出建议:
高病毒载量
感染母亲在妊娠晚期使用
LAM、TDF
抗病毒治疗可作为预防
母婴传播的有效措施。
5:
对
<
106
拷贝
/ml
的妊娠妇女可不予干预;
≥
的妊娠妇女可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下,从妊娠
周开始口服
抗病毒治疗以降低
母婴传播的风险;
孕妇依从性是母婴阻断成功及降低风险的保障,用药前应予以强调并取得孕妇的理解与配合（A1）。
推荐孕期母婴阻断方案:
1、无论孕期使用何种母婴阻断方案,用药期间常规密切监测肝功能及
HBVDNA;
2、LAM:
100mg/d,孕
周开始服用;
3、
LdT:
600mg/d,孕
周开始服用,还需定期监测肌酐及肌酸激酶等;
4、
TDF:
300mg/d,孕
周开始,还需定期监测肾功能和血磷（A1）。
3.
妊娠期特殊情况的处理:
（1）口服抗病毒药物治疗过中意外妊娠问题:
我国育龄女性中约
8%
为慢性
1/3
已经进入
免疫清除期,成为慢性乙型肝炎患者。
因此,对正在接受治疗和需治疗的HBV感染女性的用药选择和药物对母亲及胎儿的安全性也值得关注。
有研究显示全孕期服用
未增加孕妇及新生儿不良事件的发生率
[15-16],但一般不推荐全孕期服用抗病毒药物。
服用抗病毒药物期间意外妊娠,若应用的是
或妊娠
B
级药物（LdT
TDF）,在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下,可继续妊娠
[15-16]。
若在干扰素
治疗过程中意外怀孕,建议终止妊娠,若应用
ADV、ETV
等妊娠
C
级药物时应充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下换用
或其他妊娠
TDF）[17]（A1）。
（2）HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题:
唐氏筛查高危孕妇孕期行羊水穿刺检查能否增加HBV宫内传播,目前仍存争议。
我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间,以保证胎盘完整性,减少新生儿暴露于母血的机率[8]。
但也有文献报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加HBV母婴传播的风险[18]。
有研究观察了40例HBVDNA<
5×
102拷贝/ml孕妇,其分娩后的新生儿无1例发生HBV感染;
17例HBVDNA<
107拷贝/ml的孕妇中有1例新生儿发生HBV感染,HBVDNA≥
107
拷贝/ml的6例孕妇中有3例出现新生儿感染,提示高载量HBV感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险[19]
6:
建议
感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺,HBVDNA低复制或检测不出,在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺;
高复制者除非特殊原因,一般不建议行羊膜腔穿刺（A1）。
（3）妊娠期肝病的处理:
感染孕妇在妊娠期间出现肝功能异常,应除外其他原因所致肝病,及时进行治疗,以免病情加重。
7:
（1）ALT
2×
ULN
者:
可观察,也可给予对胎儿影响小的口服保肝类药物,如水飞蓟素类、护肝片、澳泰乐、S-腺苷蛋氨酸等,均需密切监测肝功能（A1）。
（2）ALT≥2×
ULN且HBVDNA≥105
拷贝/ml或
ALT
但肝活检显示肝炎病变者（≥
G2
和（或）≥
S2）;
可在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,使用
抗病毒治疗及保肝药物对症治疗（A1）。
（3）出现黄疸且呈上升趋势、凝血功能异常的患者应警惕重症肝炎的发生,建议尽早使用抗病毒药物。
对于重型肝炎、肝硬化合并妊娠的患者应尽早转至经验丰富的专科医院进行治疗（A1）。
（4）使用
等抗病毒药物治疗的
感染孕妇如在妊娠期间发生耐药,应继续治疗,不可随意停药;
如
正常,仅
反弹,可继续使用原有药物治疗,或换用其他妊娠期
级药物（如
TDF）;
如果
和
均反弹,应立即换用其他妊娠期
TDF）进行治疗,必要时加用保肝药物（A1）。
（三）产时管理
分娩方式的选择对
母婴传播的影响一直存有争议。
虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触
的机会,与阴道分娩相比,剖宫产分娩方式并不能降低
阻断失败率或宫内感染率,目前的母婴阻断措施可成功阻断产时感染
[20]。
8:
（1）肝功能正常、无内科并发症的
感染孕妇,建议根据产科情况决定分娩方式（A1）。
（2）肝功能轻中度异常、无内科并发症的
感染孕妇,若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产;
若肝功能持续异常,应充分评估肝脏功能及
Child-Pugh
分级,适时剖宫产结束分娩（A1）。
（3）代偿期及失代偿期肝硬化患者,应充分评估肝脏功能及
分级,决定剖宫产手术时机,建议孕
33
35
周结束分娩
[21]（A1）。
（4）有研究显示过期妊娠可增加
母婴传播的风险
[22],建议尽量避免过期妊娠,以减少宫内感染的机会
[23]（A1）。
（四）新生儿管理
足月儿管理:
《慢性乙型肝炎防治指南》建议:
阳性母亲的新生儿应在出生后
24h
内尽早（最好在出生后
12h）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）,剂量应≥
100IU,同时在不同部位接种
10μg
重组酵母或
20μg
中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙肝疫苗,在第
1
个月和
个月时分别接种第
2
针和第
3
针乙肝疫苗,可显著提高阻断母婴传播效果。
也可在出生后
12h
内先注射
针
HBIG,1
个月后再注射第
HBIG,同时在不同部位接种一针
20μgCHO
乙肝疫苗,间隔
个月分别接种第
针乙肝疫苗
[3]。
9:
阳性母亲的新生儿,应在出生后尽早注射
HBIG200IU,同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗
10μg,在第
针乙肝疫苗（A1）。
2.
早产儿管理:
目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚存争议,由于早产儿免疫功能尚未健全,对疫苗应答率较低,且疫苗中的汞对早产儿的神经可能有毒性作用,因此建议延迟乙肝疫苗的接种时间
[24]。
推荐意见10:
按照美国儿科学会传染病委员会建议,对于体重2000g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种,但要注射HBIG100~200IU;
待体重达到2000g以上或出生后1~2个月再酌情进行乙肝疫苗接种（A1）。
（五）产后管理
母乳喂养:
新生儿在出生
内注射
HBIG
和乙肝疫苗后,可接受
阳性母亲的哺乳
[8]。
11:
1、母亲
阳性,且
/ml,应告知母乳喂养可能存在一定风险,如患者选择母乳喂养建议定期监测抗
-HBs
水平;
2、母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物,不推荐母乳喂养;
3、以下情况建议暂停母乳喂养:
母亲乳头皲裂,渗血;
母亲肝功能异常者;
新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者（A1）。
感染女性产后复查
12:
（1）孕期未使用抗病毒药物但肝功能异常者,应密切监测肝功能;
肝功能正常者应于产后
至
个月复查肝功能、HBVDNA
及
血清学标志物等,出现异常应建议其立即于肝病科就诊（A1）。
（2）孕晚期服用
实施母婴阻断的产妇,产后
42d
个月复查肝功能及
HBVDNA,建议肝病科就诊,在肝病专科医生指导下决定是否继续进行有效的抗病毒治疗,并加强产妇及新生儿的定期监测（A1）。
（3）全孕期服用抗病毒药物产妇,产后仍需继续抗病毒治疗,以免慢性乙型肝炎复发。
停药标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》[8]。
可根据病毒对药物应答情况继续原有治疗或改用有效、耐药基因屏障较高的其他药物进行治疗（A1）。
3.HBV
感染孕妇所生新生儿的随访:
阳性孕妇所生的新生儿,需较长期随访
血清学标志物,以判断母婴阻断及免疫接种效果。
新生儿出生时外周血中
为阴性,但不能排除母婴传播,因
感染潜伏期较长;
新生儿出生时外周血中
为阳性也不能判为母婴传播,因
HBsAg、HBeAg
以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿体内。
此外,新生儿接种乙肝疫苗后
周内也可出现血清
阳性
[25],因此,推荐随访时间为接种第
针疫苗后
个月（7
月龄）至
12
月龄;
如未按时随访,12
月龄后仍需随访。
若检测结果:
1、
阴性,抗
阳性,且>
100mIU/ml,表明抗体保护力强,可继续定期监测;
2、
阳性,且<
100mIU/ml,表明抗体保护力弱,应密切检测,必要时补种乙肝疫苗
次,以延长保护年限;
阴性且抗
阴性,说明未产生保护性抗体,需再次全程接种乙肝疫苗（3
针方案）,然后再复查。
4、
阳性,抗
阴性,提示母婴阻断失败（A1）。
附:
文中部分缩写:
HBV:
hepatitsBvirus,乙型肝炎病毒
LAM:
lamivudine,拉米夫定
telbivudine,替比夫定
tenofovirdisoproxilfumarate,替诺福韦酯
ETV:
entecavir,恩替卡韦
ADV:
adefovirdipivoxil,阿德福韦酯
HBIG:
HBVimmuneglobulin,乙肝免疫球蛋白
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