医院重点部门院感检查表附件文档格式.docx
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A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，
用毕终末消毒，干燥保存。
B、湿化液应为无菌蒸馏水。
C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。
D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。
E、医护人员严格执行无菌技术操作。
8、一次性使用无菌医疗用品管理
A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。
C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。
D、医疗废物按规范分类收集。
9、手术室管理
A、传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，
应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作
衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域10活动。
C、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。
D、碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。
10、环境卫生学管理
A、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，
应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清
洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。
B、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；
拖
布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。
11、职业暴露管理
A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。
B、配备足够并正确穿戴防护用品。
反馈及整改情况：
导管室医院感染
201年月日
B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。
2、消毒灭菌效果监测
A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦
拭记录。
新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，
有记录。
10B、含氯消毒液浓度皆有记录。
C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格
者进行重新消毒监测。
3、医院感染及传染病防控知识培训
全科50%以上的人员参加过全院相关培训。
4、医院感染相关知识考核
答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。
5、外科刷手达标
6、消毒隔离与无菌操作
A、氧气湿化瓶系统每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
B、湿化液应为无菌蒸馏水，止血带一人一用一消毒。
项目及要求满分扣分
7、一次性使用无菌医疗用品管理
A、一人一针一管执行率100%。
B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%，特殊一次性
用品用后丢弃应记录在案。
8、无菌手术室管理
A、布局符合流程及洁污分区要求。
B、手术安排原则应先非感染病人再感染病人。
C、严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。
D、抹布、拖把划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、
定时消毒。
9、治疗室、准备室、控制室、更衣室管理
A、各室布局合理，分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，
过期重新灭菌。
B、碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌。
10、职业暴露管理
供应室院感
管理工作检查表
检查日期：
201年月日
科室医院感染管理
培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。
1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。
2、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，加盖备用。
3、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度35-40℃）。
运4、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不
行
同可采用手工清洗或超声清洗（3-5分钟）。
质
5、导管类加酶超声清洗10分钟，再浸泡在消毒液中做初消
去
量
毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。
6、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。
7、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。
污
8、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用
1000mg/L有效
氯进行擦拭。
1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节
和齿间无污垢。
终
2、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾，
末
针体无弯曲。
区
3、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。
4、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。
5、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。
1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。
其
2、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。
它
20
1
3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。
1
消
运
毒
员
工
1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。
2、每日空锅进行B-D试验，试验不合格及时通知设备维修组人员维修试验合格后方可使用。
3、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。
4、装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包与包之间间隙大于2.5cm，装量大于10%，小于90%。
5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护士长，通知设备维修查找原因。
6、物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求（批量监
测PCD合格），达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。
7、每锅物理、化学、PCD监测并记录，每周进行生物监测，对新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每锅次做生物监测。
作终
1、定时进行灭菌器的保养和维修并记
录。
2、所有灭菌后物品必须达到
100%无菌。
3、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放行。
4、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。
新灭菌器
及大修后须进行
3次生物监测，3次BD试验，合格后
方可使用。
1、负责灭菌器内外的清洁工作。
2、做好物理、化学及PCD监测记录。
1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌室更换工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、台面、无菌柜内外及地面每日2次。
2、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收
发一致，以防差错。
行3、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出
无过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭
菌。
4、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发
菌
出。
室
5、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持
干燥。
1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。
认真统
计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制
度。
2、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。
作
3、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶
带。
4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。
1、认真做好查对制度。
2、严格遵守无菌技术操作原则。
1、一次性医疗用品由专人管理。
2、入库前检查检验合格证，外包装应标记
清楚，没有污
渍，水渍、霉变、包装无破损，无变形等。
3、入库时检查并记录入库日期，产品名称、规格、数量、
生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可
进入无菌间。
4、发现不合格的产品立即停止发放和使用
，并通知相关
一
部门。
次
5、一次性物品大小包装必须有生产日期，失效日期。
性
用
6、一次性物品不得重复使用。
品
1、在使用过程中，及时听取使用方意见，
根据具体的情
管
况进行分析，属产品质量问题者及时上报并停止使用
追查原因。
理
2、一次性医用品置于货架上，摆放有序，
定期盘点，并
记录。
3、及时补充货源，不得影响临床使用。
1、一次性医用品库房干净、整洁、物品按
日期摆放，库
房内不得有过期物品。
2、定时通风。
消质量
供
应
各
种终
检质
测
满分
扣分
1、无菌物品每月一次细菌试验。
2、每日灭菌前空锅B—D试验。
3、无菌物品有灭菌标志。
4、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。
5、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。
6、对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、
使用中消毒液进行细菌培养。
7、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。
1、无菌物品细菌试验阴性、有记录。
2、每日空锅B—D试验合格。
3、无菌包内有132℃指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外有
指示标签变黑色为灭菌后标志。
4、每锅PCD监测、物理监测、化学监测合格。
5、灭菌器性能生物监测合格。
6、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细
菌培养，细菌数不得超过规定标准，且无致病菌。
7、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。
1、按时做好各种监测。
2、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。
1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。
2、准备好各种型号包单及其他打包用品。
3、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。
4、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好，
不合格者退回去污区，重新清洗。
检
5、根据灭菌要求选择使用合适的包装材料，手术包单不少于四
层，一般治疗包不少于二层，干净、无破痕，尺寸规范。
查
6、按照治疗、手术目的要求，备齐各种器械和物品，规范打包。
1、准备用物齐全，操作台无杂物、干净整齐。
2、包装物品齐全、各种物品清洁、无破痕、器械性能良好，包
包
布干净，无破损、无发黄、包单及敷料清洁尺寸规范、包内
有132℃指示卡。
包外有指示标签，有品名、灭菌日期，失
效日期及责任人代号。
装
3、各种穿剌针配套、锐利、通畅、清洁。
4、器械类关节灵活、功能良好、无锈迹、剪刀锐利、刀片一用
一换。
器械包小于7㎏，布类包小于
5㎏，体积小于30×
30
×
50㎝。
5、一次性塑封严密完整，塑封边宽度大于
6mm，锐器加保护套。
6、包内物品、器械齐全，功能完好，不得影响临床手术治疗。
1、操作期间，注意力集中，防差错。
2、每日操作前后清洁地面及台面，擦拭操作台，并记录。
ICU医院感染
B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。
C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。
2、医院感染及传染病防控知识培训
3、医院感染相关知识考核
4、人员管理：
A、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染性
疾病者不得进入。
B、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，接触病人前应洗手；
对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格消毒隔离措施。
5、感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活
动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
6、无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品，符合感染管理规范。
7、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；
加强细菌耐药性的监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚。
8、监测任务：
A、协助院感办做好ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等常规监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。
B、监护室、隔离间空气消毒每日一次；
治疗室、换药室、污物间紫外线消毒每日一次并有登记；
治疗室、病房空气、物表、手、消毒液培养每月一次；
紫外线灯管按要求监测。
C、早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。
15
9、物品管理：
A、每天2次用500mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机的外壳，按钮、面板用
75%酒精擦拭，金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器定期消毒
处理。
B、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心
电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，
应每天仔细用75％酒精消毒。
对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
C、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。
电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75％酒精擦拭消毒。
遇有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。
D、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：
1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
E、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。
枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
F、做好终末消毒。
10、医疗废物分类收集，与生活垃圾无混装，交接登记资料齐全。
急救中心医院感染
A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记
新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。
B、含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。
C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进
行重新消毒监测。
5、手卫生达标
包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。
A、氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒，
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E、腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。
数量
满足现住患者需求。
F、医护人员严格执行无菌技术操作。
8、病房管理
A、患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相
对集中、特殊感染病人单独安置。
B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。
C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。
D、抢救车、推车血污渍随时去除，每日消毒二次。
9、治疗室、换药室、注射室、手术室管理
A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依
次放入无菌柜，过期重新灭菌。
B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。
检验科医院感染
B、含氯消毒液浓度及特殊消毒皆有记录。
C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。
包括洗手、卫生手消毒。
A、止血带一人一用一消毒。
B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。
C、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。
D、医护人员严格执行无菌技术操作。
B、一次性采血器、采样容器用后规范处置。
D、医疗废物按规范分类收集，废物、废水、菌种、毒株规范处置。
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