疑难病例讨论总结优秀资料文档格式.docx

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5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。

6、目前我科上半年疑难病例讨论进行少，疑难病例主要集中于急性心肌梗塞、冠心病合并肺心病、病态窦房结综合症、主动脉夹层等重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论.患者大部分均诊断明确，疾病终末期病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。

随着老年化社会的来临，心内科老龄患者明显增多,此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快,易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注.

马鞍山市人民医院关于印发

《疑难病例讨论制度》的通知

各科室：

为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全,现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们,请认真组织学习,并遵照执行。

同时原《疑难病例讨论制度》废止。

附件：

疑难病例讨论制度

XXX年XX月X日

马鞍山市人民医院

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全。

是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴:

入院3天不能确诊病例；

住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；

病情危重需要多科协作抢救病例;

涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；

住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例.对诊断有

二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行.科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加.几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行.

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过.主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。

由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。

若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录.

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中.讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。

《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

一、临床病例讨论：

是解决临床病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的一种方法，采取定期和临时两种形式.定期病例讨论由科室主任或副主任主持，一般每周1次；

临时病例讨论则根据病区的病人情况,危重病人可随时进行讨论。

各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。

二、病例选择：

入院三天以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。

有完整病理资料者可举行病理讨论会。

三、讨论方式和讨论范围:

（1）治疗组内讨论：

由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。

（2）全科病例讨论：

由治疗组主治医师提出,科室主任主持，全科各级人员参加。

先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。

（3）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会,则由经治科室主任提出,医务科负责安排、组织，由经治科室主任或医务科科长主持,并报分管副院长.讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。

（4）各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。

病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。

（5）节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案,避免延误病情。

四、对危重患者各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化,及时记录病程.

五、对危重患者在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

六．对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

疑难危重病例讨论第四季度总结

时间：

2021年12月19日10时00分

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段.为此，我科2021年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高，提高了对疑难、危重病例的诊断及处理能力。

一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年，再发加重4天"

入院，入院后经积极治疗，患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。

经院内专家会诊，患者1、本身有病灶,现在的皮损发于原发病灶之后。

2、皮损泛发于全身，如果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹,但躯干、四肢均有新起皮损，主要诊断还是“自身敏感性皮炎”。

应调整治疗方案1、抗组胺药物:

选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。

2、免疫抑制剂:

雷公藤多甙片20mgBid。

3、避光药物：

羟氯喹,使用期间要注意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情况.4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用:

系患者耳部、头部渗出明显，加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天,迅速控制患者局部渗出症状。

5、局部治疗：

外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次，每次20min.经调整患者治疗方案，患者病情逐渐好转.通过此次病案讨论，我科医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。

二、11月进行了2例疑难病例讨论:

1。

第1例为“慢性荨麻疹、湿疹、类风湿性关节炎"

合并“冠心病？

窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病？

、胸腔积液、心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后“慢性荨麻疹”的红斑、风团及部分丘疹好转,但患者活动及夜间仍感瘙痒，治疗效果不明显，经讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪唑”给予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。

另外此患者基础疾病较多,住院期间应加强患者病房巡视,强调患者患者家属患者住院期间应有家属全程陪护。

2.第2例讨论患者为老年男性，患者入院诊断为“多形性日光疹”，入院后经抗组胺、抗过敏、降低光敏性等处理,患者病情无好转,经过讨论结合患者既往病史及目前临床症状

（1）、长期使用扑尔敏片，

（2）皮损多位于曝光部位，（3）眉毛稀少、脱落，4、既往有“阿司匹林"

过敏史，患者住院期间自服“布洛芬”，诊断考虑“1.慢性光化性皮炎，2.药疹”。

经过讨论调整治疗方案，患者病情逐渐好转,通过此次病例讨论我科医生对多形性日光疹、慢性光化性皮炎两种疾病的诊疗有了进一步提高。

同时提醒我们注意，在今后工作当中应交代住院病人在住院期间避免自行服用院外药物，以免引起不良后果。

三、12月分别进行了“接触性皮炎、带状疱疹”2例病例讨论，通过讨论，明白了接触性皮炎、带状疱疹的发病机制、诊断及治疗,增加了我科对上述两种疾病的诊断率及治愈率。

一、目的

为了使疑难病尽早确诊,并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。

二、定义

凡科内遇疑难病例讨论的流程标准.

三、职责

1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。

2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。

3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行.

4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。

5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。

四、程序

1.讨论对象

各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。

2.讨论提出

疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持,本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部,医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论.

3.讨论前准备

讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员,参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备.

4.讨论程序

1讨论时由经治医师简明介绍病史,病情及诊疗经过；

主旨医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；

参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议;

最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

2科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。

病历由住院医师报告,会议结束时由主持人做总结。

5.讨论记录

疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。

将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定性或结论性意见.

疑难危急重症病例讨论制度

一、产科疑难危重病例讨论范畴：

入院3天内不能确诊病例；

涉及需再次手术治疗病例；

住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行,同时可邀请其他科室参与。

科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或相关人员参加。

需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作.负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料.必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。

相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

讨论由主管医师负责记录和登记。

四、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名.经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难魏总病例讨论记录本》中。

讨论记录的主要内容整理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。

《疑难危重病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符.