出院记录Word文档格式.docx

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诊疗经过：

患者入院后予抗炎、抗病毒、维持水电解质平衡、对症支持治疗。

出院诊断：

出院情况：

患者诉发热、咳嗽缓解，精神食欲尚可，休息可，大小便正常。

查体：

生命体征平稳，咽部稍充血。

出院医嘱：

1、防止受凉；

2、门诊随访。

记录人谭云华

秦光英性别：

64岁住院号：

201201201

2012年04月16日07时37分

2012年04月21日09时01分

患者因"

反复心悸、气促10余年，伴头痛、腹痛2天"

入院，既往有2型糖尿病病史多年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，未监测血糖；

有肩周炎病史；

有慢性支气管炎、慢性胃炎病史多年；

曾行右肾切除术，入院查体：

生命体征平稳，唇绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。

心界不大，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹壁静脉无曲张，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，原发性ST-T改变。

心悸

血瘀气滞

1.冠心病

心功能2级

2.慢性支气管炎急性发作

3.慢性胃炎

4.2型糖尿病

5.肩周炎

入院后积极完善相关检查，予以抗感染、扩管、改善循环、控制血糖、抑酸、护胃、维持水电解质平衡、对症支持治疗，心脏彩超：

1.心腔各室大小正常，2.左室舒张顺应性降低。

心功能2级

患者未诉特殊不适，一般情况可，查体：

生命体征平稳，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛。

1.院外继续口服药物；

2.门诊随访。

记录人：

谭云华

王洪贵性别：

男年龄:

77岁住院号：

201200726

2012年07月12日

2012年07月18日

头晕、恶心、呕吐4+小时"

入院，入院前4+小时，患者无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，呕吐胃内容物2次，非喷射性，睁眼时头晕加剧，不能站立行走，伴双下肢麻木、乏力，视物旋转，无恶寒、发热，无抽搐、偏瘫，无静止性震颤，无腹痛、腹泻，无大小便失禁，无晕厥，无心悸、气促，无呼吸困难及咯突粉红色泡沫痰，于私人诊所输液治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，于今日入我院，门诊以"

脑血管供血不足"

收入我科。

生命体征平稳，眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

双侧眼球水平型震颤。

双肺呼吸音清晰未闻及明显干湿啰音，腹平坦无压痛。

眩晕

痰浊中阻

1.脑供血管血不足

入院后积极完善相关检查，予扩血管、改善循环、维持水电解质平衡、对症支持治疗，TCD提示：

脑血管供血不足。

2.门诊随访。

孙训昌

李鸿鸣性别：

10岁住院号：

201201200

2012年08月15日

2012年08月19日

反复发热、咳嗽10天"

入院，入院查体：

T37.8℃P92次/分R20次/分,神志清楚，精神较差，面少华，扶入病房，查体合作。

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II度肿大，腭垂居中。

双肺呼吸音粗，心界不大，心脏未见明显异常，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。

脊柱四肢无畸形，肌力肌张力正常，神经系统阴性。

辅检：

血分析：

WBC12.3x10e9/L，NEUT%78.1%，胸片示：

双肺支气管感染。

胸片示：

咳嗽

风热型

1、急性支气炎

入院后积极完善相关检查，予以抗炎、止咳、祛风化痰维持水电解质平衡、对症支持治疗。

患者未诉特殊不适，精神食欲较差，休息可，大便，小便正常。

生命体征平稳，双侧扁桃体明显缩小，咽部充血减轻。

1.院外继续治疗；

何绍奇.性别：

86岁住院号：

201200681

2012年04月17日

2012年04月22日

反复剑突下隐痛不适2月加重1天"

T37.8℃P86次/分R20次/分bp130/70mm/hg神志清楚，精神较差，慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率86次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，剑突下深压痛，无反跳痛及肌紧张，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，苔薄白、脉紧玄。

WBC9.3x10e9/L，NEUT%76.9%胃镜提示：

慢性胃炎

胃痛

寒邪客胃

入院后积极完善相关检查，予以抑酸、保护胃粘膜、和胃理气止痛、维持水电解质平衡、对症支持治疗。

生命体征平稳，剑突下无压痛。

1院外继续治疗；

田锦林.性别：

49岁住院号：

201201230

2012年06月27日

2012年07月01日

脑出血后右侧肢体偏瘫1月"

T36.8℃P88次/分R20次/分BP104/70mmHg入院时患者神智清楚，精神差，表情淡漠，声低懒言。

平车入病房，查体欠合作。

心肺查体未见明显异常体征。

颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。

言语含糊，对答切题。

右上肢肌力0-1级，右下肢肌力2级。

张力不高。

痛触觉减退。

腱反射减弱，右侧巴彬斯基征（+）辅助检查：

心电图示：

正常心电图、院外头颅CT片示：

左侧基底节区脑出血

1.中风病

风痰瘀血　闭阻经络

1.脑出血后遗右侧肢体偏瘫2.高血压3级，极高危

入院后积极完善相关检查，予以扩血管、控制血压、改善微循环、电针、中频治疗、维持水电解质平衡、对症支持治疗。

中风病

1.脑出血后遗右侧肢体偏瘫2.高血压3级，极高危

患者右侧肢体无力症状明显好转，精神食欲较差，休息可，大便，小便正常。

生命体征平稳，剑突下无压痛，右侧肢体肌力3+级。

邓春秀i

文华平.性别：

2012年09月12日

2012年09月18日

右侧肢体无力、言语不能2月"

T36.9℃P100次/分R21次/分BP140/60mmHg入院时患者神清，精神差，表情淡漠，平车入病房，查体欠合作。

右下肺部可闻及散在湿罗音。

颈软，双瞳孔等大等圆，对光灵敏，右侧上下肢体肌力0级，肌张力稍增高，感觉减退。

腱反射减弱，右巴彬斯基征（+）。

院外头颅CT片示：

1.中风后遗症

肝风内动

1.脑出血后遗症

入院后积极完善相关检查，予以扩血管、控制血压、改善微循环、电针、中频治疗、维持水电解质平衡、平肝熄风对症支持治疗。

中风后遗症

邓春秀

冉从胜.性别：

69岁住院号：

201201102

2012年09月11日

2012年09月15日

头昏伴左侧肢体功能障碍1年，加重伴言语不清2天"

T36.8℃P90次/minR20次/minBP130/86mmHg扶入病房，发育正常，营养中等，神志清晰，言语不清，精神差，面色少华，呼吸均匀，查体合作，全身浅表淋巴结不大，全身皮肤无黄染。

脊柱生理弯曲，无压痛，无反跳痛；

双下肢无水肿，右下肢肌力3-4级，左侧肢体肌力2-3级，巴宾氏征可疑。

舌暗红，苔白腻，脉弦滑。

忠县人民医院（2012、9、10）行MRI示1、双侧基底节区腔隙性脑梗塞（新旧不一，以新近为主）；

2、双侧额顶叶小缺血灶；

3、双侧伴卵圆中心及双侧脑室旁大量脱髓鞘改变；

4、脑萎缩。

1.中风

风痰阻络

1.腔隙性脑梗塞2.腰椎骨质增生

入院后积极完善相关检查，予以扩血管、改善微循环、电针、中频治疗、维持水电解质平衡、平肝熄风对症支持治疗。

中风

1.腔隙性脑梗塞2.腰椎骨质增生

生命体征平稳，剑突下无压痛，双侧肢体肌力4级。

谭智炯性别：

71岁住院号：

2012年09月19日

右侧肢体无力、言语不能1月"

T36.4℃P84次/分R20次/分BP95/60mmHg入院时患者神清，精神差，表情淡漠，平车入病房，查体欠合作。

左侧基底节区脑出血。

生命体征平稳，剑突下无压痛，右侧肢体肌力4级。

陈革性别：

43岁住院号：

201201729

T36.8℃，P80次/分，R14次/分，BP189/90mmHg平车推入病房，神清合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音。

心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

右上肢肌力0级，右下肢肌力4-级，右侧肢体Babins征可疑阳性，左侧病理征阴性。

舌质红，苔黄，脉弦。

肝阳暴亢

1.脑出血2.原发性高血压病3级极高危

入院后积极完善相关检查，予以止血、降颅内压。

急性期后予以改善微循环、电针、中频治疗、维持水电解质平衡、平肝熄风对症支持治疗。

生命体征平稳，剑突下无压痛，右侧肢体肌力3级。