高血压合理用药指南用药原则及规范下文档格式.docx
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用药原则3.5.2.1适应证3受体阻滞剂通过拮抗交感神
经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和
力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。
尤其
适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
3.522禁忌证不适宜首选P受体阻滞剂的人群包括老年
人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻
塞性肺疾病患者。
禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室
极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；
美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；
美托洛尔平片6.25mg，
每日2〜3次；
卡维地洛3.125mg，每日2次。
如患者能够耐受，每隔2〜4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。
临床试验的最大日剂量：
比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片200mg，美托洛尔平片
150mg，卡维地洛50mg，但需依据患者的耐受状况而定。
对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。
在与其他降压药物的比较研究中，未显示其减少卒中事件的作用，归因于受体阻滞剂降低中心动脉收缩压和脉压的能力较小。
然而既往研究主要来源于阿替洛尔，在高龄老年患者治疗中，此药在降低心率的同时增加中心动脉压及主动脉压力增强指数
选择性阻滞剂以及有血管舒张功能的3受体阻滞剂甚至降
低中心动脉压。
高pi选择性的P受体阻滞剂，如比索洛尔
和美托洛尔或兼有血管舒张作用的p受体阻滞剂如卡维地
洛、阿罗洛尔或奈必洛尔可作为优先推荐使用，不建议老年
激活及心率》75次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿
病）的高血压患者，需评估后使用p受体阻滞剂，并监测血
糖、血脂水平变化。
建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地
应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血
压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和
快速性心律失常的高血压大多数房颤患者心室率增快，
p受体阻滞剂甚至可以预防心力衰竭患者发生房颤。
3.532伴交感神经活性增高p受体阻滞剂尤其适用于有心
率增快等交感活性增高表现的高血压患者。
可单用或与其他降压药物联用以控制血压。
优化的联合治疗方案是p受体阻
滞剂与长效二氢吡啶类CCB联用。
二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了p受体阻滞剂缩血管
及减慢心率作用。
二者联合是《中国高血压防治指南（2010）》推荐的优化联合。
在高血压治疗中心率应作为一项重要的监测指标，常规监测并给予控制。
建议无并发症高血压患者目
标心率控制为75次/分。
3.533伴冠心病P受体阻滞
剂可减少心肌氧耗，改善心肌缺血和心绞痛症状，减轻室壁张力而减少心肌重构，延长舒张期而改善心肌灌注，减少心
血管事件，因此国内外冠心病指南均指出P受体阻滞剂是治
疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死和心
合征诊断和治疗指南》建议，若无禁忌证均应使用P受体
阻滞剂（1,A）。
2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗
死诊断和治疗指南》指出若无禁忌证，24小时内常规使用
B受体阻滞剂并长期使用（1,B）。
2012AHA稳定性冠心病指南建议P受体阻滞剂应用于合并心力衰竭（1,A）、心
肌梗死后和心绞痛患者（1，B），对于高血压合并冠心病的患者，降压治疗可优选ACEI或P受体阻滞剂。
对于高血
压合并冠心病患者，在控制血压的同时应减慢静息心率至
55〜60次/分；
治疗后进行中等量活动时，心率应较静息
增加少于20次/分。
严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可
降至50次/分。
3.5.3.4伴心力衰竭收缩性心力衰竭是
力衰竭的大型临床试验（CIBISn、MERIT-HF和
COPERNICUS）分别显示p受体阻滞剂使死亡率降低
34%〜35%，心源性猝死下降41%〜44%，提示p受体阻
滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况，降低住院率，
减少死亡率。
国内外心力衰竭指南均推荐收缩性心力衰竭患
心力衰竭患者应用P受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁
忌证或不能耐受。
纽约心脏病协会（NYHA）心功能n级和rn
级病情稳定患者、NYHA心功能I级阶段B的患者［左室射血分数（LVEF）＜40%］，可以立即应用，心功能W级患者
病情稳定后可以使用。
目标心率为55〜60次/分o3.5.3.5伴主动脉夹层建议首选p受体阻滞剂，减慢心率，
降低血压，以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。
急性
期建议静脉使用P受体阻滞剂，目标心率＜60次/分。
结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，能阻滞相应的神经递质及药物与a受体结合，产生抗肾上腺素作用。
在抗高血压药物中，a受体阻滞剂已经用于临床多年。
目前临床常
哌唑
用的主要是作用于外周的a受体阻滞剂包括特拉唑嗪、
嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。
361分类361.1根据
作用特性与分布分类根据其作用特性与分布的不同，分为
1、
两个亚型：
a1、a2oa受体主要分布于血管平滑肌（如皮
肤、黏膜血管以及部分内脏血管），激动时引起血管收缩
瞳孔
1受体也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，扩大。
a2受体主要分布于去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，
激动时可使去甲肾上腺素释放减少，对其产生负反馈调节作
前用于临床的a2受体阻滞剂包括育亨宾，主要用于功能性
苄明、酚妥拉明、妥拉唑林和吲哚拉明等，这类药物在降低
体所引起的降压效应。
这一不足之处限制了此类药物的临床应用，除用于嗜铬细胞瘤引起的高血压以外，一般不用于其
他高血压患者。
选择性al受体阻滞剂以哌唑嗪为代表，还
包括特拉唑嗪、多沙唑嗪、布那唑嗪、曲马唑嗪及乌拉地尔。
这类药物对al受体有高选择性阻断作用，不阻断突触前膜
的a2受体，故减少了心动过速的发生，其中乌拉地尔虽同
由于与a受体结合不甚牢固，起效快而维持作用时间短，
药物包括酚妥拉明和妥拉唑啉。
另一类则与a受体以共价
键结合，结合牢固，具有受体阻断作用强、作用时间长等特
大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血
嗪较特拉唑嗪脂溶性差，与al受体亲和力只有哌唑嗪的1/2
或更少，特拉唑嗪血压下降缓和，作用时间长，直立性低
受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等足量或联合应用后，仍
加；
另一方面通过非选择性阻断p受体，可减慢心率、抑制
心肌收缩力和减少心排血量等。
其降压作用在低剂量时主要为P受体阻滞所致，高剂量时则主要为al受体阻滞的作用
因此，a和P受体阻滞剂在咼血压治疗中具有良好前景。
常用的a和P受体阻滞剂包括：
拉贝洛尔，其体阻滞作用之比分别为1:
3（静脉）、1:
7（口服）；
阿罗
其中阿罗洛尔的作用较强，对高血压患者体内a和P受体有
均衡的阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上升所致末梢血管收缩，呈现良好的降压效果，故其口服降压疗效优于其他两药。
此外，由于阿罗洛尔较其他两药心率减慢作用更为显著，故常用于高血压合并心动过速的治疗。
拉贝洛尔有静脉制剂，可用于高血压急症、围术期禁食期间高血压及妊娠高血压患
者的降压治疗。
卡维地洛、阿罗洛尔还可用于心律失常的治
快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛。
所以冠
低血压、心悸、鼻塞等症状，也可有恶心、呕吐症状，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血压患者
禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。
出一线降压药物之列。
所以，a受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用受体阻滞剂。
（2）由于a受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。
（3）a受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压，患
者初始用药时最好于睡前服用。
服药过程中需监测立位血压，
体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般
不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标
应用p受体阻滞剂；
停药顺序为先停用p受体阻滞剂，后
肾素检查前需停用利尿剂4周，停用p受体阻滞剂、ACEI、
ARB、CCB2周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑
20世
表63.7固定复方制剂3.7.1传统固定复方制剂纪50〜60年代是抗高血压药物研制初期。
镇静剂与亚硝酸类具有一定的降压疗效，但作用弱而短暂，现已不在降压药物之列；
神经节阻滞剂因其不良反应大，现临床上已难寻踪迹；
至20世纪50年代中后期，交感神经末梢抑制药，如利血平及人工合成的同类药胍乙啶，成为当时降压作用好、温和、不良反应较少的一大类药物；
同期还研制出单纯血管扩张剂双肼屈嗪；
其后，噻嗪类利尿剂的问世真正开始抗高血压药物研发的新时代。
20世纪60年代后期，继中枢性
降压药甲基多巴、可乐定之后，高血压治疗进入新型降压药
段之一。
固定复方制剂，采用不同机制的降压药物联合，具有协同降压和减少不良反应作用；
而固定剂量、固定配伍的单片复方降压药物还能提高患者对治疗的依从性，减少治
疗费用。
传统固定复方制剂是相对于20世纪70年代后问世的一批新型降压药物而言的，指在20世纪60年代及
70年代初期，采用国产的传统降压药物所制成各种复方制剂尽管这些传统的固定复方制剂已不是当前抗高血压治疗的主流，但在当时，它不仅创新出联合治疗的理念，而且，很
段时间在高血压治疗中发挥了非常重要的作用。
3.7.1.1分类固定复方制剂无统一分类，只是人为地将其分
3.7.1.2
为传统和新型固定复方制剂两种。
传统固定复方制剂的主要
90%含有氢氯噻嗪、近2/3含利血平、双肼屈嗪；
另有2个传统固定复方制剂中含可乐定。
3.7.1.2用药原则适应证：
主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者。
传统固定复方制剂中，除噻嗪类利尿剂外，主要降压成分均非目前推荐的常用降压药物，
虽国内高血压人群，尤其是基层患者仍常用这些药物，但尚无科学、规范的大规模随机对照研究，缺乏循证医学证据，更缺乏与新型降压药物之间“头对头”的对照研究。
与新型降压药物比较，传统固定复方制剂不良反应相对较多。
但基于心血管获益主要来自于降压本身这一理念，这些传统固定复方制剂具有明确的降压效果，且价格低廉，所以，根据《中国高血压防治指南（2010）》及《中国高血压基层管理指南》的建议，这些降压药物仍可作为降压治疗的选择，适用于轻、中度高血压患者。
亦可用于难治性高血压的三、四线药物治疗。
轻度高血压患者可以单药用于初始治疗，也可以与其他新型降压药物合理联合使用，治疗中、重度高血压患者，如与沙坦类、普利类或CCB等联合；
因传统固定复方制剂大多含噻嗪类利尿剂，所以，其与RAAS抑制剂联用可以增
强降压效果，但需注意监控其他非常用降压药物（如利血平、
①含有利血平的复方制剂：
利血平的主要不良反应为通过促进胃酸分泌，抑制中枢神经及耗竭神经末梢儿茶酚胺而引起的不良反应。
所以，患有消化性溃疡（消化道出血）、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者为禁忌慎与单胺氧化酶抑制剂联用；
②含有可乐定的复方制剂：
因可乐定属中枢抑制剂，抑郁及有自杀倾向者禁用；
③含有双肼屈嗪的复方制剂：
除大剂量可能引起狼疮样皮肤改变外，
双肼屈嗪为单纯血管扩张剂，可反射性引起心率增快及诱发
项：
①宜小剂量应用，以减少不良反应。
小剂量或常规剂量
使用，当血压不达标时，不主张增加剂量，因其不良反应相
解复方制剂中的主要成分，以规避其相对或绝对禁忌证复方制剂中常含1〜2种以上的主要成分，在使用前，应了
解各成分及其主要的不良反应及禁忌证，避免盲目、不恰当地联用其他降压药物；
③传统固定复方制剂间不宜联合，
因其主要成分大都相同或相似，联合应用，非但不能增加降
制剂缺乏循证医学依据，又大多不是高血压指南推荐的常用降压药物，但其价格低廉，在经济欠发达地区，仍可作为轻、中度高血压且无明显靶器官损伤患者降压治疗的一种选择。
2）与其他类降压药物联合：
传统固定复方制剂主要成分
包括噻嗪类利尿剂及其他二、三线药物，如交感神经阻滞剂因此，可与其他常用降压药物联合，用于单药降压未达标者，或用于顽固性高血压的联合治疗。
应用沙坦类、普利类、CCB等治疗血压不达标者，可试加用传统固定复方制剂，如复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片、复方双嗪利血平片、珍
传统固定复方制剂在我国当前情况下，仍有临床应用的空间。
但是，应认识到传统固定复方制剂的主要降压成分，除利尿剂外，均非指南推荐的常用降压药物，其不良反应相对较多，大多缺乏靶器官保护及改善预后的循证医学依据；
同时，部分传统固定复方制剂中还含有多种中药及其他辅助成分，其配方的科学性、合理性，亦未经严格的临床试验所验证。
因此，传统固定复方制剂，除作为现代高血压治疗的补充，亦是满足不同人群的治疗需求。
3.7.2新型固定复方制剂新型固定复方制剂是相对于我国传统的以血管扩张剂和噻嗪类利尿剂等为主要组成成分的固定复方制剂而言，近年来，
国内外开发上市的主要以抑制RAAS的药物（ACEI或
场上尚无3种降压药物组成的新型固定复方制剂。
3.7.2.1分类目前尚无明确分类，临床应用主要分为两种类型，即RAAS抑制剂与噻嗪类利尿剂组成的固定复方制剂和RAAS抑制剂与二氢吡啶类CCB组成的固定复方制剂。
我国市场上还有降压药物与调脂类药物或叶酸组成的单片复方制剂，但这些药物属于多效片类型，不属于单纯的降压
3.7.2.2
药物。
应用原则应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。
新诊断的2级以上高血压患者（收缩压》160mmHg，或舒
张压＞100mmHg）,可在起始治疗时即使用单片复方制剂。
目前正在接受降压药物治疗但尚未使用单片复方制剂者，可根据患者血压水平换用或加用复方降压药物。
血压水平在
140〜159/90〜99mmHg的1级高血压患者可直接换用
以上高血压患者也可选择在单药治疗的基础上加用合适的
类，这时既要考虑患者血压升高的类型，也要充分考虑患者并发症等情况。
已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过
CCB
的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据，如服用
ACEI出现咳嗽的患者应选择ARB复方制剂；
使用出现踝部水肿的患者则应选择利尿剂组成的复方制剂；
相反，
如有痛风、血肌酐水平较高或明显低血钾倾向则应尽可能避
方制剂后血压仍不能控制时，可选择增加复方制剂的剂量，
也可以加用第3种降压药物，即RAAS抑制剂、CCB与
1）ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂的固定复方制剂：
噻嗪类利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降压的负面作用。
而与ACEI或ARB联用则抵消此不利因素。
此外，
ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，能够防止噻嗪
噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。
目前此类药物的组方中噻嗪类利尿剂含量较低，如氢氯噻嗪
不超过12.5mg，吲达帕胺不超过1.25mg，以避免低血钾
ACEI/ARB：
前者具有直接扩张动脉作用，后者通过阻断
RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药具有协同降压作
啶类CCB＋ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血
压控制率。
此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致
固定复方制剂的组合成分、剂量、用法及不良反应见表83.8
射至延髓腹外侧核、孤束核，通过调节交感神经传出冲动而
F降而降压。
最新研究发现，a2受体主要存在于孤束核与蓝
斑核，腹外侧核主要是I1-咪唑啉受体，刺激该受体不仅引起交感神经传出活动下降，也有排水排钠利尿作用，并协同降压。
通常将作用于这两类受体的中枢交感神经系统降压药
物称为中枢性降压药。
3.8.1分类3.8.1.1根据作用中枢
不同受体分类根据作用中枢受体不同，将中枢性降压药分
（1）在体内a2受体主要分布于延髓心血管中枢、孤束核、
体兴奋产生下列4种效应：
①交感神经发放冲动减少，心
分泌减少；
④生长激素分泌增加。
代表性药物包括可乐定、
肾上腺素能的咪唑啉I1受体激动剂，I1受体主要分布于脑干腹前外侧、海马、下丘脑、纹状体等处，且位于神经元质膜上。
I1受体兴奋后，抑制外周交感神经，导致外周血管舒张，排钠排水，发挥降压作用。
代表药物包括利美尼定、莫
3.8.1.2
索尼定。
根据药代动力学和药效动力学分类根
据中枢性降压药在体内的药代动力学和药效动力学特点分
用于a肾上腺素能受体。
以可乐定为例，主要用于治疗中、
重度高血压，生物利用率低，约40%〜60%以原药形式通
用于I1-咪唑啉受体。
以利美尼定为例，近来发现其对I1受体的选择性较a2受体大2.5倍。
3.8.2用药原则
主要用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者，通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；
也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者，亦可用于高血压急
症以及阿片瘾的快速戒除。
目前，国内有可乐定透皮贴片，
利美尼定）：
与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于
顽固性高血压的治疗。
本药对心脏血流动力学的影响较小，
钠潴留所致的下肢水肿、乏力、口干、头痛，以初始或增量
时明显，临床相对多见：
②药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常，可能属免疫性或过敏性；
精神改变如抑郁、焦虑、梦呓、失眠等，性功能减低、腹泻、乳房增大、恶心、
呕吐、晕倒等；
③其他：
包括肝损伤、溶血性贫血、白细
性降压药主要选择性作用于I1-咪唑啉受体，避免了兴奋肾上腺素能受体引起的不良反应，因此不良反应少而轻微，
偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等。
极少产生胃
在以下患者中慎用：
①脑血管病患者；
②冠状动脉供血不
足患者；
③近期心肌梗死患者；
④窦房结或房室结功能低
F患者；
⑤雷诺病患者；
⑥血栓闭塞性脉管炎患者
给药剂量为0.6mg/次，2.4mg/d。
轻、中度高血压患者
天递增0.075
开始0.075〜0.1mg/次，2次/天；
隔2〜4天后可按需每
0.2mg，维持量为0.075〜0.2mg/次，2
mg,以后每小时0.1mg,直至舒张压控制或用药总量达0.7
尼定和利美尼定均作用于咪唑啉受体，临床研究证实，口服利美尼定1mg的降压作用持续12小时左右，剂量增至2mg后降压效果可维持16小时左右，剂量增至3mg后时间延长至20小时左右，提示在安全浓度范围内，降压效果
与剂量呈正相关。
用药后极少出现体位性低血压，头晕、恶
mg/2d，稳定用药4〜6周后逐渐减量至低剂量维持。
莫索
尼定与利美尼定疗效相似，另有研究表明服用莫索尼定
压药的单药应用见表93.8.3方案推荐3.8.3.1常与其
他降压药物配合作为二、三线治疗用药。
由于不良反应明显，
降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。
3.8.3.3甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。
文章节选自《高血压合理用药指南》,中国医学前沿杂志（电子
版）.2015,6（7）:
22-64.
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