功能性胃肠疾病Word格式.docx
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罗马II提出按不同的部位进行分类，分为功能性食管、胃十二指肠、肠、胆道、肛门直肠疾病以及功能性腹痛，此外对儿童的FGID另作分类。
由于不同部位的症状有其特点，因而不难分辨。
（３）、对诊断FGID的时间予以规定，除功能性腹痛（需达到６个月以上）外，其它FGＩD的病程需要在诊断前一年中至少有１2周的时间有症状,同时强调有症状的时间不一定连续,也就是说可以间断,这也更符合FGＩD的特点。
由于对临床试验要求,可以选择最近3个月的作为时间标准。
（４）、注意共病和重叠病现象。
前者指功能性疾病和器质性疾病的共存现象，应首先处理器质性疾病，后者是指不同的功能性疾病有重叠现象，处理时以关键症状为主。
（5）、心理社会标准不包括在诊断分类内。
这主要是由于ＦGID的患者均可能有心理因素的影响。
三、FＧID罗马Ⅱ诊断标准的意义：
FGID罗马Ⅱ诊断标准在生物心理社会新概念的基础上推出,使人们了解心理社会和生理因素间的联系对疾病的发生机制和病理生理的作用,从脑－肠功能失调来认识ＦGＩＤ。
FＧID在临床上非常多见，FＧIＤ的罗马Ⅱ诊断标准中以症状和部位为主线进行诊断，延长时间期限并可以间断出现，这不仅使大部分反复发作的患者不必接受各种各样的检查，也大大降低费用成本比,同时有利于国际的交流。
四、罗马Ⅱ诊断标准
A食管功能紊乱
功能性食管疾病是一类慢性的，以烧心、反酸、吞咽困难、胸痛、异球感为临床表现，但却无明确食管结构或代谢异常为特征的一类食管疾病综合征。
在首先排除可能产生食管症状的一些食管结构及代谢异常疾病,其次先前至少有累计3个月相应食管症状；
最后排除生理性反流因素即能建立该诊断。
根据不同特点,此病可分为６个亚型。
Ａl.癔球症
癔球症是一种感觉食管内有团块物堵住，并紧紧粘附于食管的异样感觉。
中年人为高发人群,其中３／４求医者为女性，不过据报道此症的发生在两性中并无差别。
诊断标准：
下列症状在近１２个月内至少出现12周，但无需连续:
（1）持续或间歇性咽部异物阻塞感;
（2）发生在两餐之间；
（3）无吞咽困难或吞咽疼痛；
（4）无病理性胃食管反流,贲门失弛缓症或其他动力病，如食管硬皮病。
临床评价：
需彻底检查颈、喉、咽各部。
可采用可曲式喉镜、直接喉镜和食管吞钡。
其中直接喉镜检查尤为重要以排除其他恶性疾病。
食管吞钡作用则较局限，但其有助于查得远端食管运动紊乱或反流性食管炎。
治疗意见:
治疗中可应用抗反流药物,但如最初即显无效，则不必继续治疗。
有报道亦可试用抗焦虑和抗抑郁药物，但试验组病人退出率较高，不具说服力。
A2.反嚼综合征
本病表现为无器质性食管病变而能将刚吞咽下的食物反流人口,继发再次咀嚼、吞咽或吐出。
男性多发，尤其多见于婴儿及有精神障碍的儿童与成人。
下列症状在近１2个月内至少出现１2周，但无须连续：
（1）食物反流人口,再咀嚼后吞咽;
（2）无恶心呕吐;
（3）当反流物变酸性，则反流停止;
（4）无病理性胃食管反流,贲门失弛缓症或其他动力疾病。
此诊断断是基于典型症状和无器质性胃食管病变而作出的。
临床可采用食管电视描记法、上消化道Ｘ线摄片、内镜检查以确认。
治疗意见：
根据病人年龄及其基础精神缺陷而定，包括药物、行为治疗。
Ａ3.食管源性功能性胸痛
这种功能性紊乱表现为经常性位于胸骨后中线位置的内源性疼痛。
由于此病与心源性胸痛相似，故诊断前有必要排除心源性疾病，尤其在老年人群中。
诊断标准:
下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续:
（1）中线胸痛或不适，并非烧心；
（2）无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力疾病。
首先需排除非食管源性胸痛,明确胃食管反流的存在或应用24h便携式ｐH检测器以提高检出率。
食管动力测定诊断本病的作用显得较为局限。
治疗中首先推荐抑酸药物,同时试用小剂量抗忧郁药物亦有成功报道。
Ａ4．功能性烧心
本病是一种不能以生理性反流和器质性疾病来解释的,临床以发作性胸骨后烧灼感为特征的食管功能紊乱性疾病。
此诊断适用于那些经食管pH测定认为酸暴露时间尚属正常，但症状产生却与酸反流明显相关的一类病人。
西方国家约有30%的人群中有此症状,不过较少有人因此而求医，仅有少数病人因怀疑有胃食管反流症而被发现。
下列症状在近1２个月内至少出现1２周,但无需连续:
（1）胸骨后烧心不适或疼痛;
（2）无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病。
首先能准确识别该症状,对胃食管反流引起的症状能加以区分。
因烧心常伴随食管及非食管病变（如食管贲门失弛缓、冠心病）而产生，故需凭临床经验来决定所需的各项检查。
治疗上应先在完全依靠药物之前鼓励病人进行生活方式的调整。
此外,质子泵抑制剂对症状的控制明显优于对照组。
而据目前有限资料，小剂量抗忧虑药能降低该病发生。
A5.功能性吞咽困难
此症定义是病人为食管源性而非口咽型的吞咽困难，其标志症状为存在一种食物团块通过食管体部异常困难的感觉，且不伴有食管器质性疾病、病理性反流或具病理基础的一些动力紊乱性疾病。
下列症状在近1２个月内至少出现12周,但无需连续:
（1）固体或液体食物粘附或通过食管异常;
（2）无病理性胃食管反流,贲门失弛缓症或其他动力病。
临床评价:
ﻫ
做出该诊断前必须仔细排除食管器质性病变。
内镜检查、含钡小药丸造影,有助于发现肿瘤、肌肉收缩环、狭窄及病理性反流。
如无阳性发现，随即予以压力测定以做出诊断。
治疗上，应首先避免一些刺激因子,并设法纠正其原有的动力异常。
不管该症有否病理性反流，给予正规的抗反流治疗是较合适的。
A6.非特异性功能性食管紊乱
该诊断是指那些与其他功能性食管紊乱所不同的,较难描述的食管不适症状,如：
胸部胀气，食管气过水声,如病人的主要症状一旦符合其他一些功能性食管紊乱的诊断标 准,则不再作出本诊断。
目前亦未有更进一步的详细资料。
下列症状在近12个月内至少出现１２周，但无需连续：
（1）与食管有关但不能解释的症状；
Ｂ胃、十二指肠功能紊乱
总结以往的经验分类，胃、十二指肠功能紊乱被分为以下3个亚型:
Ｂl．功能性消化不良
虽然以前有很多定义,但罗马委员会将其定义为位于上腹正中的疼痛或不适。
疼痛部位必须位于正中,不适症状则包括腹胀、早饱、胀气、恶心等。
发病时间长短不一，而且疼痛或不适症状可为阵发性或持续性,与进餐可有或无关。
根据病因，消化不良病人可分为３种类型：
①有明确的病因,如慢性消化性溃疡,胃食管反流伴或不伴食管炎、恶性肿瘤、胰胆疾病等。
②有较明确的病理生理或微生物异常但与临床症状存在着不确定性相关,如HＰ性胃炎、组织学十二指肠炎、胆石症、内脏高敏状态、胃十二指肠功能紊乱。
③无明确病因解释的症状。
其中属第2和第3类不伴器质性或生化学异常的消化不良病人，被认为是功能性消化不良。
下列症状在近12个月内至少出现12周,但无需连续:
（1）持续或反复性上腹中部疼痛或不适；
（2）无器质性疾病可解释的症状（包括内镜）；
（3）症状与排便无关。
基于本病存在不同典型症状,故还需分为以下３个亚型：
Ｂ1a．溃疡样消化不良。
以上腹中部疼痛为主要症状;
B1b.动力障碍样消化不良，为上腹中部非疼痛性不适伴腹胀、早饱与恶心;
Blc.非特异性消化不良,症状与上述不符的消化不良病人。
临床评价和治疗:
对临床遇见未经详细检查的消化不良病人不应与确诊病人的处理方法相混淆。
本病的治疗因其病理机制所知的不明而缺乏满意方法,故治疗意见个体化方案是合乎逻辑的。
B１a,Blｂ病人分别使用抗分泌或促动力药物作为一线治疗，当症状显著影响生活质量时可给予间断性的一个疗程治疗；
对少数一些药物依赖性病人则需连续性治疗。
另有证据指出ＨP阳性病人在清除ＨP后大多数症状并没有改善，故对此类病人治疗前需向病人说明不要抱有太高的预期效果。
Ｂ２.吞气症
本病是一不常见的,呈反复吞咽空气和嗳气的一种异常病症。
通常这是一种与进食无关的无意识动作，推测可能是一种后天性习惯。
下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：
（1）客观观察到吞气;
（2）嗳气导致烦恼。
阳性诊断需基于仔细询问病史和观察空气吞咽情况。
有时胃食管反流病人也会有吞气增多现象,但是通常从临床上很容易进行辨识。
此外很重要的是需筛选出精神性疾病,包括忧郁、焦虑症。
包括进行必要的解释、安慰工作。
治疗相关精神疾病,消除紧张,饮食调控（如避免吮吸硬糖、饮用碳酸性饮料或咀嚼口香糖,鼓励细嚼慢咽）。
B3．功能性呕吐
呕吐是一种胃内容物经口被强烈排出的病理生理现象。
功能性呕吐则是以反复呕吐为主诉的，并排除所有医源性及神经性原因所致的一种病症。
下列症状在近12个月内至少出现１2周,但无需连续:
（1）呕吐至少每周3d;
（2）没有自身或药物引起的呕吐;
（3）没有肠道或中枢神经系统病变和代谢;
（4）疾病可解释呕吐。
临床较少遇见此病，偶尔需与功能性消化不良导致的呕吐加以区分。
鉴别诊断较为广泛，尤其应防止遗漏机械性梗阻及中枢神经系统疾病，有必要进行上消化道内镜检查及小肠造影,并仔细筛选代谢性疾病包括电解质及其他异常；
腹部CT及Ｂ超亦可用来排除腹腔内疾病。
如以上检查均为正常,则需进一步评价胃神经肌肉功能,如胃排空、胃十二指肠测压。
脑电图检查亦有一定的联合应用指征。
24h食管ｐＨ测定可检出不典型症状;
头颅MRI有助于中枢神经系统的检测；
同时必须排除精神性原因所致呕吐。
治疗上对营养状态的评价至关重要,且必要时给予相应补充。
止呕药值得一试,但无长期价值,足量服用抗忧虑药对治疗有一定帮助。
行为及精神治疗尚未完全开展，但值得考虑。
C、肠功能紊乱
本病是一类具有高度个体化特征及典型症状的病症。
故以症状为基础的分类显得十分重要，对临床试验尤为有用，并可分为以下５个亚型。
C1.肠易激综合征（IBS）
本病是一组包括持续或间歇发作的,以腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常为临床表现的肠功能紊乱性疾病。
经调查西方人群中有15%－20%的青少年和成人患有此症,女性尤为多见。
在不同人群中其流行程度不同。
IBS多呈慢性复发过程并常伴发其他胃肠功能紊乱性疾病。
在近12个月内腹部不适或腹痛至少出现1２周，伴以下３种情况中的2种,但无需连续：
（1）排便后缓解；
（2）病初起时排便频数改变（>
3/d或３<
周）；
（3）病初起时伴粪便性状改变。
另外总结了一些支持IBS诊断的症状如下:
1）排便每周<
3次；
2）排便每天>
３次;
3）羊粪样或硬便；
4）稀（软）或水样便;
5）用劲排便;
6）便急感；
7）排便不尽感；
8）排粘液便；
9）腹胀。
腹泻为主型：
符合第2,４，6项中的一项或多项而不伴1，3,5项；
便秘为主型:
符合第1,３，５项中的一项或多项而不伴2,4，６项。
对病人耐心解释、消除疑虑，取得其信任与合作对治疗至关重要。
治疗中针对不同的主要症状、严重程度和精神因素,采用个体化、分极化原则。
常用治疗方法包括摄入高纤维食物以纠正便秘;
服用止泻药，如洛哌丁胺缓解腹泻;
以抗胆碱能、解痉药或小剂量抗抑郁药来止痛。
精神和行为疗法对某些病人有一定帮助。
Ｃ2．功能性腹胀气
本病包括一组功能性肠紊乱症状，主要是感觉腹胀或胀气,且不符合其他功能性胃肠紊乱的诊断标准。
临床上女性多见。
（1）腹部饱满、胀气;
和
（2）不符合诊断功能性消化不良ＩＢS或其他功能性疾病。
本病通常晨起消失,至晚上逐渐加重，呈阵发性,可能与摄入某些特定食物有关。
可有过度打嗝、肛门排气，但这些与腹胀气无必然联系。
如伴有腹泻、体重减轻、营养不良则需警惕其他可能的病因。
目前没有可证实的有效治疗措施，对此只能予以教育和安慰方法。
通常的经验还有限制进食一些产气食物,但有些乳糖酶缺乏症病人服用多达250m１牛奶后亦无或仅有极轻微胀气。
C3．功能性便秘
本病是一组以持续性或间断性排便困难为临床表现的功能性肠病。
女性中较为常见,并随年龄增长而有增多趋势。
下列症状在近12个月内至少出现１２周，但无需连续:
（1）１/4时间排便费力；
（2）1/4时间粪便为羊粪样或质硬；
（3）1/4时间排便未尽感；
（4）1/4时间排便有肛门直肠阻塞感;
（5）1/４时间排便要用手指挖出粪便;
排便每周<
3次。
医师应能辨识病人对便秘的不同表述。
对病人一般情况、精神状态、所服的治便秘药物、食物纤维的摄入和本身疾病（如：
甲减）进行了解、评价,必要时进行全结肠转运时间和肛直肠功能测定。
食物性纤维可增加排便量；
另外可给予一些容积性致泻药，如车前草、甲基纤维素等。
症状严重病人可能对聚乙烯乙二醇溶液有一定反应.对轻泻药无效或疗效不佳者可试予刺激性泻药，如蕃泻叶、便塞停等。
C4. 功能性腹泻
本病是一种表现为不伴腹痛,持续性或复发性解软便、水样便的病症。
（1）稀（软）或水样便;
（2）１／4时间出现腹泻；
（3）无腹痛。
需与假性腹泻（频繁急迫大便而大便干结）作鉴别，如根据病史不能鉴别的一些不伴腹痛的慢性腹泻病人，则需进行诊断性检查。
基本检查包括血常规、粪便检查和乙结肠镜并活检，但遇排便量大、直肠出血、营养不良和体重减轻病人则要对肠道结构和功能进行全面检查，如放射影像学检查、十二指肠活检、血清激素测定。
分析可能存在的精神社会因素，进行症状解释和安慰工作显得十分重要,限制可疑饮食也有一定帮助。
经验性止泻治疗（如洛哌丁胺、止泻宁）通常有效，尤其作为预防性应用,如餐前用过这类药物。
偶有病人对考来烯胺（消胆胺）有反应.庆幸的是本病常有自发性缓解。
C5.非特异性功能性肠紊乱
即一类功能性肠道症状不符合上述分类的功能性肠道病症。
D、功能性腹痛
功能性腹痛指持续性,基本持续性或反复发作的腹部疼痛，而与胃肠功能基本不相关。
临床上分两类。
Dl.功能性腹痛综合征
功能性腹痛综合征（FAPS）也称“慢性特发性腹痛”或“慢性功能性腹痛”，表现为疼痛持续6个月以上,与胃肠功能不相关但却影响病人日常生活。
其发病率达１.7%,病人主要为女性。
至少存在以下症状达6个月;
（1）持续性或基本持续性腹痛;
（2）疼痛与生理事件（如进食、排便或月经）无关或仅偶有关;
（3）部分丧失日常活动能力;
（4）疼痛并非假装;
（5）不符合其他可以解释腹痛症状的功能性胃肠疾病
治疗效果取决于有效的医患关系,包括合理的目的、规律的随访、对某些病人的相关心理治疗.止痛药往往无效，而且应避免使用麻醉药。
对病人合并存在的抑郁症状应予治疗,小剂量抗抑郁药对缓解疼痛和失眠症状有一定疗效,如果应用抗焦虑药,应控制疗程.曾尝试使用多种形式的心理治疗，但目前对这些方法尚缺乏严格的评价.多阶梯疼痛治疗方案或许是最有希望的治疗途径。
Ｄ2．非特异性功能性腹痛
不符合功能性腹痛综合征诊断标准者。
E、胆道功能紊乱
临床分为以下两种类型。
Ｅl. 胆囊功能紊乱
胆囊功能紊乱的主要症状是胆型疼痛,客观特点为胆囊排空功能减退．目前采用的检查技术无法揭示其基础病因（可能非单一病因），也无法排除一些其他疾病如胆囊充盈不良或胆囊过度敏感.
中上腹发作性的剧烈、稳定的疼痛,并符合以下特点：
（1）每次发作至少持续3０mｉn；
（2）在过去的12个月中,症状发生一次或多次；
（3）疼痛稳定,影响日常活动或需就医；
（4）没有器质性异常的证据可解释病人症状;
（5）病人胆囊排空异常
筛选检查包括实验室检查、超声检查、胆汁显微镜分析、内镜检查。
胆囊功能紊乱检查包括CCK一胆囊闪烁图评价胆囊排空功能、经腹壁超声检查、疼痛激发试验。
诊断性检查步骤:
对存在胆道症状的病人应做肝脏生化检查、胰酶测定和腹部超声检查。
对症状发生不频繁且不伴有肝功能异常的病人,通常我们不建议作侵袭性检查。
（1）如果通过以上检查没有发现异常,则应行CCＫ一胆囊闪烁图以评价胆囊排空功能，如果排空异常（排出量＜40%）说明胆囊功能紊乱。
（2）如果没有发现明显排空障碍的原因，可考虑作胆囊切除术
（3）如果胆囊排空正常,则应通过胃镜或ERＣＰ从十二指肠引流出胆汁,显微镜检查其中的微小胆固醇结晶和胆红素盐.MＲCP或超声内镜也可用来发现结石．
（4）如果胆囊排空正常,应考虑作ERCP。
如果仍未发现胆总管结石或其他异常,就应考虑是Oｄdi括约肌侧压的临床指征了。
如果存在Oddi括约肌功能紊乱,则为括约肌切开术等治疗的指征。
目前的治疗方法仍处于理论阶段，主要的途径包括：
①改善胆囊运动功能（如应用促动力药增强胆囊收缩,或应用熊去氧胆酸减轻疼痛）;
②减轻胆囊痛觉过敏或炎症（如应用非甾体类抗炎药）；
③胆囊切除术可作为最后的手段。
E２．Oddｉ括约肌功能紊乱ﻫ
Oｄｄi括约肌功能紊乱指Oddi括约肌的动力异常。
因胆管与胰管共同通过Odｄｉ括约肌开口达十二指肠,其功能紊乱不但可引起胆道疾病，还可引起胰腺疾病。
中上腹发作性的剧烈、稳定的疼痛，并符合以下特点:
（1）每次发作至少持续30mｉn；
（4）没有器质性异常的证据可解释病人症状；
另外，病人疼痛与以下一项或多项有关：
（1）血浆转氨酶、碱性磷酸酶、结合胆红素和（或）胰酶（淀粉酶/脂肪酶）水平升高有助于诊断该症。
（2）急性复发性胰腺炎可提示胰腺型Oddi括约肌功能紊乱。
其他与腹痛有关的临床特点是：
恶心和呕吐、疼痛放射至背部和（或）肩胛间区（胆道型）和（或）疼痛可因身体前屈减轻（胰腺型）、进食后发作、夜间痛醒。
E２a．胆道型Oddi括约肌功能紊乱
病人间歇性发作胆型疼痛,有时伴有暂时性胆道梗阻的生化指标异常，如血浆转氨酶、碱性磷酸酶、结合胆红素水平升高。
E２ｂ.胰腺型Odｄi括约肌功能紊乱
常见的胰腺型Oｄdi括约肌功能紊乱表现为典型的胰腺炎样上腹痛,常向后背放射,伴血浆淀粉酶或脂肪酶升高。
这些病人因缺乏传统上胰腺炎应有的病因（结石或酗酒）,故常被诊断为“特发性复发性胰腺炎”。
筛选检查包括肝脏生化检查、胰酶测定、疼痛激发试验、超声测定胆总管直径、胆囊闪烁图。
侵袭性检查包括ERCP,Ｏｄdi括约肌测压。
对症状发生较少且不伴有肝功能和胰酶异常的病人,通常我们不建议作侵袭性检查，因操作经验不足的医师对存在Oｄdｉ括约肌功能紊乱的病人作EＲCP或测压后易导致并发症,以下的建议仅适合于医疗中心内有经验的医师。
胆道型Ｏddi括约肌功能紊乱
（1）对胆囊切除术后的病人出现胆型疼痛,首先应作肝功能和胰酶检查，并通过经腹壁超声检查、胆汁分析、MRＣP和超声内镜、ERCＰ等排除可能的器质性疾病。
（2）胆囊闪烁图检查是Odｄi括约肌测压前的筛选检查。
（3）如果测压结果正常,应进一步查找其他引起Oddｉ括约肌功能紊乱的原因。
（4）应采用内镜下括约肌切开术治疗Oddi括约肌狭窄。
（5）对Ｏddｉ括约肌运动障碍者可试用药物治疗。
胰腺型Oddｉ括约肌功能紊乱
（1）经EＲＣP排除器质性异常后,有指征作胆、胰括约肌测压。
（2）如发现胆道Oddi括约肌功能紊乱,应作内镜下胆道括约肌切开术。
（3）对仅胰腺Oddｉ括约肌功能紊乱或合并胆道Oｄdi括约肌功能紊乱者应作括约肌成形术和胰中隔成形术。
目前正在开展结合内镜下胆、胰括约肌切开术的研究。
治疗目的为减轻胆汁与胰液排出的阻力，可能具有疗效的药物包括
（1）CCK,胰高血糖素等激素,可能暂时性降低Oddi括约肌张力。
（2）硝苯地平等钙通道阻滞剂１0-20mｇ口服,降低Oddi括约肌压力，对胆道运动紊乱者可减轻其周期性收缩。
（3）硝酸酯类药物至少在短期内可降低括约肌压力,缓解症状。
（4）肉毒杆菌毒素是潜在的胆碱能释放抑制剂，注射在括约肌内可降低其压力,促进胆汁排出，部分缓解症状。
内镜下括约肌切开术是胆道型Oddi括约肌功能紊乱病人最常用的治疗手段,较之经腹手术经济且风险小,并可缓解55%-５９%病人的临床症状。
对胰腺型Ｏｄdi括约肌功能紊乱病人，不仅需作胆道括约肌切开术，还需作胰管括约肌切开术。
外科可通过经十二指肠括约肌成形术和胰管成形术而达7０%的有效率。
内镜
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