4西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范讲述Word文档下载推荐.docx
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柔红霉素
Thiotepa
440
塞替派
Cisplatin
441
顺柏
Mitomycin
442
丝裂霉素
Semustine
443
司莫司汀
Aclarubicin
乙
444
阿柔比星
Amsacrine
445
安吖啶
Oxaliplatin
446
奥沙利铂
★（434）
Chlorambucil
447
苯丁酸氮芥
Pirarubicin
448
吡柔比星
Epirubicin
449
表柔比星
Formylmerphalan
450
氮甲
Fotemustine
451
福莫司汀
Meisoindigotin
452
甲异靛
Carmustine
453
卡莫司汀
Altretamine
454
六甲蜜胺
455
洛铂
Lobaplatin
456
洛莫司汀
Lomustine
457
美法仑
Melphalan
458
奈达铂
Nedaplatin
459
尼莫司汀
Nimustine
460
顺铂氯化钠
CisplatinSodiumChloride
461
替莫唑胺
Temozolomide
462
硝卡芥
Nitrocaphane
463
异环磷酰胺
Ifosfamide
10.1.2影响核酸合成药物
甲类
464
阿糖胞苷
Cytarabine
465
氟尿嘧啶
Fluorouracil
★（465）
466
甲氨蝶呤
Methotrexate
★（466）
467
羟基脲
Hydroxycarbamide
468
替加氟
Tegafur
乙类
469
达卡巴嗪
Dacarbazine
470
氟达拉滨
Fludarabine
471
氟尿嘧啶氯化钠
Fluorouraciland
SodiumChloride
472
氟尿嘧啶葡萄糖
FluorouracilandGlucose
473
吉西他滨
Gemcitabine
474
卡莫氟
Carmofur
475
卡培他滨
Capecitabine
476
硫鸟嘌呤
Tioguanine
477
米托蒽醌
Mitoxantrone
478
巯嘌呤
Mercaptopurine
479
去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷）
Doxifluridine
480
替吉奥
Tegafur，GimeracilandOteracilPotassium
★（468）
栓剂
481
盐酸米托蒽醌葡萄糖
MitoxantroneHydrochloride
植入剂
482
地西他滨
Decitabine
10.1.3作用于核酸转录药物
483
放线菌素D
Dactinomycin
484
平阳霉素
BleomycinA5
485
博来霉素
BleomycinHydrochloride
10.1.4作用于拓扑异构酶抑制剂
486
羟喜树碱
Hydroxycamptothecin
487
羟基喜树碱氯化钠
HydroxycamptothecinumandSodiumChloride
488
拓扑替康
Topotecan
489
伊立替康
Irinotecan
10.1.5M期，干扰微管蛋白合成药物
甲类
490
长春新碱
Vincristine
491
高三尖杉酯碱
Homoharringtonine
492
依托泊苷
Etoposide
乙类
493
长春地辛
Vindesine
494
长春碱
Vinblastine
495
长春瑞滨
Vinorelbine
496
雌莫司汀
Estramustine
497
多西他赛
Docetaxel
498
高三尖杉酯碱氯化钠
HomoharringtonineandSodiumChloride
499
三尖杉酯碱
Harringtonine
500
替尼泊苷
Teniposide
★（492）
501
紫杉醇
Paclitaxel
10.1.6其他细胞毒药物
502
门冬酰胺酶
Asparaginase
10.2.1抗雄激素药物
503
氟他胺
Flutamide
10.2.2抗雌激素药物
504
他莫昔芬
Tamoxifen
505
雷洛昔芬
Raloxifene
506
氯米芬
Clomifene
507
托瑞米芬
Toremifene
10.2.3芳香化酶抑制剂
508
氨鲁米特
Aminoglutethimide
509
阿那曲唑
Anastrozole
510
比卡鲁胺
Bicalutamide
511
来曲唑
Letrozole
512
依西美坦
Exemestane
513
甘氨双唑钠
SodiumGlycididazole
514
榄香烯
Elemene
★（514）
口服液体剂
515
美司钠
Mesna
516
亚叶酸钙
CalciumFolinate
★（516）
517
右丙亚胺
Dexrazoxane
518
甘露聚糖肽
Mannatide
519
维A酸
Tretinoin
520
亚砷酸（三氧化二砷）
ArseniousAcid（ArsenicTrioxide）
521
亚砷酸氯化钠
ArseniousAcidandSodiumChloride
522
斑蝥酸钠维生素B6
DisodiumCantharidinateandVitaminB6
523
伊班膦酸
Ibandronate
（2）抗肿瘤药物中成药部分
参考《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2011版）中成药部分第三大类肿瘤用药。
药品名称
837
华蟾素注射液
838
平消胶囊（片）
839
艾迪注射液
840
安替可胶囊
841
参莲胶囊
842
慈丹胶囊
843
得力生注射液
844
复方斑蝥胶囊
845
复方红豆杉胶囊
846
复方苦参注射液
847
肝复乐胶囊（片）
★（837）
华蟾素胶囊（片）
848
金龙胶囊
849
康莱特软胶囊
★（849）
康莱特注射液
850
威麦宁胶囊
851
消癌平丸（胶囊、片）
★（851）
消癌平注射液
852
鸦胆子油软胶囊（口服乳液）
★（852）
鸦胆子油乳注射液
853
紫龙金片
3.2肿瘤辅助用药
854
安多霖胶囊
855
安康欣胶囊
856
参丹散结胶囊
857
参芪扶正注射液
858
虫草菌发酵制剂
859
复方皂矾丸
860
槐耳颗粒
★（279）
黄芪注射液
861
健脾益肾颗粒
862
金复康口服液
863
康艾注射液
864
康力欣胶囊
865
螺旋藻胶囊（片）
866
生血宝合剂（颗粒）
867
养正消积胶囊
868
益血生胶囊
869
贞芪扶正颗粒（胶囊、片）
870
猪苓多糖注射液
871
生血康口服液
（3）内放射治疗药品
参考《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2005版）第92页，放射性同位素药范围（只审批与肿瘤相关的内放射药物）。
药品编码
100000982
230600002
131碘-功能自主性甲状腺瘤治疗
100000983
230600003
131碘-甲状腺癌转移灶治疗
100000984
230600004
131碘-肿瘤抗体放免治疗
100000985
230600005
131碘-胶体腔内治疗
100000986
230600006
32磷-血液病治疗
100000987
230600007
32磷-微球介入治疗
100007312
230600008
90钇-微球介入治疗
100006467
230600009
89锶-骨转移瘤治疗
100000988
230600010
153钐-EDTMP骨转移瘤治疗
100000989
230600011
188铼-HEDP骨转移瘤治疗
100000990
230600012
131碘-MIBG恶性肿瘤治疗
100000991
230600013
核素间介入治疗
100006468
230600014
核素血管内介入治疗
100000992
230600015
99锝（云克）治疗
（4）下丘脑垂体激素内药物“戈舍瑞林”及双磷酸盐类药品“唑来膦酸”纳入门诊特殊病种用药审批范围。
药品性质
100005276
325
戈舍瑞林
普通项目
Goserelin
100004745
399
唑来膦酸
西药（激素及调节分泌功能药）
ZoledronicAcid
（5）门诊放化疗期间辅助使用升白药
重组人粒细胞集落刺激因子
西药（血液系统药物）
重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子
（6）门诊放化疗期间辅助使用中枢性止吐药物
100004950
765
昂丹司琼
西药（消化系统药物）
100004952
766
格拉司琼
100004954
767
托烷司琼
2、门诊放射治疗范围
项目编号
项目名称
100000994
240100001
人工制定治疗计划（简单）
100000995
240100002
人工制定治疗计划（复杂）
100007111
240100003
计算机治疗计划系统（TPS）
100000996
240100004
特定计算机治疗计划系统
100008303
240100004a
特定逆向调强计算机治疗计划系统
100008304
240100004b
修订逆向调强计算机治疗计划系统
100000997
240100005
放射治疗的适时监控
100000998
240200001
简易定位
100000999
240200002
专用X线机模拟定位
100001000
240200003
专用X线机复杂模拟定位
100008305
240200003a
专用X线机修改定位、定位验证
100007112
240300001
深部X线照射
100010001
240300002
60钴外照射（固定照射）
100010002
240300003
60钴外照射（特殊照射）
100010003
240300004
直线加速放疗（固定照射）
100010004
240300005
直线加速放疗（特殊照射）
100010005
240300006
直线加速器适型放疗
100007113
240300007
X刀治疗
100001006
240300008
伽玛刀治疗（次）
100001007
240300008a
伽玛刀治疗（靶点）
100001008
240300009
不规则野大面积照射
100001009
240300010
半身照射
100007114
240300011
全身60钴照射
100001010
240300012
全身X线照射
100001011
240300013
全身电子线照射
100001012
240300014
术中放疗
100001013
240300015
适型调强放射治疗（IMRT）
100007115
240300016
快中子外照射
100001014
240400001
浅表部位后装治疗
100001015
240400002
腔内后装放疗
100001016
240400003
组织间插置放疗
100007116
240400003a
放射粒子植入术
100001017
240400004
手术置管放疗
100000343
240400005
皮肤贴敷后装放疗
100000344
240400006
血管内后装放疗
100009302
240400007
快中子后装治疗（中子刀）
100000346
240500001
合金模具设计及制作
100000347
240500002
填充模具设计及制作
100000348
240500003
补偿物设计及制作
100000349
240500004
面模设计及制作
100008306
240400004a
体模设计及制作
100000350
240500005
体架
二、器官移植术后服用抗排斥药操作规范
1、市医保中心《参保职工肾移植术后使用抗排斥药有关问题的补充规定》（市医保发〔2003〕12号）。
2、市医保中心《关于下发参保职工器官移植术后门诊服用抗排异药费用报销的通知》（市医保发〔2009〕91号）。
3、参保居民参照职工肾移植术后使用抗排斥药管理办法市医保发〔2003〕12号、市医保发〔2009〕91号文件执行。
4、市人社局《关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知》（市人社发〔2011〕411号）。
1、首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药需提供以下资料：
（1）《职工医保专用病历》或《居民医保证》。
（2）西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张，近期免冠2寸照片。
（3）器官移植手术住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术记录单）。
（4）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等）。
（5）双联购药处方。
（6）门诊病历。
（7）单位证明或社区证明。
（8）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构复核盖章。
2、再次办理门诊器官移植术后口服抗排斥药需提供以下资料（每两个月审批一次）：
（2）双联购药处方。
（3）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构复核盖章。
（4）上一次审批的101表或201表。
（5）相关化验单。
3、改变治疗方案及更换定点药店，到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案时，提供以下资料：
（3）变更前和变更后的101表或201表。
（4）相关化验单。
（5）更换定点药店时还需提供转诊单。
1、参保职工移植后抗排斥药品中甲类药个人负担10%，统筹基金负担90%，乙类药扣除先行自付5%后，个人负担10%，统筹基金支付90%。
2、参保居民移植后抗排斥药品个人负担40%，统筹基金支付60%.
3、对照医生开具的审批表，每名患者只能审批除虫草菌发酵制剂外2种抗排异药，具体用量遵医嘱。
（四）用药范围
通用名
商品名
生产厂家
规格
限价（元）
环孢素
田可
华北制药集团新药研究开发有限责任公司
25mg×
50粒
250
新塞斯平
杭州中美华东制药有限公司
280
新山地明
北京诺华制药有限公司
吗替麦考酚酯
骁悉
上海罗氏制药有限公司
0.25g×
40粒
600
赛可平
380
麦考酚钠
米芙
北京诺华制药
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