14第二部分 第二章 患者安全Word文件下载.docx
《14第二部分 第二章 患者安全Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《14第二部分 第二章 患者安全Word文件下载.docx（29页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
范。
（84
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理。
资料目录:
衡水市中医医院患者身份标识制度
为保证医疗质量和医疗安全,避免因身份标识差错而发生各类医疗不良事件、医疗差错或医疗事故,特制定本制度。
一、为保证医疗安全,来院就诊的每位病人应当如实提供真实的身份信息。
身份信息是指姓名、性别、年龄等基本身份资料。
二、住院患者身份识别的唯一标识是病案号,门诊患者身份识别的唯一标识是门诊号。
三、挂号及出入院处在输入病人身份信息时应当加以核对,并对有疑问的病人信息加以核实。
四、医生在为病人诊治的过程中应当对病人的身份信息加以核对,发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实并更正,需要其它部门配合时应当及时主动进行协调。
五、护士在为病人护理的过程中应当对病人的身份信息加以核对,发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实,并联系医生予以更正。
六、放射、检验、功能、病理等医技科室人员及后勤工作人员在工作时应当对病人的身份信息加以核对,发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实,并联系主管医师予以更正。
七、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者应当使用腕带,如腕带有遗失或损坏等情况,应当及时更换新腕带。
诊疗过程中,医护人员不但要与病人或其家属口头核对身份信息,而且要根据腕带标注内容进行身份信息的核对。
身份信息不符时,应当先明
确原因,再根据具体情况进行诊疗活动。
八、身份不明的住院病人或急诊病人,其佩戴的腕带必须标明正确的科室、床号、性别、住院号。
病人身份明确之后必须及时更正身份信息及更换新的腕带。
九、护士标注腕带必须规范、正确、清楚。
病人意识清楚或有家属时,应当与病人或家属做好解释工作,取得配合,将腕带上标注的内容与患方核对后再为病人佩戴腕带。
十、医院工作人员应当严格执行患者身份标识制度,凡不认真执行该制度的,扣相关责任人100至500元,造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故的,进一步追究责任。
二〇一二年六月二十日
（1衡水市中医医院查对制度
（2衡水市中医医院患者身份识别制度
衡水市中医医院查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”:
操作前、操作中、操作后;
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;
使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右。
2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;
查对标签（药袋与处方内容是否相符;
查对药品有无变质,是否超过有效期;
查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"
双查双签"
一人工作时要重做一次。
2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4、检验后,查对目的、结果。
5、发报告时,查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时,查对单位。
七、放射线科
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、病房。
八、针灸室
1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
九、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
在诊疗活动中,要严格执行查对制度,准确识别患者身份,在进行各项治疗、护理活动中,至少同时使用姓名、性别、床号等三种方法确认患者身份。
二〇一二年十月二十八日
衡水市中医医院患者身份识别制度
一、在实施任何诊疗活动前,实施者应亲自与患者（或家属沟通,作为最后确认的手段以确保对正确的患者实施正确的操作。
二、严格执行查对制度,准确识别患者身份,在进行各项治疗、护理活动中,至少同时使用姓名、性别、床号等两种方法确认患者身份。
三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程的患者识别措施、交接程序与记录。
四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者,应使用“腕带”作为患者识别标识制度,在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息,准确确认患者的身份。
五、对能有效沟通的患者,实行双向核对法,即除了核对床头卡以外,还必须要求患者自行说出本人姓名,确认无误后方可执行。
六、在实施任何介人或有创诊疗活动前,实施者亲自与患者（或家属沟通,作为最后确认的手段。
以确保对正确的患者实施正确的操作。
七、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对。
八、腕带填写的信息字迹清晰规范,准确无误。
项目包括:
病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
九、患者使用腕带舒适,松紧度适宜,皮肤完整无破损。
十、加强对患者腕带使用情况的检查,各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。
附:
患者身份识别程序
关键流程患者身份识别措施
二〇一二年十月十六日
（一门诊、急诊患者:
医务人员在进行各种操作前,必须与患者和/或家属核对患者信息。
（二昏迷、神志不清及无自主能力的患者:
入院后由病区护士和家属给患者带上腕带,填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断;
诊疗操作过程中,医师、护士必须核对以上项目。
（三手术患者:
手术前由病区护士给患者带上腕带,填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断;
病历、手术通知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧;
术前讨论确定术式;
麻醉前手术室护士、麻醉医师分别核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断;
手术前手术医师核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧,确认即将采用的术式。
回病房后手术室护士与病房护士交接核对病人信息,麻醉清醒后,病房护士再次核对病人信息。
（四关键流程（急诊、病房、手术室、PICU室、MECT室、检验科之间:
查看患者病历或检查申请单,核对患者姓名、性别等信息,核对患者腕带信息,确认无误后再进行各项操作。
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室之间流程的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
（1衡水市中医医院关键流程患者身份识别措施
（2衡水市中医医院患者转科交接登记制度
（3衡水市中医医院关键科室间的患者交接程序
（4部分科室患者转科交接登记本复印件
衡水市中医医院关键流程患者身份识别措施
（四关键流程（急诊、病房、手术室、ICU室、检验科之间:
衡水市中医医院患者转科交接登记制度
一、转出科室交接制度
1、主管医师告知患者或家属转科,并开医嘱。
2、责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作。
3、责任护士确认患者身份,协助患者整理个人用物。
4、责任护士在转运前评估患者并做好记录,填写转科患者交接记录单。
5、责任护士根据患者病情,准备合适的转运工具,携带患者所有医疗护理记录,护送病人。
危重患者医护人员共同护送。
6、转运途中密切观察患者病情变化,确保患者转运安全,防止坠床、跌倒事件发生。
7、护送护士与转入科室共同确认患者身份,交接病情、药物、物品、资料。
8、双方护士交接完毕,经核查无误,在转科患者交接记录本上签字确认,转出科室护士方可离去。
交接过程中,如患者病情突然发生变化,应协助转入科室共同救治,待患者病情稳定后,方可继续进行交接。
二、转入科室交接制度
1、转入科室护士接到电话后,通知医生,安排床位,根据患者病情做好准备。
2、妥善安置患者,与护送护士交接,共同确认患者身份,检查患者神智、意识、生命体征、皮肤、引流管、输液、用药等情况。
3、检查转出科室护理表格书写情况,若有疑问立即向转出科室提出。
4、通知主管医生,处理转科后医嘱,并根据转科情况按入院患者处理。
二〇一二年十二月二十五日
衡水市中医医院关键科室间的患者交接程序
1、急诊与手术室交接程序
医生开出医嘱;
护士收到并确认;
通知病人办理入院手续;
佩戴腕带;
与医生确认是否通知麻醉科及手术室;
术前准备工作;
整理病历;
等待通知;
与麻醉师、手术室护士详细交班。
2、急诊与ICU交接程序
医生开出住院证,家属办理手续;
核对病人信息;
通知ICU护士,等待ICU通知;
准备抢救用物品;
与ICU护士详细交班。
3、急诊与病房交接程序
核对病人身份后;
通知病区主班护士,准备物品等待通知;
转运前评估病情;
与接收科室护士详细交接班。
4、手术室/麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容
术前交接:
病房择期手术病人术前交接;
核对手术交接核查表;
准备病历及药物至术前准备室;
病房护士与术前护士交接。
术后交接:
麻醉医生开出转病房医嘱;
术后恢复室护士通知病人回病房时的准备事项;
送病人至病房;
评估病人后病房护士与术后护士进行交接。
5、病人在院内转运时需要填写交接转运单的环节
急诊、产房、新生儿室、病房、手术、ICU
15
16
17
（11分2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
（1关于使用腕带的管理规定
（2使用腕带照片
关于使用腕带的管理规定
根据中医院管理年要求“对危重症、手术室、产房等关键环节的患者实施安全护理操作,进行有效的身份识别”,我院将对部分患者使用腕带,具体要求如下:
一、使用范围:
1.进入手术室的患者
2.急诊患者
3.新生儿
4.意识不清、语言交流障碍的患者
5.危、重症患者
二、使用方法:
1.佩戴腕带时,必须双人核对。
2.手术患者由手术科室的责任护士负责填写腕带信息,经双人共同核对无误、再经患者或家属确认后为患者佩戴。
3.腕带上的各种项目要填写清楚、齐全,不得漏项、涂改,腕带松紧适度。
4.护理人员在对使用腕带的患者进行治疗前,认真执行“三查七对”,并要求使用至少二种识别方法（如姓名、床号等。
5.护理人员对使用腕带的患者要进行宣教,严禁患者或家属私自去除腕带及对腕带所标识的内容进行涂改。
双人核对佩戴腕带
三、本规定自发布之日起实施,以前规定与本文不符者,以本规定为准。
衡水市中医院护理部
2013年2月6日
使用腕带照片
（1衡水市中医院手术安全核查制度
（2衡水市中医院手术安全核查表复印件
（3衡水市中医院手术风险评估制度
（4衡水市中医院手术风险评估表复印件
衡水市中医院文件
衡中院医字[2010]第4号
衡水市中医院手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者,特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。
如无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一麻醉实施前:
由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容,由核查三方共同核查确认。
（二手术开始前:
由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式,共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标示,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三患者离开手术室前:
由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式,共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、实际手术方式,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
（四三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
七、术中用药的核查:
由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责,认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度,并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
医务科
二〇一〇年三月十五日
主题词:
手术安全核查制度
抄报:
各院长
抄送:
办公室、医务科、手术室、外科、妇产科。
签发:
马艳东打印:
路志敏（共印10份
衡水市中医医院二甲评审资料汇编——患者安全
27
28
衡水市中医院手术风险评估制度
为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学客观的评估,诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案,当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效的治疗,特制定患者手术风险评估制度。
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级≥2分时,必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊,由科主任报告医务科。
四、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
五、手术风险评估填写内容及流程
（一术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表
相应内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
（二评估内容如下:
（1手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:
Ⅰ类手术切口（清洁手术、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术、Ⅳ类手术切口（污染手术
（2麻醉分级（ASA分级
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。
p1:
正常的患者;
p2:
患者有轻微的临床症状;
p3:
患者有明显的系统临床症状;
p4:
患者有轻微的明显系统临床症状,且危及生命;
p5:
如果不手术的患者将不能存活;
p6:
脑死亡的患者。
（3手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:
即为“手术在标准时间内完成组”;
“手术超过标准时间完成组”。
属急诊手术在“□”打“√”。
（4手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
（5随访:
切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
附件:
1、手术风险分级标准（NNIS简介
2、衡水市中医院手术风险评估表
二〇一一年九月十三日
手术风险分级标准（NNIS简介:
在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS”将手术分为四级,即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级,然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较,从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1、手术风险标准依据,是根据:
1.手术切口清洁程度2.麻醉分级3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下:
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类:
I类手术切口（清洁手术:
手术无污染;
手术切口无炎症;
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;
患者没有意识障碍。
II类手术切口（相对清洁手术:
上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;
患者进行气道、食道和/或尿道插管;
患者病情稳定;
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
III类手术切口（清洁-污染手术:
开放、新鲜且不干净的伤口;
前次手术后感染的切口;
手术中需采取消毒措施（心内按摩除外的切口。
IV类手术切口（污染手术:
严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级。
P1:
P2:
P3:
P4:
患者有明显的系统临床症状,且危及生命;
P5:
如果不手术患者将不能存活;
P6:
2、手术风险分级的计算
手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加,总分0分为NNIS-0级,1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级,3分为NNIS-3级。
表1:
分值分配
表2:
手术风险分级计算举例
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程,对涉及有
双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位、多平面部位（脊柱的
手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记制度,制度中对标记
方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
（1衡水市中医院医院手术部位标示制度
（2衡水市中医院医院手术部位标识流程图
（3手术部位标识照片
衡水市中医医院手术部位标示制度
为了确保手术患者的医疗安全,防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度。
一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位、多平面部位（脊柱的手术时,对手术侧或部位应做标记。
二、凡涉及
升级会员 