内分泌常见会诊问题总结教学文案Word文件下载.docx
《内分泌常见会诊问题总结教学文案Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内分泌常见会诊问题总结教学文案Word文件下载.docx（18页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
4．什么是糖耐量异常
糖耐量异常是糖尿病的“后备军”，是糖尿病前期。
糖耐量就是人体对糖的处理能力，异常就是对糖的处理能力下降，但是未达到糖尿病标准的意思。
定义：
餐后两小时血糖大于7.8mmol/l，且小于11.1mmol/l即是糖耐量异常。
5．什么是空腹血糖受损
空腹指至少8h以上未摄入任何能量及热量。
空腹血糖大于5.6且小于7.0即为空腹血糖受损。
也属于糖尿病的前期，标志机体对葡萄糖的处理能力下降，2型糖尿病人病程中往往是先有糖耐量异常，之后才有空腹血糖受损，所以空腹血糖正常者，餐后血糖不一定正常。
6．如何做口服葡萄糖耐量检查
试验操作：
前天晚上10点后不要进食，保持空腹状态先至医院在不饮糖水状态下抽血，血糖、胰岛素、C肽（即为0分钟）。
然后口服无水的75g（目前医院的葡萄糖粉是含水的，这种葡萄糖粉应用82.5g），溶于250~300ml温水中，5min内饮尽。
从喝第一口计时。
然后再抽取30分钟（门诊方便时有时不查30分钟）、60分钟、120分钟（必要时查180分钟）的血，查血清葡萄糖、胰岛素、C肽。
注意：
试验前三天每天碳水化合物不低于150g，试验过程中不喝饮料，不抽烟，不喝酒，无须卧床，无剧烈运动。
任何应激，感染、手术做OGTT。
不推荐用快速血糖仪查手指血糖诊断糖尿病。
7．为什么做糖耐量要查胰岛素、C肽
许多人都认为明确糖尿病仅查血糖就足够了，其实大多需要同时查胰岛素和C肽。
这是因为如果你怀疑有糖尿病，胰岛素功能出现异常比血糖异常要早5到10年。
其次，如果血糖异常能够达到糖尿病，胰岛素C肽决定糖尿病的分型、治疗，所以说同时检测胰岛素C肽意义非常大。
8．仅查血糖能诊断糖尿病吗
如果从省钱角度，仅查血糖确实可以诊断糖尿病，但是仍需要查胰岛素C肽、糖化血红蛋白。
9．分型对治疗的指导意义？
糖尿病分为1型糖尿病，2型糖尿病，特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病四类，分型对于治疗是非常有意义的。
如同大多数高血压是原发性高血压，大多数糖尿病是2型糖尿病。
但是仍须分型。
10．如何分析七段血糖调整药物
看到七段血糖要按时间顺序分为空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚饭前、晚饭后。
空腹和饭前血糖控制目标是相同的，空腹血糖不达标，提示夜间糖异生产生糖过多，有三种方法解决：
可以采用二甲双胍晚餐前或睡前口服，或者睡前使用长效胰岛素（来得时）或者中效胰岛素（诺和灵N或优泌林N），或者使用磺脲类降糖药，如格列美脲（亚莫利、达美康，瑞易宁，剂量均为1片，qd）
如果餐后血糖高，就在此餐前使用降餐后血糖的药物，共三种，手术病人急切需要血糖达标者首选短效或者超短效胰岛素，如诺和灵R，优泌林R，或者诺和锐，或者优泌乐。
如果不是很急切，餐后血糖不是特别高，可以加用拜糖苹，50mg，tid与第一口饭时嚼服。
另一类药物是短效促泌剂（诺和龙，饭前30分钟服，或者唐力，饭前10分钟口服）。
当然三种药物可以联用。
11．血糖达什么范围可以手术
手术前1周每天应摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天静脉途径提供100g～150g葡萄糖，非精细手术，要求空腹血糖<
8mmol/L，随机血糖<
12mmol/L；
精细手术则要求空腹血糖<
7mmol/L，随机、餐后2小时血糖<
10mmo/L；
眼科手术理想血糖控制标准为6.7mmol/L以下眼科手术对血糖的要求更严格，当然手术时间过长，禁食等都需要更密切关注血糖。
宜用短效胰岛素（长效胰岛素作用时间长，发生低糖后不容易被纠正）
口服降糖药的病人应于术前1-2天改用正规（即普通胰岛素，短效胰岛素）胰岛素
如果血糖达标，接受小手术的病人可继续原治疗方案，如果血糖不达标，小手术也要改控糖方案；
对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前1～3天改用正规胰岛素
术前血糖一般不要求控制到完全正常水平
择期手术病人术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，不应超过200mg／dl，或餐后血糖不超过250mg／dl；
尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g／dl以下；
尿酮体阴性。
12．血糖单位之间的换算
18mg/dl=1mmol/l。
13．请会诊前要做哪些准备检查
即使你不想评估糖尿病病情对手术的影响，至少需要一天的七段血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白。
这样才能调整控糖方案。
查一到两次血糖请会诊做不了什么事情。
15．糖尿病手术前需要哪些检查评估病情
（一）术前评估
1、明确糖尿病的类型、并发症与合并症
2、了解病人血糖控制状况
3、综合评价病人手术承受能力
4、内分泌医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案
（二）术中处理
1、监测血糖
2、合理使用胰岛素
（三）术后措施
1、选择合适的胃肠外营养
2、根据输液种类合理使用降糖制剂
3、积极防治感染
四、糖尿病围手术期的处理原则
（一）科室间密切配合
（二）达到良好的血糖控制
（三）防止发生感染、酮症酸中毒、低血糖或电解质紊乱。
16．尿酮体一个加号是不是糖尿病酮症
许多糖尿病及轻度高血糖的病人查尿有酮体一个加号，此时不一定就是糖尿病酮症（酸中毒），也可能是糖尿病伴纳差引起的饥饿性酮症，或者长期酗酒，或者是高渗综合征。
17．血糖高的测不出怎么办
血糖非常高提示high时，许多人采用静脉送检。
首要是明确是否发生糖尿病急性并发症酮症酸中毒或高渗综合征，须留小便送检，抽血查电解质，做动脉血气分析。
不要等待结果，立即予以大量补液小剂量胰岛素：
静脉推注8到12U普通胰岛素，随后建立双通道，一路大量补液（生理盐水500ml，维持30分钟输尽的滴速），一路小剂量使用胰岛素（0.1U/H公斤体重），后续请内分泌会诊。
18．低血糖做哪些检查
如果有明确的糖尿病史，低血糖往往是药物或者饮食过少所致。
其他情况也可能是糖皮质激素不足、肝脏疾病、垂体病变、胰岛细胞瘤。
19．全面评估糖尿病检查有哪些
胰岛素C肽释放试验评估胰岛功能
糖化血红蛋白评估前三月血糖情况，目前方案是否合理是否有必要调整
尿微量白蛋白评估是否合并早糖尿病肾病
还可以进一步查眼底明确糖尿病眼病，B超查动脉粥样硬化（颈、双下肢）、肌电图等。
20．什么是七段血糖
指空腹、早餐后两小时（从吃第一口饭开始计时）、中餐前（餐前半小时）、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前。
21哪些人需要夜间三点查血糖
对于使用胰岛素泵或者血糖波动大，晨起血糖高怀疑夜间低血糖，夜间有低血糖症状者需要夜间三点查血糖。
22．什么是四段血糖
指空腹、中餐前（餐前半小时）、晚餐前和睡觉前。
23．为什么睡前要测血糖
1型糖尿病人睡前血糖低于6，夜间发生低血糖的可能性为80%，夜间低血糖不易被人发觉，所以测睡前血糖非常重要。
24．住院期间病人的血糖特点
住院后病人活动量往往减少，特别是制动病人，运动减少后胰岛素敏感性下降，再者住院致情绪改变，以及疾病、应激都会使血糖上升或波动增大。
25．发生低血糖后血糖变化会呈现什么特点
发生低血糖后，机体升糖激素分泌，会在低血糖后的两三天内血糖波动大，较难控制。
这时一般无法做其他积极减少波动的方法，只能密切观察，这时也不适宜盲目调整剂量。
26．空腹血糖高如何分析
夜间糖异生过度、低血糖反应（苏木杰现象）、升糖激素所致（黎明现象）。
处理方法散见其他问题。
临床治疗
27．什么是低血糖后高血糖（苏木杰，Somogyi反应）
应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生中度低血糖，之后，因对抗激素的增加，如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高糖素等，使血糖上升。
但因胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖保持正常，而产生高血糖症。
也可产生酮症。
对此种空腹高血糖应与真正的血糖升高区别。
最好是查清晨3时的血糖，以明确有无低血糖。
对此种病人的处理，非但不是增加胰岛素剂量，而应该减少晚餐前或睡前的胰岛素剂量。
28．糖尿病的一般病理生理特点
糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞组织对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗IR）引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列紊乱。
以高血糖为主要标志，晚期可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。
29．与糖尿病有关的心血管病变的判断
糖尿病心脏病的特点
1.静息心率一般>
90次／min,心脏自主神经病变
2.表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死
3．常并发心肌梗死
4．易发生室性心律不齐，甚至室颤
5．自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。
30．术中是否使用胰岛素
根据病情有两种方案可供选择：
1．不用胰岛素，也不输葡萄糖，仅用复方林格液或生理盐水或血制品。
2．使用胰岛素，目前主张用GIK方案，静脉输注，使用GIK方案的理由。
5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。
每小时输入100ml。
RI用量按每2～4g葡萄糖给RI1U的比例加入。
根据血糖监测结果调整胰岛素用量。
BG<
8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；
BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；
BG>
11mmol/L，5%GS500ml+RI12U；
FBG>
14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液。
31．急诊伴酮症酸中毒处理
应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。
如果病情允许，应以5-7u/h的速度静滴胰岛素，总需要量一般为1-2u/kg，约在8-12小时血内酮体即可消除。
酸中毒纠正后一般即可考虑手术，如外科病情不允许，则应根据血糖、血清Ma+、K+、血液ph、hco3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。
手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体，以指导治疗。
32．糖尿病手术治疗如何改用胰岛素
1. 术前高度重视调整机体内环境稳定
2.术前1-2天停用口服降糖药，改用正规胰岛素
3.术前血糖必须控制在11.1mmol/l以下，尿酮阴性。
4.围术期血糖控制在8以下
5.术中至少每小时监测血糖一次
6.由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症，术中可允许中等度血糖偏高，但<
10mmol/l。
7.重大、危重DM病人术中宜连续输注胰岛素
8.DM病人术后易致恶心、呕吐，重视止吐药的应用
9.重视心血管危险因素的预防和治疗
10.麻醉选择根据手术类型和病情决定，应考虑硬膜外麻醉的优越性
11.加强术中、术后的监测
33．常用胰岛素治疗方案
按注射时段，或者说按每天注射次数，把胰岛素方案作如下分类。
实用三种胰岛方案
早餐前
中餐前
晚餐前
睡前
1
R或速效
长效或中效
2
3
R＋N
和
R+N
长效为甘精胰岛素（来得时）。
中效为诺和灵N长优泌林N，R为诺和灵R，或优泌林R，速效为诺和锐或优泌乐。
34．睡前予一次胰岛素的计算及调整方法
长效胰岛素（来得时）剂量制定
等同于空腹血糖值（如空腹是8则就8U）
不考虑空腹血糖固定剂量为：
10U
中效胰岛素（诺和灵N或优泌林N）制定
0.2U/公斤体重
胰岛素剂量的调整
根据空腹血糖调整，测定每天早餐前血糖
每2-3天调整一次，直到空腹血糖达到目标值水平
如空腹糖＞7.8mmol/l，加量2～4U，如果空腹血糖连续两天＜5mmol/l，减量2～4U
口服药物的调整
继续应用原来的口服降血糖药物
如果白天血糖仍偏高，将口服药物加至最大允许剂量
如果白天血糖过低，将口服药物减量
可以先用一类或联合口服药物治疗（磺脲类，双胍类加糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）
如果联合疗法效果较差，需每天加用一次胰岛素治疗。
35．一日多次胰岛素注射：
方案
药物
特点及对策
两次注射/日
两次预混（即诺和灵30R，诺和灵50R，诺和锐30，优泌林70/30）或两次中效
缺点：
1）早餐后2h血糖满意时，11时左右低血糖。
克服方法：
10点左右小量加餐。
2）午饭后血糖很难控制：
午餐前加餐量较难控制量，午餐后血糖升高。
午餐时口服拜糖平或唐力（或诺和龙）。
3）晚餐前易出现低血糖一活动或晚餐进餐晚
4）晚餐前中NPH过量，导致前半夜低血糖
两次注射
适应症
1型DM-尚存部分内生胰岛功能，2型DM，自我监测及知识性好患者。
禁忌症：
内生胰岛功能差的DM。
三次注射
三餐前分别R，R，R+NPH
此方法接近生理状态，缺点：
量大时，12Am-3Am低血糖。
NPH晚餐前口，量小时，FBG控制不好。
四次注射
三餐前R、R、R，NPH睡前
目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗。
不足：
基础胰岛素缺乏者（NPHl4-16H）
胰岛素加口服药的联合疗法是目前提倡的好方法。
甘精胰岛素加超短效胰岛素是一种优于中效加短效胰岛素的新方法。
这些方法都要在手术后及病情稳定以后再考虑使用。
36．如何确胰岛素的剂量
初始胰岛素剂量的原则是安全初效，并不是一个合适的剂量，最终剂量要看监测血糖逐渐加量，血糖达标时的胰岛素剂量才是最佳剂量。
并非胰岛素加到一定的量就不能再增加。
确定胰岛素初始剂量的方法有多种，最常用体重估算法，
每天一次方案者，多为睡前使用一次长效或中效者，按照体重为0.2U/公斤体重。
也可以不计算，大多数为6U起始，逐渐增量，一般不超过12U，极个别人会达20U。
随着用量越大中效容易引起夜间低血糖。
每天多次胰岛素方案（≥2次），先确定胰岛全天总量，然后分配到各时段。
按体重估算：
2型糖尿病病人可以按0.4~0.8单位/公斤体重计算出全天胰岛素总量（瘦人，血糖稍高者，容易低血糖者，纳差，从0.4，肥胖、年轻人、血糖差、需要快速降糖选0.8）。
分配到全天：
确定不同的胰岛素方案其实就是分配到全天时段。
如果是1天打两次的预混型，则总量三分之二放在早餐前注射，三分之一放在晚餐前注射。
如果是一天四次（R＋R＋R＋N），则20%用于睡前的长中效，剩下80%均分至三餐前。
为了对抗上午的升糖激素作用，通常在早餐的剂量上加2U。
37．首次用药有必要用胰岛素吗
血糖过高者，完全可以初诊即给予胰岛素，胰岛素不是鸦片毒品，没有成瘾性，用不用胰岛素，依据患者血糖，或者手术、并发症合并症需要而定。
38．糖尿病使用糖皮质激素的如何治疗高血糖
糖尿病使用糖皮质激素者血糖表现为午后高血糖，与糖皮质激素的剂量，疗程有关。
治疗一定要采用胰岛素，血糖升高不明显者可以中餐使用短效胰岛素，短期使用糖皮质激素者可以静脉予胰岛素8～16U维持，1～2小时监测血糖，然后依据血糖调整滴速。
如果长期使用较大量糖皮质激素，在院外用静脉胰岛素是不可行的，可以予短效胰岛素在家中自行皮下注射控制午餐后高血糖，如诺和灵R4～8U，餐前30分钟皮下注射。
可在使用糖皮质激素的治疗长久使用，停止糖皮质激素后来内分泌随诊。
39．非糖尿病使用糖皮质激素的注意事项
糖皮质激素可以导致病人胰岛功能受损发生糖尿病，所以用药前要告知病人，用药前也可进行胰岛功能评估，特别对于肥胖，糖尿病家族史，老年人。
40．每晚一次胰岛素补充治疗介绍
每天三餐前半小时各皮下注射一次短效（即普通或R）胰岛素或再加睡前注射一次中效（即N，NPH）或超长效（即甘精胰岛素，商品名:
“来得时”）胰岛素，称为“三短一中“或”三短一长”。
新用胰岛素的病人可给一个试探剂量［非肥胖患者，每天0.4U/（kg·
体重）;
肥胖患者0.8U/（kg·
体重），分4次注射］。
然后根据1日查4次血糖来个别调整每次的注射剂量。
查血糖时间在空腹及三餐后2h，但有时需要在任何时间甚至午夜查血糖来发现可能出现的低血糖。
1日4次复查血糖一般无需每天作，可间隔1～2天测1次并调整胰岛素剂量。
41．静脉使用胰岛素降血糖
在高血糖情况下，糖尿病患者必须用静脉输注胰岛素的方法来尽快控制高血糖。
可以予普通胰岛素8～16U，生理盐水50ml～500ml，如果病人不需要补液用50ml～500ml，初始时一般不超过0.1U/kg体重。
一小时后测血糖，根据血糖调节滴速。
42．补液时如何配比胰岛素
在外科情况下，经常使用含葡萄糖的液体或血浆、血液，糖尿病患者则须在输液中加入胰岛素。
在正常人，每1U胰岛素可利用4g葡萄糖，比如:
5%的糖盐水500ml含葡萄糖25g，应加约6U的短效胰岛素。
但在应激状态下，由于胰岛素抵抗或胰岛素拮抗，所需要的胰岛量可能明显增加。
故胰岛素/葡萄糖的比例可增加到1U:
1～2g。
输注的速度也很重要，比如每分钟60滴（约相当于3ml/min）为中等速度。
加快或减慢输液速度可改变胰岛素进入体内的速度。
这就需要随时在床旁测血糖以调整输液速度。
一般每1～2h应测1次血糖，故需用指尖血糖仪。
当血糖降到10mmol/L左右时，可保持当时的输速。
应注意低血糖的发生，低血糖对患者不利，有可能发生严重后果。
43．口服药与胰岛素如何联用
首选要明白这个大原则：
口服药与胰岛素联用没有绝对的禁忌。
例如：
来得时睡前＋白天三餐前服诺和龙和唐力，胰岛素补充疗法加短效促泌剂是目前比较推荐的方法。
短效促泌剂低血风险低。
来得时＋增敏剂（文迪雅或瑞彤），胰岛素加文迪雅致水肿的副作用风险增大。
预混型（即诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30，诺和锐30，优泌乐25），可以配合增敏剂，糖苷酶抑制剂，二甲双胍，磺脲类。
44．打一天/次/晚胰岛素可以解决高血糖吗？
如果仅是空腹血糖高，睡前一次长效或者中效肯定可以降低血糖。
对于那些空腹高，餐后虽然高，但是餐后与餐肯血糖差值小于2者，也可以实现。
对于餐后与餐前血糖差值明显者，单纯睡前一次不能解决餐后的血糖控制，需要在加用降餐后的药物（短效或超短效胰岛素、拜糖苹、诺和龙、唐力）。
45．如何处理院内低血糖
对诊断低血糖者或疑似低血糖立即查血糖
血糖低于3.0mmol/l者，以静脉推注50%葡萄糖40～60ml，然后予10%GS500ml静滴，20分钟内监测血糖，血糖纠正后，防止再次发生，当天要频繁监测，并袪除诱因防止再发。
如血糖介于3.0到4.4之间，可以饮可乐、蜂蜜、橙汁或糖水一杯。
对严重不能纠正的低血糖可以予糖皮质激素静脉维持。
46．胰岛素泵的选用
主要适应症：
1型DM；
妊娠DM；
2型DM-简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可强化治疗。
对于需要急诊手术，迅速降低血糖，糖尿病急性并发症，大手术，进食不规律，禁食，长期或使用大剂量糖皮质激素者，或者脆性糖尿病，血糖难以控制者都适合胰岛素泵治疗，可以请内分泌科会诊安装使用。
47．有哪些方法处理空腹血糖高
空腹血糖高，有三种原因，第一种，药物作用不足，夜间的肝糖输出过多，需要加强夜间降糖力量。
可以睡前用长效胰岛素来得时抑制夜间肝糖输出，或者采用中效（中效的缺点是夜间有作用高峰，易发生低血糖，特别是老年人）。
也可以增加晚餐时二甲双胍的用量，或者二甲双胍睡前服用，1～2片。
如果是晚餐前使用预混胰岛素者就可以依据空腹血糖高增加剂量了，但是也要防止预混因固定比例致晚餐后降糖能力太强导致的晚餐后低血糖。
48．有哪些方法处理餐后血糖高
餐后血糖高的判断是结合餐前血糖的，如果餐后血糖高，但较餐前差值不超过2，仍认为餐后不高，因为这种高是一种“水涨船高”。
确认是餐后血糖高后，有三种方法降餐后血糖，即短效或超短效胰岛素，哪一餐高就在哪一餐前打，所谓“打一餐管一餐”，第二种方法，使用降餐后血糖的拜糖苹，再次选用短效促泌药物格列奈类，诺和龙或唐力，所谓“吃一顿管一顿”，降糖作用最强为胰岛素，如果餐后减餐前差值较大，宜选用短效胰岛素。
49．早餐后血糖高，午餐前容易低血糖处理分析处理
早餐后血糖高，午餐前容易低血糖，见于胰岛素作用延迟者，即是机体自身存在胰岛素抵抗和高峰延迟，可以用增敏剂，噻唑烷二酮类及双胍类，二者完全可以联合使用。
或者因为早餐中碳水化合物比例过多，如食用面条，稀粥，要求患者禁食面条稀粥。
同时也可以加用拜糖苹降餐后血糖。
50．糖尿病人围术期心血管的危险因素
主要来自于三方面：
与糖尿病有关的心血管病变，应激反应对心血管功能的扰乱；
麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制；
与糖尿病有关的心血管病变；
糖尿病所致的心血管疾病。
冠心病、糖尿病性心脏病、高血压、心律失常。
药物介绍
51．口服降糖药物有哪些及特点
分类
药名
一般剂量用法
促泌剂
磺脲类
格列齐特（达美康缓释片）
30～120mgqd
格列吡嗪（瑞易宁、美吡哒）
5～20mg，控释qd，普通片bid
格列美脲（亚莫利）
1～4mg，qd
格列喹酮（糖适平）
30～60mg，tid
格列奈类
瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）
0.5～2.0mgtid
饭前30分服
那格列奈（唐力、唐瑞）
120～240mgtid
升级会员 