第十一章排泄Word格式.docx

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－尿液的性状：

◆颜色：

正常新鲜尿液呈淡黄色或深黄色，当尿液浓缩时，可见量少色深。

在病理情况时,尿的颜色可有以下变化:

－血尿－－洗肉水色

－血红蛋白尿－－浓红茶色或酱油色

－胆红素尿－－深黄色或黄褐色

－乳糜尿－－乳白色

◆透明度：

正常新鲜尿液清澈透明，放置后可出现微量絮状沉淀物,加热、加酸或加碱后，尿盐溶解，尿液即可澄清。

当泌尿系统感染时，尿液中含有大量的脓细胞、红细胞、上皮细胞、细菌或炎性渗出物，使排出的新鲜尿液即呈白色絮状混浊，此种尿液在加热、加酸或加碱后,其混浊度不变。

蛋白尿不影响尿液的透明度，但振荡时可产生较多且不易消失的泡沫。

◆酸碱反应：

正常人尿液呈弱酸性，一般尿液pH为4.5～7.5，平均为6。

饮食的种类可影响尿液的酸碱性。

酸中毒患者的尿液可呈强酸性，严重呕吐患者的尿液可呈强碱性。

◆比重：

正常成人的尿比重波动于1.015～1.025之间,一般尿比重与尿量成反比。

若尿比重经常固定于1.010左右，提示肾功能严重障碍。

◆气味：

正常尿液气味来自尿内的挥发性酸。

尿液久置后,因尿素分解产生氨，故有氨臭味。

当泌尿道有感染时新鲜尿有氨臭味

糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，故有烂苹果气味。

三、排尿异常的护理

◆异常排尿的评估

－多尿（polyuria）指24h尿量超过2500ml。

原因：

（1）正常情况：

大量饮用液体、妊娠。

（2）病理情况：

多由内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭等患者。

－少尿（oliguria）

（1）指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者。

（2）原因：

发热、液体摄入过少、休克等导致患者体内血液循环不足；

心脏、肾脏、肝脏功能衰竭患者。

－无尿（anuria）或尿闭（urodialysis）

（1）指24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者。

严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒等患者。

－膀胱刺激征：

主要表现为尿频（frequentmicturition）、尿急（urgentmicturition）、尿痛（dysuria）伴血尿。

（1）尿濒：

单位时间内排尿次数增多。

（2）尿急：

患者突然有强烈尿意，不能控制需立即排尿

（3）尿痛排尿时膀胱区及尿道疼痛。

（4）有膀胱刺激征时常伴有血尿。

－尿潴留（retentionofurine）：

指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。

（1）症状及体征：

下腹胀痛，排尿困难；

耻骨上膨隆，扪及囊性包快，叩诊呈实音，有压痛。

（2）产生常见原因：

机械性梗阻；

动力性梗阻；

其他各种原因

－尿失禁（incontinenceofurine）：

指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。

尿失禁分类：

（1）真性尿失禁

◆膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，膀胱处于空虚状态。

◆原因:

－脊髓初级排尿中枢与大脑皮层之间联系受损，排尿反射活动失去大脑皮层的控制，膀胱逼尿肌出现无抑制性收缩

－手术、分娩所致的膀胱括约肌损伤或支配括约肌的神经损伤，病变所致膀胱括约肌功能不良

－膀胱与阴道之间有瘘道

（2）假性尿失禁（充溢性尿失禁）

◆膀胱内贮存部分尿液，当膀胱充盈达到一定压力时，即可不自主溢出少量尿液。

当膀胱内压力降低时，排尿即行停止，但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。

◆原因：

脊髓初级排尿中枢活动受抑制，膀胱充满尿液，内压增高，迫使少量尿液流出。

（3）压力性尿失禁

◆当咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩，腹内压升高,以致不自主地有少量尿液排出。

膀胱括约肌张力减低、骨盆底部肌肉及韧带松弛、肥胖。

多见于中老年女性。

四、与排尿有关的护理技术

◆影响排尿因素的评估

－心理因素－气候变化

－个人习惯－治疗及检查

－环境问题－疾病

－液体和饮食的摄入－其他因素

◆尿潴留患者的护理

－心理护理

－提供隐蔽的排尿环境

－调整体位和姿势

－利用条件反射诱导排尿

－热敷、按摩

－健康教育

－必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等。

－经上述处理仍不能解除尿潴留时,可采用导尿术

◆尿失禁患者的护理

－皮肤护理

－外部引流

－重建正常的排尿功能病情许可分时间段多饮水；

定时给予便器协助排便；

指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼

－对长期尿失禁的患者，可行导尿术留置导尿术

－心理护理安慰支持使其树立恢复健康的信心。

◆导尿术（catheterization）是指在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。

【目的】

－为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。

－协助临床诊断：

如留取未受污染的尿标本作细菌培养；

测量膀胱容量、压力及检查残余尿；

进行尿道或膀胱造影等。

－为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗

【操作前准备】

－评估患者并解释

－患者准备

－护士自身准备

－用物准备

－环境准备

【操作步骤】

－核对、解释

－准备环境

－协助患者准备好体位

－垫巾，保护床单不被污染

－根据男、女患者尿道的解剖特点进行消毒、导尿

－女性患者导尿

（1）初步消毒：

取消毒液棉球消毒阴阜、大阴唇，另一手分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道口；

消毒顺序是由外向内、自上而下，每个棉球限用一次

（2）打开导尿包，倒消毒液于药杯内，浸湿棉球

（3）戴无菌手套，铺洞巾

（4）摆放用物，润滑尿

（5）再次消毒：

分别消毒尿道口、小阴唇、尿道口，消毒顺序是内→外→内，自上而下。

每个棉球限用一次

（6）导尿：

用另一血管钳夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道46cm，见尿液流出再插入1cm左右，松开固定小阴唇的手下移固定导尿管，将尿液引入弯盘内

－男性患者导尿

取消毒液棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊，尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟

（2）（4）同女性患者导尿

用纱布包住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。

用消毒液棉球再次消毒尿道口、龟头及冠状沟

固定阴茎并提起，使之与腹壁成60º

角,将弯盘置于洞巾口旁，嘱患者张口呼吸，用另一血管钳夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道2022cm，见尿液流出再插入12cm，将尿液引入弯盘内

－夹管、倒尿

－取标本若需作尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿5ml，盖好瓶盖，放置合适处

－操作后处理

（1）协助患者睡卧舒适，收拾清理用物

（2）测量尿量，尿标本贴标签后送检

（3）洗手，记录

【注意事项】

－严格执行无菌技术操作原则。

－在操作过程中注意保护患者的隐私，并采取适当的措施防止患者着凉。

－对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。

防止血尿和虚脱的发生。

－老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道。

－为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。

－为避免损伤和导致泌尿系统的感染，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。

【健康教育】

－向患者讲解导尿的目的和意义。

－教会患者如何配合操作，减少污染。

－介绍相关疾病的知识

◆留置导尿管术（retentioncatheterization）：

是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，持续引流尿液的方法。

－抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。

－为盆腔手术排空膀胱

－某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管

－为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液

－为尿失禁患者行膀胱功能训练

－患者准备

－护士准备

－用物准备

－解释、核对

－导尿

－固定

（1）双腔气囊导尿管固定法：

同导尿术插入导尿管，见尿后再插入7～10cm。

根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的0.9%氯化钠溶液，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管固定于膀胱内

（2）普通导尿管胶布固定法

女性：

移开洞巾，脱下手套，将一块长12cm，宽4cm的胶布上1/3固定于阴阜上，下2/3剪成三条，中间一条螺旋形粘贴在导尿管上，其余两条分别交叉粘贴在对侧的大阴唇上

男性：

取长12cm，宽2cm的胶布，在一端的1/3处两侧各剪一小口，折叠成无胶面，制成蝶形胶布。

将2条蝶形胶布的一端粘贴在阴茎两侧，再用两条细长胶布作大半环形固定蝶形胶布于阴茎上，开口处向上。

在距离尿道口1cm处用胶布环形固定蝶形胶布的折叠端与导尿管上

－固定集尿袋。

连接集尿袋，用橡皮圈和安全别针将集尿袋的引流管固定在床单上，开放导尿管

（1）协助患者取舒适卧位，整理床单位，清理用物

（2）洗手，记录

－双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口，以免气囊压迫膀胱壁，造成粘膜的损伤。

－留置尿管如果采用普通导尿管，女患者在操作前应剃去阴毛，便于胶布固定。

－男患者留置尿管采用胶布加固蝶形胶布时，不得作环形固定以免影响阴茎的血液循环，导致阴茎的充血、水肿甚至坏死。

－向患者及其家属解释留置导尿的目的和护理方法,并鼓励其主动参与护理。

－解释摄取足够的水分和进行适当的活动对预防泌尿道感染的重要性。

－注意保持引流通畅,避免导尿管受压、扭曲、堵塞等导致泌尿系统的感染。

－在离床活动时,妥善固定导尿管,以防导尿管脱出。

集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流导致感染的发生。

◆留置导尿管患者的护理

－防止泌尿系统逆行感染的措施:

（1）保持尿道口清洁。

女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口,男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮,每天1～2次。

（2）每日定时更换集尿袋,及时排空集尿袋,并记录尿量。

（3）每周更换导尿管1次,硅胶导尿管可酌情延长更换周期。

－鼓励患者多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。

－训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。

夹闭导尿管，每3～4h开放1次,使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复。

－注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时,应及时处理,每周尿常规检查1次。

◆膀胱冲洗（bladderirrigation）：

是利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再藉用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。

－对留置导尿管的患者,保持其尿液引流通畅。

－清洁膀胱清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物,预防感染。

－治疗某些膀胱疾病,如膀胱炎，膀胱肿瘤。

－用物准备（密闭式膀胱冲洗术）：

常用冲洗溶液：

生理盐水、0.02%呋喃西林液、3%硼酸液及0.1%新霉素溶液。

灌入溶液的温度约为38～40℃。

若为前列腺肥大摘除术后患者，用4℃左右的0.9%氯化钠溶液灌洗。

－环境准备

－导尿、固定

－排空膀胱

－接好冲洗装置，准备冲洗膀胱

－冲洗膀胱：

关闭引流管，开放冲洗管，使溶液滴入膀胱，调节滴速。

待患者有尿意或滴入溶液200ml～300ml后，关闭冲洗管，放开引流管，将冲洗液全部引流出来后，再关闭引流管，按需要如此反复冲洗

－冲洗后处理

（1）清洁外阴部，固定好导尿管

（2）协助患者取舒适卧位，整理床单位，清理物品

（3）洗手，记录

－严格执行无菌技术操作。

－避免粘膜损伤。

－冲洗时嘱患者深呼吸，尽量放松，以减少疼痛。

若患者有腹痛、腹胀、膀胱收缩剧烈等情形，应暂停冲洗。

－冲洗后如出血较多或血压下降，应立即报告医生给予处理，并注意准确记录冲洗液量及性状。

－向患者及其家属解释膀胱冲洗的目的和护理方法,并鼓励其主动配合。

－向患者说明摄取足够水分的重要性,每天饮水量应维持在2000ml左右,以产生足够的尿量冲洗尿路,达到预防感染发生的目的。

五、尿标本的采集

◆尿标本的采集：

临床上常采集尿标本作物理、化学、细菌学等检查，以了解病情，协助诊断和观察疗效。

◆尿标本分类：

－常规标本

－培养标本

－12h或24h标本

－尿常规标本用于检查尿液的颜色、透明度，测定比重，检查有无细胞和管型，并作尿蛋白和尿糖定性检测等。

－尿培养标本用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。

－12h或24h尿标本用于各种尿生化检查或尿浓缩查结核杆菌等检查。

－环境准备宽敞、安静、安全、隐蔽

◆尿常规标本

－一次性尿常规标本容器，必要时备便盆或尿壶。

◆尿培养标本

－无菌标本试管，无菌手套，无菌棉签，消毒液，长柄试管夹，便器，火柴，酒精灯，便盆，屏风，必要时备导尿包。

◆12h或24h尿标本

－集尿瓶（容量30005000ml），防腐剂。

－查对医嘱，填写检验单附联相关项目；

选择适当容器，附联贴于容器上

－收集尿液标本

（1）常规尿标本

（2）尿培养标本

（3）12h或24h尿标本

◆能自理的患者，给予标本容器，并指导正确的留取方法和量

◆行动不便的患者，协助在床上使用便盆或尿壶，收集尿液于标本容器中

◆留置导尿的患者，打开集尿袋下方引流孔处收集尿液

◆中段尿留取法

－遮挡并协助患者取适宜的卧位，放好便器，按导尿术清洁、消毒外阴

－嘱患者排尿，弃去前段尿，消毒试管口后，接取中段尿510ml

－再次消毒试管口和盖子，立即盖紧试管

－清洁外阴，协助患者穿好裤子，整理床单位，清理用物

◆导尿术留取法

－按照导尿术插入导尿管将尿液引出，弃取前段小便，留取尿标本

◆将检验单附联贴于集尿瓶上，注明留取尿液的起止时间

◆指导患者正确留取尿标本

－12h尿标本，于7pm排空膀胱后开始留取尿液至次晨7am留取最后一次尿液；

－24h尿标本，嘱患者于7am排空膀胱后，开始留取尿液，至次晨7am留取最后一次尿液

－留取最后一次尿液后，将12h或24h的全部尿液盛于集尿瓶内，测总量

－操作后处理

（1）洗手、记录

（2）标本及时送检

（3）用物按常规消毒处理

－女患者月经期不宜留取尿标本。

－会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗，再收集。

－做早孕诊断试验应留晨尿。

－留取尿培养标本时，应注意执行无菌操作，防止标本污染，影响检验结果。

－留取12h或24h尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，根据检验要求在瓶内加防腐剂。

【健康教育】

－留取前根据检验目的不同向患者介绍所留尿标本的方法及注意事项。

－向患者说明正确留取尿标本对检验结果的重要性，教会留取方法，确保检验结果的准确。

－提供安全、隐蔽的环境，消除紧张情绪。

◆常用防腐剂及用法

－甲醛

（1）作用：

防腐和固定尿中有机成分。

常用于作尿爱迪计数（12h尿细胞计数）等。

（2）用法：

每30ml尿液加40%甲醛液1滴。

－浓盐酸

保持尿液在酸性环境中，防止尿中激素被氧化。

常用于内分泌系统的检验，如17-酮类固醇、17-羟类固醇等。

24h尿中共加510ml。

－甲苯

保持尿液中的化学成分不变。

常用作尿蛋白定量、尿糖定量检查。

第一次尿液倒入后，每100ml尿液加0.5%1%甲苯2ml，使之形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染。

如果测定尿中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等则需加10ml。

第二节排便护理

一、与排便有关的解剖与生理

◆大肠的解剖：

人体参与排便运动的主要器官，全长1.5m，起自回肠末端止于肛门。

－盲肠：

大肠与小肠的衔接部分，其内有回盲瓣，起括约肌的作用。

－结肠：

分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，围绕在小肠周围。

－直肠：

全长约16cm。

有两个弯曲：

骶曲和会阴曲。

会阴曲是直肠绕过尾骨尖形成凸向前方的弯曲，骶曲是直肠在骶尾骨前面下降形成凸向后方的弯曲。

－肛管：

上续直肠下止于肛门,长约4cm。

肛门内括约肌为平滑肌，有协助排便作用；

肛门外括约肌为骨骼肌，是控制排便的重要肌束。

◆大肠的生理功能

－吸收水分、电解质和维生素。

－形成粪便并排出体外。

－利用肠内细菌制造维生素。

◆大肠的运动

－袋状往返运动

－分节或多袋推进运动

－蠕动

－集团蠕动

（1）胃-结肠反射

（2）十二指肠-结肠反射

◆排便

－肠蠕动将粪便推入直肠，刺激直肠壁内的感受器，其兴奋冲动经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮层，引起便意和排便反射，通过盆神经传出冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌不自主地舒张，同时，阴部神经冲动减少，提肛肌收缩，肛门外括约肌舒张。

此外，由于支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌、膈肌收缩，腹内压增加，共同促进粪便排出体外。

◆排便的评估内容

－排便次数：

成人每天排便1～3次，婴幼儿每天排便3～5次。

每天排便超过3次（成人）或每周少于3次，应视为排便异常如腹泻、便秘

－排便量：

成人每天排便量约100g～300g

－粪便的性状

－形状与软硬度

◆正常粪便为成形软便

◆便秘时粪便坚硬、呈栗子样

◆消化不良或急性肠炎可为稀便或水样便

◆肠道部分梗阻或直肠狭窄，粪便常呈扁条形或带状。

－颜色

◆正常颜色为成人呈黄褐色或棕黄色。

婴儿的粪便呈黄色或金黄色

◆异常颜色：

－柏油样便－－为上消化道出血

－白陶土色便－－胆道梗阻

－下暗红色血便－－消化道出血

－果酱样便－－肠套叠、阿米巴痢疾

－粪便表面粘有鲜红色血液－－痔疮或肛裂

－白色“米泔水”样便－－霍乱、副霍乱

－内容物

◆正常粪便内容物主要为食物残渣、脱落的大量肠上皮细胞、细菌以及机体代谢后的废物

◆消化道感染或出血，粪便中可见混入或粪便表面附有血液、脓液或肉眼可见的粘液。

◆肠道寄生虫感染，粪便中可查见蛔虫、蛲虫、绦虫节片等。

－气味

◆正常时粪便气味因膳食种类而异，肉食者味重，素食者味轻。

◆ 

严重腹泻患者的粪便呈碱性反应气味极恶臭。

◆下消化道溃疡、恶性肿瘤患者的粪便呈腐败臭。

◆上消化道出血的柏油样粪便呈腥臭味。

◆消化不良、乳糖类未充分消化或吸收脂肪酸产生气体，粪便呈酸性反应，气味为酸败臭。

◆异常排便的评估

便秘constipation

◆正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难。

◆常见原因：

－未建立排便习惯；

－饮食、饮水、运动不当；

－情绪低落；

疾病、怀孕、用药

◆症状体征：

－头痛、腹痛、腹胀、食欲不佳、消化不良、舌苔变后，粪便干硬。

触诊腹部较硬，紧张，可触及包块，肛诊可触及粪块

粪便嵌塞（fecalimpaction）

◆粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。

常发生于慢性便秘者。

－便秘未能及时解除

◆症状和体征：

－持续便意、腹胀、无法排出粪便、少量液化粪便流出、直肠肛门疼痛

腹泻（diarrhea）

◆正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。

－饮食不当或使用泻剂不当

－情绪紧张焦虑

－消化系统发育不成熟

－胃肠道疾患

－某些内分泌疾病

－腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急于排便的需要和难以控制的感觉。

粪便松散或呈液体样。

排便失禁（fecalincontinence）

◆指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。

－神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；

－胃肠道疾患；

－精神障碍、情绪失调等。

－患者不自主地排出粪便。

肠胀气（flatulence）

◆指胃肠道内有过量气体积聚,不能排出。

－食入产气性食物过多

－吞入大量空气

－肠蠕动减少

－肠道梗阻及肠道手术后

－患者表现为腹部膨隆，扣诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。

当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。

二、排便的评估

◆影响排便因素的评估

－生理因素：

年龄、个人排泄习惯

－心理因素：

精神抑郁、情绪紧张、焦虑等

－社会文化因素

－饮食与活动：

食物与液体摄入、活动等

－与疾病有关的因素：

疾病、药物、治疗检查等

三、排便异常的护理

◆便秘患者的护理

－提供适当的排便环境

－选取适宜的排便姿势

－腹部环形按摩

－遵医嘱给予口服缓泻药物

－使用简易通便剂

－以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。

－帮助患者重建正常的排便习惯

－合理安排膳食

－鼓励患者适当运动

◆粪便嵌塞患者的护理

－早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。

－必要时先行油类保留灌肠，2～3h后再做清洁灌肠。

－人工取便：

用人工取便易刺激迷走神经，故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。

操作中如患者出现心悸、头昏时须立刻停止。

－相关知识的健康教育

◆腹泻患者的护理

－去除原因

－卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。

－膳食调理

－防治水和电解质紊乱

－维持皮肤完整性

－密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。

－心理支持

－相关知识的健康教育

◆排便失禁患者的护理

－保护皮肤