山东省生产经营单位安全生产主体责任规定docWord下载.docx
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1．《申请青岛高新区股权投资引导基金跟进投资报告书》（包含申请书、承诺书等），详见附件；
2．基本情况证明材料：
申请单位营业执照副本、税务登记证、组织机构代码证、法人代表身份证明、公司章程（合伙协议）复印件，公司最近三个财年及最近一期的财务报表；
3．内部投资决策机制、风险控制机制、投资后跟踪监控制度、财务管理和会计核算制度、管理团队约束和激励机制及基金托管等核心制度文件复印件；
4．投资管理团队介绍：
至少提供3名投资管理人员的简历，包括教育和培训简历、工作简历、业务专长、业绩等；
5．以往投资的企业列表：
包括被投资企业名称、行业领域、投资时间、属于第几轮投资、投资金额、占股比例、投资后运营业绩等；
6．列举至少3个成功退出的投资案例：
包括投资企业名称、行业领域、投资时间、退出方式、退出收益等；
7．申请跟进投资投资方案。
申请引导基金跟进投资的投资机构报送具体的发起设立或增资扩股方案，应当明确企业组织架构、专业管理团队配备和确保引导基金资产安全、收益回报和投资退出的保障措施等；
8．征集单位要求提交的其他材料。
注：
以上资料均需复印件加盖公章。
（二）申请材料必须胶装成册后以文件袋或纸箱形式密封，封口处均须加盖申请单位公章和法人代表或委托代理人印章。
每套包括：
正本一份，副本七份。
每份申请材料上应注明正本或副本，正本与副本不一致之处，以正本为准。
申请材料应用不褪色的材料书写或打印，并在规定处由申请单位加盖公章。
申请材料应尽量避免涂改、行间插字或删除。
如果出现上述情况，改动之处应加盖单位公章或由申请单位的法定代表人或其授权的代理人签字确认，否则申请材料将会被拒绝。
申请材料的编制必须按征集文件中所规定的顺序及格式要求制作，否则该申请材料有可能会被拒绝。
申请单位提交的报名资料和申请材料，不论选中与否均不予退还。
（三）上述材料需按规定格式同时提交电子版和书面版。
书面材料应当列出目录，用A4纸张打印装订，全部材料加盖申请人公章。
（四）申请人对申报材料的合法性、真实性、有效性、一致性负完全责任，发现提供虚假材料情况，将取消申报资格。
八、征集评审和选定
（一）征集单位根据引导基金管理办法的有关条款，依据既定评审标准，对申请人提交的申请材料进行初审。
（二）初审结束后,征集单位对申请材料和方案进行尽职调查，核对申请材料的真实性，提出拟合作项目的尽职调查报告。
（三）本次征集由政府有关部门代表和社会专家共同组成投资评审委员会，根据尽职调查报告及投资建议，通过对投资机构的资金规模和融资能力、公司治理结构、管理团队的能力经验、管理团队的投资业绩、投资方案是否符合政策导向、投资方案的可行性等方面进行综合独立评审，并提出评审意见和建议。
参与征集并通过初审的投资机构法人代表或委托代理人应当按规定时间，携带有效身份证明（委托代理人应持“委托代理授权书”）到场参加。
届时不到场参加的，视为放弃申请。
（四）征集单位根据评审委员会的评审结果，结合尽职调查的情况，向引导基金领导小组提报具体投资建议方案，由引导基金领导小组对引导基金的使用方案进行最终决策。
（五）评审决策结束后，征集单位将经引导基金领导小组确定的征集结果在青岛高新区网站（xx/）和高创公司网站（xx予以公示，公示期10个工作日。
如无异议，则由征集单位向选定的投资机构发出《中选通知书》。
九、其他
（一）本征集公告和征集文件后续如有更正说明，将在青岛高新区网站（xx/）和高创公司网站（xx）上进行公布，请予以关注。
如需对本次征集提出询问或质疑，请于2016年4月30日下午16:
00时前以信函、传真或电话的形式与征集单位或组织单位联系，征集单位应在征集截止日前作出答复，但答复的内容不得涉及商业秘密。
（二）征集单位信息：
1．名称：
2．地址：
青岛市高新区智力岛路1号创业大厦A座901室（266109）
3．联系人：
xx
4．联系电话：
xx
5．传真：
征集单位：
青岛高新创业投资有限公司二○一六年四月
附件
编号：
____________（征集单位填写）
申请青岛高新区股权投资引导基金
跟进投资报告书
申请单位：
_____________________（签章）
地址：
负责人：
联系人：
联系电话：
电子邮箱：
填报时间：
年月日
填写说明
1、申请青岛高新区股权投资引导基金跟进投资的投资机构，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起胶装成册，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。
材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。
2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。
青岛高新区股权投资引导基金跟进投资合作投资机构
申请书
青岛高新创业投资有限公司：
根据《青岛高新区促进产业创新创业发展股权投资引导基金管理暂行办法》的相关规定，本单位申请成为青岛高新区股权投资引导基金的跟进投资合作投资机构。
现提出相关申请材料，请审阅。
联系人：
申请单位（签章）：
申请时间：
承诺函
我单位申请成为青岛高新区股权投资引导基金跟进投资合作投资机构，郑重承诺以下诸点，并承担由此引起的一切法律责任。
1、我单位按征集文件的规定和要求提交申请材料，并保证所提交的全部文件合法、完整、真实、有效。
2、如果我单位的申请材料被接受，我单位将严格履行征集文件中的每一项要求，并按我单位申请材料中的内容实施。
3、我单位愿遵守《青岛高新区促进产业创新创业发展股权投资引导基金管理暂行办法》及有关法律、法规的规定，自觉履行自己的全部责任。
4、我单位的申请材料自征集截止之日起，有效期为150个工作日。
特此承诺。
跟进投资方案（投资建议书或可行性研究报告）
一、被投资企业概况
项目提出的背景和意义、被投资企业或孵化器简况（成立时间、地点、注册资本、主营业务、公司章程、近年业绩等）。
二、技术的先进性与可行性
技术来源、技术的先进性与成熟度、技术壁垒或知识产权保护措施、质量指标（国际标准/国家标准/企业标准）、产量（设计能力、实际产量、扩产潜力）。
三、实施产业化的可行性
主要原.辅材料及其供应渠道、主要设备及其来源、燃料和动力、建厂条件和厂址、环境保护。
四、市场潜力与占有策略
市场规模及分布（细分市场描述）、市场趋势及周期、用户分析、竞争者比较（市场占有率）、占有策略和营销渠道。
五、管理
企业内部机构设置及管理制度、管理体系及国内外行业资质认证情况、管理层人员简介（专业、学历、职称、工作及任职经历等）。
六、财务与经济效益分析
投资估算或资金使用计划（总投资、固定资产、流动资金、无形资产）、资金来源及落实情况、经济效益分析（营业收入、成本、费用、税、毛利、纯利）、盈亏平衡点及敏感性因素分析、财务状况分析（基于经审计的财务报表）、主要财务指标分析或现金流量表分析、财务分析结论。
七、投资环境评价
政策、人文及社会环境。
八、合作伙伴的选择
现实的和潜在的合作伙伴（股东）的情况（主营业务、经济实力、合作优势、投资额和比例）。
九、风险因素及对策
技术、市场、管理、财务、政策等。
十、退出途径的预测和方案设计
十一、项目评估结论和投资建议
需提交材料清单
序号
文件名或文件内容
备注
1
基本情况
1.1
（附表1）
1.2
资本资产分布情况
（附表2）
1.3
高管人员情况（至少列举3位）
（附表3）
1.4
从事股权投资情况
（附表4）
1.5
投资退出情况
（附表5）
1.6
投资决策、投资评审专家库、风险控制、投资后跟踪监控等制度文件
1.7
信用管理、财务管理和会计核算、管理团队约束激励等制度文件
2
证明材料（复印件）
2.1
营业执照副本、税务登记证、组织机构代码证
2.2
法定代表人或执行事务合伙人身份证明
2.3
公司章程或合伙人协议
2.4
管理团队参与管理的投资资金规模的证明文件
3
典型投资案例
3.1
被投资企业情况介绍（至少3个）
3.2
与区/市/省级引导基金合作的证明材料
4
投资机构合作意向方案
4.1
跟进投资方案基本情况（附详细合作方案说明）
（附表6）
4.2
以其他形式与引导基金进行合作的意向建议
5
其他所需文件和证明材料
（以上表格如有需要，可自行添加行填写）
附表1：
投资机构基本情况表
投资机构名称：
填表日期:
设立日期
组织机构代码
工商注册登记号
税务登记号
注册地点
办公地点
通讯地址
邮编
联系人
联系电话
网址
电邮
法人代表
身份证号
企业性质
中资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）
企业形式
有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）
管理类型
自聘管理团队[]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）
委托其他投资机构管理[]
受托机构名称：
委托投资管理顾问企业管理[]
管理资产规模
（万元）
自有资产
代理其他投资机构资产
代理其他机构和个人资产
合计
企业职员基本情况
职员总数：
人；
高管人员：
人
学历
构成
本科以下：
本科：
人
硕士：
博士：
从业背景结构
1.以股权投资为主要从业背景：
2.以企业管理经验为主要从业背景：
3.以投资咨询为主要从业背景：
4.技术研究与产品开发为主要从业背景：
5.以市场营销为主要从业背景：
6.企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：
人
7.在政府机构从事经济管理为主要从业背景：
8.直接从学校毕业：
1.高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。
为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。
2.从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。
附表2：
投资机构资本资产情况表
单位：
万元填表日期：
资本来源
认缴出资额
实收资本
1.国有资本
a.政府财政出资
b.国有实业企业
c.国有保险公司
d.国有银行
e.国有证券公司
f.其他国有金融机构
2.非国有资本
a.非国有实业企业
b.非国有保险公司
c.非国有股银行
d.非国有证券公司
e.其他非国有金融机构
f.个人
g.外资
主要股东
出资金额
出资比例
1.
2.
3.
资金来源
上年年末数
当前数
1.所有者权益
a.实收资本
b.资本公积
c.盈余公积
d.未分配利润
2.负债
a.银行贷款
b.债券融资
c.其他
总资产
资金运用
1.股权投资
2.固定收益类投资
3.货币资金（含银行存款）
4.自用固定资产
5.其他资产
资金运用总额
1.“国有”包括国有独资和国有控股两大类，其他计入“非国有”。
2.“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。
3.“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。
附表3：
投资机构高管人员情况表
填表日:
年月日
姓名
性别
国籍
职务
任职时间
学历
专业
出生年月
家庭住址
办公电话
手机
E-mail
邮编
受教育经历
工作简历
从业经验
股权投资及相关经验类别
供职机构与职务
年限
2.企业管理
3.投资咨询
4.技术研究与产品开发
5.市场营销
6.企业上市辅导及行业分析
7.在政府机构从事经济管理
主要业绩
附表4：
投资机构投资情况表（填往年结转投资和新设投资项目）
年月日
被投企业名称
实施投资日期
投资
金额
系对同一企业的第几轮投资
投资方式（普通股、优先股及其他）
持股
比例
是否科技型中小企业或中小高新技术企业
被投企业所属行业类别
行业性质编码
创业阶段编码
合计
往年结转投资
今年新增投资
今年股本退出
本期末投资余额
项目数量（个）
金额（万元）
1.科技型中小企业是指主要从事高新技术产品研究、开发、生产和服务的非上市公司，成立期限在36个月以内，职工人数不超过300人，年销售额不超过3000万元人民币，净资产不超过2000万元人民币，每年科技研发投入不低于当年销售额5%的企业；
中小高新技术企业是指经认定的高新技术企业，且职工人数不超过500人，年销售额不超过2亿元人民币，资产总额不超过2亿元人民币。
2.被投企业所属行业类别：
1）软件产业；
2）计算机硬件产业；
3）网络产业；
4）通讯；
5）IT服务业；
6）半导体；
7）其他IT行业；
8）环保工程；
9）生物科技；
10）新材料工业；
11）资源开发工业；
12）光电子与光机电一体化；
13）科技服务；
14）新能源、高效节能技术；
15）核应用技术；
16）医药保健；
17）消费产品和服务；
18）媒体和娱乐业；
19）传统制造业；
20）农业；
21）金融服务；
22）零售和批发；
23）其他。
3.创业阶段系指投资时的阶段，包括：
1、种子期：
企业尚处在构想中；
2、起步期：
企业已经注册，业务开始起步；
3、扩张期：
企业已经有销售收入，资产不断增长；
4、成熟前的过渡期，企业已经相对成熟但还没有完全成熟，此时经营风险已经较低，但由于缺乏抵押担保资产，寻求银行借款仍较困难；
5、重建期：
企业因产品、市场经营模式、企业组织体系或财务等原因，不能适应市场创新需求，需要通过并购充足和企业内组织制度创新等方式实行重建。
4.被投资企业有部分退出的，加注（*）。
附表5：
投资机构投资退出情况表
退出
日期
退出股本金额（万元）
退出方式
上市
转让
协议
被整体收购
企业
回购
清算
往年实现退出
今年实现退出
存续期内累计实现退出
1.分次退出的，每退出一次填写一栏。
2.退出股本金额，系指与投资股本金额相对的退出股本金额，而非退出兑现金额。
3.协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等进行的竞价转让。
4.投资机构回购，包括通过企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对投资机构所持股权的回购。
附表6：
跟进投资方案基本情况表
跟进投资的企业名称
拟投资规模（亿元）
跟进投资的企业工商注册地
跟进投资的企业业务领域
跟进投资的企业当前发展阶段
申请引导基金跟进投资比例
青岛高新区内意向投资项目的储备数
青岛高新区外意向投资项目的储备数量
其他需要说明的情况（包括分红、回购、清算等内容）
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