1卫生监督协管检查文书文档格式.docx

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陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：

1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□ 

否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 

3、持有效卫生许可证有□ 

无□，从业人员均持有健康合格证是□ 

4、设置专用消毒间是□ 

否□，设置专用布草间或布草设施是□ 

专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间分类码放整齐是□ 

5、客用公共用品用具一客一换是□ 

否□，客房的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□ 

否□；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□ 

无□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□ 

无□。

9、其他问题记录如下：

被检查人签名：

卫生监督协管员签名：

、 

年 

日

三原县卫生局卫生监督所制

录（理发店）

第 

被检查人：

检查时间 

乡（镇） 

理发店

出示执法证件（证件号：

、 

）,说明来意后，在 

的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：

1、该理发店外环境卫生整洁，无污染物是□ 

无□，从业人员均持有效健康合格证有□ 

4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□ 

5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□否□，消毒设施完善并正常运转是□ 

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□ 

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 

否□。

三原县卫生局卫生监督所制

录（公共浴室）

镇（中心） 

村浴池

的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 

2、持有效卫生许可证有□ 

无□，从业人员均持有效健康合格证是□ 

3、设置有专用消毒间是□ 

否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□ 

4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□ 

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 

6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

8、其他问题记录如下：

三原县卫生局卫生监督所制 

录（其他公共场所）

法人代表/负责人:

性别：

年龄：

文化程度：

联系：

:

村单位

出示检查证件（证件号

陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录如下：

3、有专用消毒间是□否□，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□ 

用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是□ 

否□

4、通风设施完善并正常使用是□否□；

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□。

6、其他问题记录如下：

卫生监督员签名：

卫生监督协管检查指导意见书

法人代表/负责人：

性别 

年龄 

文化程度 

：

地址：

卫生监督指导意见：

日对你单位（ 

）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：

被检查人签字：

卫生监督协管员签字：

录（生活饮用水）

分至 

村 

供水站

卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：

卫生监督协管员 

出示执法证件（证件号

），在 

的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案，是□否□；

2、持有有效生活饮用水卫生许可证有□无□，供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是□否□；

3、饮用水源地设置水源保护区是□ 

否□，保护区无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为有□ 

4、有水质净化消毒设施有□ 

无□，并正常运转是□ 

5、有水质检验室；

有□无□，配备水质检验仪器、设备和检验人员；

是□否□，对水质进行日常性检测并建有记录；

是□否□；

6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是□ 

7、其他问题记录如下：

录（学校卫生）

学校

一、基本情况

1、校名：

校址：

法人代表/负责人：

学校卫生负责人：

：

2、学校类别：

中专、技工学校□ 

中学、职业中学□ 

小学□ 

幼儿园□ 

社会办学□

3、学生总数：

其中：

男 

女 

教职工人数 

4、班级数：

教室总面积：

学生人均面积：

5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□ 

是否配备校医是□（ 

人） 

校医专业构成：

临床 

人，护理 

人，其他 

人

6、学校健康档案：

有□ 

体检学生总数：

其中男 

女 

， 

体检单位：

资质:

有□无□，开设健康教育课：

是□，否□。

7、学生宿舍：

有□无□住宿人数建筑总面积：

，学生人均面积 

。

二、学校卫生管理组织

卫生管理组织：

无□ 

卫生管理制度：

无□

负责人：

职务：

成员 

三、学生每天学习时间

每天 

节课， 

每节课 

分钟， 

课间休息 

分钟

四、教室采光、照明

自然采光：

双侧采光 

个左侧采光 

个右侧采光 

个

人工照明：

日光灯□ 

白炽灯□ 

数量 

盏 

总功率 

照明情况：

良好□一般□差□

五、卫生设施

学校厕所蹲位：

个 

小便槽长度 

M 

个

洗手设施：

有□无□ 

水冲式：

是□ 

六、生活饮用水情况：

学校用水：

自来水□ 

深井水□浅井水□河塘水□其他□

学生饮水：

自备□ 

学校供应：

纯净水□开水□

水杯：

自备水杯□ 

一次性水杯□ 

共用水杯□ 

共用水杯的消毒：

是□否□

七、辅助设施：

1、公共浴室数 

总面积 

㎡淋浴头数 

其中男 

职工人数 

卫生许可证：

有证浴室数 

无证浴室数 

2、图书馆数 

总面积 

㎡卫生许可证：

有证图书馆数 

无证图书馆数 

八、预防性卫生监督

建设项目：

属新□、改、扩□建设项目 

是否申报:

1、选址：

合格□ 

不合格□ 

未审查□， 

2、设计：

合格□不合格□未审查□，

3、卫生防护设备：

合格□不合格□未审查□， 

4、验收：

合格□不合格□。

九、其他情况

1、因校方责任发生集体性食物中毒:

有□无□

2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:

3、校生活饮用水污染事故：

4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故：

5、超额班级（判定标准：

小学班45人，中学班50人，中师、幼师每班40人）有□

录（学校传染病监督）

页 

共 

日 

卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：

三原县卫生监督协管员 

），说明来意后，在 

陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：

1、疫情报告专（兼）职人员：

有（ 

） 

无（ 

）

2、传染病疫情报告制度：

有（ 

3、晨检记录：

）无（ 

） 

不完整容（ 

4、因病缺勤病因追查与登记制度：

）无（ 

）不完整容（ 

5、新生入学接种证查验登记：

不完整容（ 

6、学生健康档案：

7、开展传染病防治知识培训：

录（教学卫生）

月 

卫生协管员出示证件后检查，检查记录：

出示检查证件（证件号：

陪同下，对 

进行检查，记录如下：

1、学校教室人均面积中学≥1.22m2，小学≥1.10m2 

是□ 

否□

2、学校课桌椅分配符合率≥80%，课桌椅每人一席 

有□ 

无□

3、学校黑板尺寸小学≥1x3.6，中学≥1x4.0，无破损，反射系数＜20%是□ 

4、学校教室是否左侧，南北朝向，采光系数≥15%，后墙反射系数≥70%有□无□ 

5、学校教室照明照度≥150lx或日光灯≥360W,是□ 

6、学校微小气候中二氧化碳≤0.15%，冬季室温≥16℃是□ 

7、学校教室噪声≤50dB，两排教室相对长边距≥25m是□否□

8、学校厕所女生每蹲位≤25人，男生每蹲位≤50人，每米小便槽≤50人，有冲、洗手设备，无蝇、蛆是□ 

9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均≥0.05m是□否□ 

10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时 

11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证 

是□否□

（以下文书空白）

录（传染病监督）

3、传染病登记：

4、传染病报告：

按时（ 

）迟报（ 

）漏报（ 

5、医疗器械消毒：

规（ 

）不规（ 

，是否按规定接受消毒效果监测，是（ 

）否（）

）不完整容（ 

）无（） 

记录不完整容（