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弥漫性结缔组织病（CTD）

系统性红斑狼疮（SLE），类风湿关节炎（RA），原发性干燥综合征（pSS），系统性硬化病（SSc），多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）

【巧记TIPS：

干湿硬朗肌】

强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节炎等

退行性变

骨关节炎等

晶体相关性关节炎

痛风、假性痛风等

感染相关性风湿病

风湿热等

肿瘤相关性风湿病

原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等），继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤等）

其他

回文性风湿症、骨质疏松、纤维肌痛症等

【例4】不属于弥漫性结缔组织病的疾病是

A.系统性红斑狼疮B.干燥综合征C.多肌炎和皮肌炎D.类风湿关节炎E.骨性关节炎

【例5】不属于弥漫性结缔组织病的是

A.系统性红斑狼疮B.类风湿关节炎C.硬皮病D.Reiter综合征E.干燥综合征

【辅助检查】

疾病

指标

系统性红斑狼疮（SLE）

抗SM、抗双链DNA抗体

干燥综合征（pSS）

抗SSA和抗SSB抗体

肌炎/皮肌炎（PM/DM）

抗JO-1抗体

系统性硬化病（SSc）

抗SC1-70抗体

RF

血管炎，尤其是Wegener肉芽肿

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）

自发性流产

抗磷脂抗体

【治疗】

1.非甾体抗炎药（NSAID）：

阿司匹林，具有解热、镇痛、抗炎作用。

2.糖皮质激素：

泼尼松，有强大的抗炎作用。

3.改变病情抗风湿药（DMARD）：

硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、青霉胺、柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹/羟氯喹、雷公藤等。

【参考答案】

1A2D3E4E5D

第二章系统性红斑狼疮

【概述】系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多系统损害和多种自身抗体阳性为主要特点的系统性自身免疫性疾病，在慢性病程中病情缓解和急性发作常交替发生。

【病因及发病机制】病因和发病机制与遗传、性激素、环境等多种因素有关。

一般好发于青年女性。

目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制。

【临床表现】

皮肤与黏膜

蝶形红斑和盘状红斑，口腔或鼻咽部溃疡

浆膜炎

胸膜炎、心包炎或腹膜炎

关节与肌肉

常出现对称性多关节疼痛、肿胀，Jaccoud关节病（可复性非侵蚀性关节半脱位，可维持正常关节功能，X线片多无关节骨破坏）

肾

几乎所有患者的肾组织均有病理变化，重者可出现尿毒症

心血管

心包炎常见，心律失常，疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎：

瓣膜赘生物，常见于二尖瓣后叶的心室内，不引起心脏器质性杂音）

肺部表现

除胸腔积液外，可发生肺动脉高压、间质性肺炎、弥漫性肺泡出血

神经系统

又称神经精神狼疮，表现为头痛、癫痫、性格改变、记忆力减退等，重者可致脑血管意外、昏迷

消化系统

部分患者为首发症状，如食欲减退、恶心、呕吐等

血液系统

活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和血小板减少，部分患者有轻度淋巴结肿大，少数患者出现脾大

特殊综合征

抗磷脂抗体综合征（APS）：

出现在SLE活动期，表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少。

干燥综合征：

30%的SLE患者有继发性干燥综合征

眼部表现

出血、视盘水肿等

【例1】系统性红斑狼疮最主要的临床表现是

A.育齡女性多发B.皮肤黏膜与关节表现C.肾炎D.浆膜炎E.贫血

【例2】女，18岁。

近1周来两面颊出现对称性红斑、手指关节红肿。

化验：

血红蛋白90g/L，白细胞3.0×

109／L，尿蛋白（+++），抗dsDNA抗体阳性。

应首先考虑诊断

A.缺铁性贫血B.慢性肾炎C.类风湿关节炎D.系统性红斑狼疮E.风湿热

【例3】女，22岁。

因多关节疼痛2个月就诊，近1周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵30分钟。

血白细胞3.2×

lO9/L，血小板83×

1O9/L。

24小时尿蛋白定量1.9g，血沉48mm/h，血抗核抗体阳性，补体C3轻度下降。

最可能的诊断是

A.类风湿关节炎B.骨关节炎C.系统性红斑狼疮D.原发性干燥综合征E.系统性血管炎

【例4】女，22岁。

持续高热6天，颜面部出现水肿性皮肤损害，伴膝、踝关节肿痛，下肢水肿，有散在淤点。

ESR98mm/h，Hb76g/L，网织红细胞0.10，Coombs试验（＋），Plt40×

1O9/L，尿检蛋白（＋＋＋），RBC6～8/HP。

本例最可能的诊断为

A.风湿热B.慢性肾炎C.SLED.自身免疫性溶血性贫血E.特发性血小板减少性紫癜（ITP）

【例5】关于SLE关节病变，哪项是错误的

A.关节肿痛B.呈多关节对称性损害C.近端指间关节多受累D.关节软骨破坏，关节畸形E.大关节易受累

【例6】下列哪项不符合SLE的血液系统改变

A.白细胞减少B.血小板减少C.自身免疫性溶血性贫血D.正常细胞性贫血E.类白血病样改变

【免疫学检查】

1.自身抗体

抗核抗体（ANA）

特异性低，主要用于筛查

抗双链DNA（dsDNA）抗体

与病情活动有关，与狼疮肾损害密切相关

抗ENA抗体谱

抗Sm抗体：

特异性最高，达99%，与疾病活动性无关。

抗RNP抗体：

与雷诺现象有关。

抗SSA抗体：

与光过敏、血管炎、皮损等相关。

抗SSB抗体：

与继发的干燥综合征相关。

抗rRNP抗体：

提示重要内脏损伤

抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白I，梅毒血清试验假阳性等提示存在抗磷脂抗体

抗组织细胞抗体

抗红细胞膜抗体、抗血小板相关抗体等

2.补体：

C3低下提示SLE活动期，C4低下提示SLE活动性及易感性。

3.病情活动度指标：

ESR、CRP、高γ球蛋白血症、类风湿因子阳性等。

4.确定诊断：

皮肤狼疮带试验。

例7～8共用选项

A.抗核抗体B.抗Sm抗体C.抗双链DNA抗体D.抗磷脂抗体E.类风湿因子

【例7】特异性高，但与SLE活动性无关

【例8】特异性高，效价随SLE病情缓解而下降

【例9】诊断系统性红斑狼疮最有价值的自身抗体是

A.抗Sm抗体B.抗环瓜氨酸肽抗体C.抗SSA抗体　　D.抗Sel-70抗体E.抗核抗体

【例10】与狼疮肾损害关系最密切的自身抗体是

A.抗RNP抗体B.抗dsDNA抗体C.抗SSB抗体D.抗SSA抗体E.抗Sm抗体

【例11】系统性红斑狼疮诊断常用而有价值的病理检查是

A.肾穿刺B.骨髓穿刺C.肺穿刺D.淋巴结活检E.皮肤狼疮带试验

【例12】女，25岁。

双手关节肿胀、疼痛2个月，面部蝶形红斑、发热1周。

血白细胞2.1×

lO9/L，血红蛋白90g/L，血小板65×

lO9/L，尿蛋白（++），红细胞（++）。

胸部X线片示双侧少量胸腔积液。

对明确诊断最有价值的检查是

A.手关节X线片B.骨髓穿刺C.胸腔穿刺D.肾穿刺活检E.抗核抗体谱

【诊断与鉴别诊断】目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。

该分类标准包括11项，符合其中4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。

1.首选药物：

糖皮质激素。

2.免疫抑制剂

（1）有重要脏器受累的SLE患者中，诱导期建议首选环磷酰胺（CTX）或酚酞酸酯（MMF），建议应用6个月以上。

（2）维持治疗中，羟氯喹作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。

3.SLE与妊娠

（1）缓解期达半年以上的患者，口服泼尼松即能安全分娩；

非缓解期的SLE患者容易流产，故应避孕。

（2）妊娠前3个月及妊娠期应用大多数免疫抑制剂均可能影响胎儿发育，必须停用半年以上方能妊娠。

羟氯喹对妊娠影响较小，可以全程使用。

（3）有习惯性流产病史及抗磷脂抗体阳性者，妊娠时要应用阿司匹林或低分子肝素。

4.其他药物：

静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG），血浆置换等，生物制剂如抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。

【例13】SLE狼疮肾炎（病理为Ⅳ型）首选的免疫抑制剂为

A.环磷酰胺　B.甲氨蝶呤C.长春新碱　　　　D.硫唑嘌呤　　E.雷公藤

【例14】使用环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的指征是

A.口腔溃疡B.关节炎C.肾炎D.浆膜炎E.蝶形红斑

【例15】女，20岁。

系统性红斑狼疮患者，狼疮肾，尿蛋白持续（++），足量糖皮质激素治疗4周后无效，应

A.加大激素用量B.加用免疫抑制剂C.加抗疟药D.雷公藤E.加利尿药

【例16】关于SLE患者妊娠的问题，哪项不正确

A.易发生流产、早产　　B.病情稳定，心肾功能正常，方可妊娠C.可出现新生儿狼疮

D.妊娠时可使SLE病情恶化　E.妊娠前3个月内可应用免疫抑制剂

例17～18共用题干

女，38岁。

发热、皮疹、脱发和口腔溃疡6个月。

查体：

T39.0℃，面部充血性红斑，双手近端指间关节压痛，轻度肿胀，双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：

尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），24小时尿蛋白3.8g，血Plt88×

109/L，ANA1:

640，抗SSA抗体（+），抗双链DNA抗体（+），补体C3低下。

【例17】不能提示患者疾病处于活动期的指标是

A.抗SSA抗体（+）B.抗双链DNA抗体（+）C.补体C3低下D.血小板减少E.尿蛋白（+++）

【例18】最佳治疗方案是泼尼松1mg/（kg·

d）联合

A.柳氮磺吡啶B.环磷酰胺C.布洛芬D.青霉素E.血浆置换

【例19】系统性红斑狼疮治疗的基础用药是

A.硫唑嘌呤B.甲氨蝶呤C.羟氯喹D.环磷酰胺E.柳氮磺吡啶

1B2D3C4C5D6E7B8C9A10B11E12E13A14C15B16E17A18B19C

第三章类风湿关节炎

【概述】类风湿关节炎是以对称性多关节炎症和骨质破坏为主要特征的系统性自身免疫性疾病，具有慢性、进行性、侵蚀性的特点。

基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。

【病因和发病机制】

1.病因：

环境因素、遗传易感性、免疫紊乱等。

2.本质：

滑膜组织发生的慢性炎症，组织中聚集大量的CD4+淋巴细胞。

【例1】在类风湿关节炎发病中起主要作用的细胞是

A.CD3+T细胞B.CD4+T细胞C.CD8+T细胞D.B淋巴细胞E.巨噬细胞

1.关节

晨僵

时间超过1小时者意义较大，可作为观察本病活动性的指标

疼痛与压痛

关节痛多为早期症状，最早侵犯近端指间关节。

最常受累部位为小关节，包括腕关节、掌指关节、近端指间关节

关节肿

关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致

关节畸形

“天鹅颈”、“纽扣花”畸形

关节功能障碍

Ⅰ级：

能正常进行日常生活和工作。

Ⅱ级：

可进行一般的日常生活和某种职业工作，但其他项目活动受限。

Ⅲ级：

可进行一般的日常活动，但参加某种职业工作或其他项目活动受限。

Ⅳ级：

日常生活自理和参与工作的能力均受限

【例2】类风湿关节炎不常累及的关节是

A.肘关节　　　B.远端指间关节　　C.掌指关节　　　D.近端指间关节　　E.腕关节

【例3】类风湿关节炎最常累及的关节是

A.髋关节B.肘关节C.膝关节D.肩关节E.四肢小关节

【例4】类风湿关节炎最早侵犯的关节是

A.近端指间关节B.掌指关节C.腕肘关节D.踝关节E.髋关节

【例5】近端指间关节呈梭形肿胀常见于

A.类风湿关节炎B.风湿性关节炎C.骨性关节炎D.痛风性关节炎E.系统性红斑狼疮

【例6】可出现晨僵的疾病是

A.骨性关节炎B.痛风C.银屑病关节炎D.类风湿关节炎E.风湿性关节炎

【例7】类风湿关节炎的主要表现是

A.游走性大关节肿痛B.全身关节肿痛伴发热、皮疹C.对称性小关节肿痛伴晨僵

D.腰骶痛伴晨僵E.多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍

【例8】双腕关节肿痛伴晨僵最常见于

A.风湿性关节炎B.类风湿关节炎C.骨性关节炎D.系统性红斑狼疮E.痛风

【例9】晨僵在哪类关节炎中表现最为突出

A.骨性关节炎B.类风湿关节炎C.强直性脊柱炎D.感染性关节炎E.风湿性关节炎

2.关节外表现

类风湿结节

最常见的关节外表现，即在关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘关节尺骨鹰嘴等附近出现结节

类风湿血管炎

指甲下或指端出现的小血管炎

肺

肺间质病变是肺最常见的并发症。

Caplan综合征：

尘肺合并RA时易出现大量肺结节

心脏

心包炎最常见

胃肠道

多由服用非甾体消炎药引起

较少累及

正细胞正色素贫血，RA活动期可出现血小板增多。

Felty综合征：

指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至伴有贫血和血小板减少

【例10】除有关节肿痛外，对类风湿关节炎诊断最有意义的表现是

A.足跟、足掌部位疼痛B.关节隆突部与受压部皮下出现无痛性结节C.弥漫性肺间质病变

D.胸腔积液E.小腿痛性皮下结节

【例11】Felty综合征引起中性粒细胞减少的最可能机制是

A.生成减少B.成熟障碍C.免疫性破坏过多D.非免疫性破坏过多E.分布异常

【例12】女性,48岁。

发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月。

ANA低效价阳性，RF（+）,IgG和补体升高。

A.多肌炎B.系统性红斑狼疮C.类风湿关节炎D.干燥综合征E.混合性结缔组织病

例13～14共用题干

女，54岁。

双腕、双手近端指尖关节、掌指关节肿痛3年，晨僵1小时。

双腕、双手2～4指端关节及3～4近端指尖关节肿胀，压痛（+），ANA（-）。

【例13】最可能的诊断是

A.强直性脊柱炎B.类风湿关节炎C.反应性关节炎D.骨关节炎E.痛风性关节炎

【例14】该患者基本病变的基本特征是

A.血管炎B.软骨炎C.滑膜炎D.附着点炎E.韧带炎

1.血液检查

C反应蛋白和血沉

判断疾病活动性，疾病处于活动期时，两者会升高

类风湿因子（RF）

阳性不一定都是RA，RA患者也不一定都是阳性

抗角蛋白抗体谱

抗角蛋白抗体谱：

抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗CCP抗体，其中抗CCP抗体即抗环瓜氨酸肽抗体，是诊断特异性最高的抗体

【例15】女，35岁。

双手第2、3、5近端指间关节肿痛1年，伴晨僵。

X线片：

双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。

对诊断最有意义的实验室检查是

A.血尿酸B.类风湿因子C.抗核抗体D.抗链“O”E.抗环瓜氨酸肽抗体

【例16】类风湿患者可以査到类风湿因子（RF），因此RF

A.是诊断RA的必备条件B.一旦出现，将不会发生改变C.可随疾病的变化而变化

D.正常人不会出现E.在其他自身免疫病中不会出现

【例17】关于类风湿因子（RF）与类风湿关节炎（RA）的叙述，正确的是

A.RF阳性的患者一定都是RA,而且RA患者RF一定都阳性

B.RF阳性的患者一定都是RA,但是RA患者RF不一定都阳性

C.RF阳性的患者不一定都是RA,但是RA患者RF一定都阳性

D.RF阳性的患者不一定都是RA，而且RA患者RF不一定都阳性

E.在RA患者中，RF一旦出现就不再发生变化

【例18】有关类风湿关节炎和类风湿因子的描述，正确的是

A.类风湿因子阳性可诊断类风湿关节炎B.类风湿子阴性可排除类风湿关节炎

C.类风湿关节炎可出现类风湿因子阴性D.类风湿因子属于抗核抗体谱

E.平时最常测定的类风湿因子为IgG型

【例19】在常规临床工作中测得的RF类型是

A.IgGB.IgAC.IgMD.IgDE.IgE

例20～21共用题干

女性,48岁。

反复双手近端指间关节、双膝关节肿痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬，无触痛。

【例20】诊断首先考虑

A.风湿性关节炎B.系统性红斑狼疮C.痛风D.骨性关节炎E.类风湿关节炎

【例21】最有助于确定诊断的辅助检査是

A.抗核抗体B.血沉C.血C反应蛋白D.影像学检查E.血抗链球菌溶血素“O”测定

【例22】下列关于类风湿因子（RF）与类风湿关节炎（RA）的描述，不正确的是

A.高滴度RF阳性对诊断RA有意义B.RF高滴度是RA预后不良的指标之一

C.RF阳性可见于RA以外的其它疾病D.部分RA患者的血清RF阴性

E.RF阳性是诊断RA的必备条件

2.影像学检查分期（手或腕的X光片）

Ⅰ期

关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松

Ⅱ期

关节间隙狭窄

Ⅲ期

关节面虫蚀样改变

Ⅳ期

关节半脱位及关节破坏后纤维性和骨性强直

1.改善症状但不能缓解病情：

非甾体抗炎药（NSAID），如阿司匹林、塞来昔布。

2.改变病情抗风湿药（DMARD）：

首选甲氨蝶呤（MTX），其次是来氟米特。

3.糖皮质激素：

使用时必须配合DMARD，原则是小剂量、短疗程。

4.手术治疗：

晚期患者可实施滑膜切除手术和人工关节置换术。

例23～24共用题干

女，45岁。

反复双手近端指间关节、双膝关节疼痛伴晨僵2年。

肘部伸侧可触及皮下结节，质硬，无触痛。

血RF1:

40（+），ESR100mm/h。

【例23】最有可能的诊断是

A.风湿性关节炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮　　D.骨性关节炎E.痛风

【例24】确诊后，最佳治疗药物是

A.泼尼松B.阿司匹林C.青霉胺　　　D.雷公藤E.金制剂

【例25】用于治疗类风湿关节炎的改变病情抗风湿药联合治疗方案是

A.甲氨蝶呤+来氟米特B.双氯芬酸钠+来氟米特　C.甲氨蝶呤+硫酸氨基葡萄糖

D.对乙酰氨基酚+硫酸氨基葡萄糖　　E.双氯芬酸钠+泼尼松

例26～27共用题干

女性，48岁。

类风湿关节炎病史6年，未予正规治疗。

近1个月来感双手指关节疼痛加重，晨僵约2小时。

双手第2～4掌指关节（MCP2～4）肿胀、左手第1～4近端指间关节（PIP1～4）肿胀，压痛明显，右手PIP2和PIP3肿胀伴压痛，双侧腕关节肿胀，屈伸明显受限。

双手X线检查提示骨质疏松，双腕关节各骨融合,双手掌指关节和近端指间关节间隙变窄。

【例26】患者双手X线检查提示已达类风湿关节炎的分期为

A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期E.无法分期

【例27】此患者的治疗方案中，除非甾体抗炎药对症治疗外，应该首选的慢作用抗风湿药是

A.糖皮质激素B.柳氮磺吡啶C.雷公藤总苷D.金诺芬E.甲氨蝶呤

1B2B3E4A5A6D7C8B9B10B11C12C13B14C15E16C17D18C19C20E21D22E23B24B25A26D27E

第四章脊柱关节炎（助理不要求）

【概述】

脊柱关节炎（SpA）是一组以脊柱、关节和韧带炎症为主要特征的疾病的总称，主要包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病关节炎、孤立性急性前葡萄膜炎以及未分化脊柱关节炎。

这些疾病有一些共同特点：

与HLA-B27相关、类风湿因子阴性、骶髂关节炎和脊柱炎等。

强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为主要特点的风湿性疾病，也可累及外周关节和内脏器官。

典型的影像学改变是骶髂关节骨质破坏以及晚期脊柱“竹节样”改变。

【病因】

1.尚不完全明确。

HLA-B27基因与本病发病高度相关，约90%的AS患者HLA-B27阳性，而正常人群中仅10%阳性。

2.某些肠道病原菌，如沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也与本病有关。

1.好发于16～30岁的青壮年，男性占90%，有明显的家族遗传史。

2.早期主要表现为下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵，活动后可以减轻。

病变逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸廓活动受限，累及颈椎时，颈部活动受限。

症状在静止、休息时加重，活动后缓解。

晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，发生严重的驼背畸形。

3.个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称为Bechterew病。

4.部分患者症状首发于下肢大关节，如髋关节、膝关节和踝关节，常为非对称性，反复发作与缓解，较少伴有骨关节破坏。

例1～2共用选项

A.化脓性关节炎　B.强直性脊柱炎　C.骨关节炎　D.类风湿关节炎　E.痛风性关节炎

【例1】以腰骶痛为主要表现的是

【例2】主要侵犯小关节的疾病是

例3～4共用题干

男，25岁。

因右膝关节肿痛2周就诊，腰痛3年。

右膝关节肿胀,有压痛，浮膑试验阳性，左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛阳性。

【例3】最有意义的检查是

A.骶髂关节X线片B.血沉C.类风湿因子D.抗“O”E.HLA-B27

【例4】检查类风湿因子、抗“0”均阴性，血沉28mm/h，HLA-B27阳性。

骶髂关节X线片提示左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏。

A.类风湿关节炎B.骨关节炎C.风湿性多肌炎D.化脓性关节炎E.强直性脊柱炎

【体征】

骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸等活动受限，胸廓活动度减低，枕墙距＞0。

【例5】对强直性脊柱炎临床表现叙述错误的是

A.早期可无明显体征B.早期不会出现局部压痛C.随病情进展可见腰椎前凸消失

D.随病情进展腰椎活动度降低E.病情活动期可有韧带/肌腱与骨附着点压痛

1.血液检查：

血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（IgA）升高；

90%左右患