人卫版循证医学重点整理Word格式文档下载.docx
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二、选择证据资源标准（P18）
1循证方法严谨性
2内容全面性和特异性
3易用性
4可及性
选择标准
标准内容描述
循证方法严谨性
推论是否严格遵循证据？
提出推荐意见时是否给出支持其结论证据强度？
是否为读者提供了证据链接以方便阅读？
内容全面性和特异
是否充分覆盖了我专业领域或内容范围？
是否覆盖了我提出问题类型（治疗、诊断、预后、病因或不良反应）？
是否针对我临床实践具体专业领域？
易用性
能否快速、始终如一地提供我需要信息？
可及性
是否在我需要使用任何场所均能方便获取？
是否能支付其费用？
第四章
一、证据分类和分级（详见课本P29表4-1）
1.第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠随机化分组、有对照临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（Ⅰ-a）或单项大样本RCT（Ⅰ-b）；
2.第2级是多项队列研究系统综述（Ⅱ-a）或具有良好设计单项队列研究（Ⅱ-b）；
3.第3级多项病例对照研究系统综述（Ⅲ-a）或单项病例对照研究（Ⅲ-b）；
4.第4级是系列个案分析、描述性研究（Ⅳ）；
5.第5级是未经分析评价专家意见、个人经验或者仅依据基础医学研究结果（Ⅴ）。
二、研究证据分类：
1.根据研究方案分类：
原始研究和二次研究、实验性研究和观察性研究、临床经验或病例报告等。
2.根据疾病结局分类：
最终结局或替代指标，总死亡率和生命质量质量最高、某一种病（如冠心病、骨折）危险性其次、疾病替代标志（如胆固醇、骨密度）最差。
三、证据评价内容（P30）
评价研究证据时，应对研究工作全过程进行全面评价。
具体内容包括：
研究目（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面评价结果，提出改进研究或如何使用该证据建议。
四、证据评价基本要素
1.研究证据内部真实性：
能正确反映被研究人群或靶人群真实状况某一研究结果，重点关注研究结果是否可靠（精密度）？
是否如实反映了真实情况（准确度）？
抽样误差及系统误差大小？
设计科学性，研究方法是否合理，研究对象诊断、纳入/排除标准，是否存在偏倚（选择、测量、混杂），机遇作用（两类错误），统计分析是否正确，患者依从性）
2.研究证据临床重要性：
研究结果临床意义？
指标比值或差值大小？
3.研究证据适用性（外部真实性）：
指研究结果和推论对象真实情况符合程度，重点关注研究结果是否有助于治疗（处理）我病人？
文献报道病人是否和我病人相似？
病人、家属、政府及社会心理、经济承受能力等等。
第五章
一、多个研究证据质量评价（P36）
系统评价质量评价，可分为报告质量评价和方法学质量评价两种。
报告质量反应系统评价报告内容完整性和全面性、和系统评价标准格式吻合程度；
方法学质量反应系统评价过程中能否遵循科学标准；
有效控制混杂和偏倚、结果达到真实可靠程度。
一个系统评价有很好报告质量，并不意味着其方法学质量也高，其结果过就真实可信；
但倘若报告质量差、报告内容不完整，则又会增大方法学质量评价难度。
因此，系统评价质量评价应兼顾两者，进行综合分析。
为保证评价质量，可采用OQAQ量表、QUOROM量表、AMSTAR量表进行评价。
二、多个研究及其统计方法正确选择（P43）
1.描述指标选择：
●二分类变量：
ORRRRRRRDNNT
●数值变量：
MDSMD
2.汇总分析方法选择：
●固定效应模型：
异质性检验（－）
●随机效应模型：
异质性检验（＋）
三、证据统计学意义和临床意义
情况
统计学意义
临床意义
评价结论
1
有
可取
2
无
临床价值不大
3
偏倚？
增加样本量继续验证？
4
不可取
第六章
一、叙述性综述和系统综述联系和区别（P47）
联系：
均是对临床研究文献分析总结，叙述性文献综述有助于广泛了解某一疾病全貌，而系统评价则有助于深入了解某一具体疾病诊治。
叙述性文献综述和系统评价区别
特征
叙述性文献综述
系统评价
研究问题
涉及范畴常较广泛
常集中于某一临床问题
原始文献来源
常未说明、不全面
明确，常为多渠道
检索方法
常未说明
有明确检索策略
原始文献选择
常未说明、有潜在偏倚
有明确选择标准
原始文献评价
评价方法不统一或未评价
有严格评价方法
结果综合
多采用定性方法
多采用定量方法
结论推断
有时遵循研究依据。
较主观
多遵循研究依据，较客观
结果更新
未定期更新
定期根据新试验进行更新
二、系统评价程序（P49）
①确立目标、制定计划书：
提出迫切需要解决问题
②收集文献：
联机检索，人工检索
③质量评定：
研究方法、随机分组方法、盲法、统计学处理、偏倚、样本含量、把握度等
④资料摘要：
病人特点、疾病严重程度、并发症、影响结果因素、治疗方法可比性、结局指标及基本数据等
⑤资料合并：
固定效应模型及随机效应模型
⑥敏感性分析：
改变影响结果因素是否会改变结论？
如发表和未发表文章比较、随机和非随机研究结果比较
⑦解释结果：
论证强度、实用价值、费用效果、研究意义
⑧更新系统评价
三、Meta分析基本过程（meta分析主要内容）（P54）
①单个研究效应量计算
②异质性分析和检验
③多个研究效应量合并（将多个独立研究结果合并（或汇总）成某个单一效应量或效应尺度，即用某个指标合并统计量，以反映多个独立研究综合效应。
）
④合并效应量假设检验
⑤合并效应量可信区间
⑥图示分析
⑦敏感性分析
四、发表性偏倚识别和分析（P60）
如何识别发表偏倚⑴：
漏斗图
观察效应量和影响因素相关性：
●以样本含量和效应量作图
●真实效应和样本含量大小无关
●小样本变异大于大样本资料
●所有研究结果分布呈漏斗状
●当阴性研究结果发表受限时漏斗图呈偏态分布
如何识别发表偏倚⑵：
失安全数
增加多少个无统计学意义研究，使得合并效应无统计学意义（P>
0.05）?
五、系统评价评价原则（P63）
1.系统评价结果是否真实
①是否是根据随机对照试验进行系统评价？
②是否采用广泛和详细检索策略检索相关文献？
③是否评估纳入单个研究真实性？
④是否采用单个病例资料（或每个研究合成结果）进行meta分析？
2.系统评价结果是否重要？
①不同研究结果是否一致？
性质是否相同？
②系统评价疗效大小？
疗效精确性如何？
是否具有临床意义？
3.系统评价结果是否能应用于我病人？
①我病人是否和系统评价中研究对象差异较大，导致结果不能应用于我患者？
②系统评价中干预措施在我医院是否可行？
③自己病人从治疗中获得利弊如何？
④对于治疗疗效和不良反应，自己病人价值观和选择如何？
第七章
一、最佳临床证据特性（P66）
①真实性
②重要性
③实用性
④物美价廉（经济性）
二、干预效果测试指标（名称、缩写、计算方法）（P69）
正效
负效
事件率（有效率、治愈率等）EReventrate
事件率（不良反应发生率等）EReventrate
绝对危险降低率ARRabsoluteriskreduction
绝对危险增高率ARIabsoluteriskincrease
相对危险降低率RRRrelativeriskreduction
相对危险增高率RRIrelativeriskincrease
需要治疗多少病例才能获得1例最佳结果NNTnumberneededtotreat
需要治疗多少病例才能导致1例不良反应NNHnumberneededtoharm
第八章
一、循证医学实践决策分析分类及常用方法（P74、P75）
【】内为定义
①确定型决策：
结局确定，依据差量成本和差量收入进行分析【供决策者选择各种备选方案所需条件都已知并能准确地知道决策必然结果】
②风险型决策：
⑴存在两种以上结局；
⑵可以估计自然状态下概率；
⑶可以估计不同结局收益和损失。
常用方法：
期望值决策、Bayes决策【对决策者期望达到目标，存在着两个或两个以上不以决策者主观意志为转移自然状态，但每种自然状态发生可能性可以预先估计或可以利用文献资料得到，进行这类决策时要承担一定风险。
】
③不确定型决策：
结局和相关事件概率均不能确定，依据乐观准则、悲观准则、后悔值准则等进行分析【指决策者对各种可能出现结果概率无法知道，只能凭决策者主观倾向进行决策】
二、决策分析步骤（P75）
决策分析一般分4-5个步骤：
①形成决策问题，包括提出方案和确定目标及其效果量度；
（②建立备选方案）②用概率来定量地描述每个方案所产生各种结局可能性；
③决策者对各种结局价值定量化，一般用效用来表示。
有了效用就能给出偏好；
④综合分析和评价各方面信息，以最后决定方案取舍；
⑤有时还要对所取方案作敏感性分析。
三、决策分析实施（决策树分析步骤）（P75）
①明确决策问题，确定备选方案
②问题结构化：
列出所有可能直接结局及最终结局，通过一系列决策结（□），机会结（○）直至结局结（△）连结，展示事件客观顺序
3明确各种结局可能出现概率
4对最终临床结局用适宜效用值赋值
5计算每一种备选方案期望值
6应用敏感性试验对决策分析结论进行测试
四、Markov模型特点及步骤（知道思路，不用于具体实例）（P80）
特点：
决策树型结构庞大，且很大一部分是重复，Markov模型能够更精确而且非常简洁表示在不同健康状态间多次或者时间不确定转换，从而使这种事件决策分析能够进行。
步骤：
①Markov状态设定（Markov树）
2信息收集（各转换状态可能出现概率及循环周期）
3对各转换状态效用值赋值
4Markov模型综合分析
5敏感性分析
第九章
一、病因和危险因素分析评价（P88）
真实性评价
1.研究方法
2.关联强度
3.证据一致性
4.时间顺序
5.计量-反应
6.流行病学及生物学证据
该真实病因/危险因素证据，重要性如何？
1.因果效应强度大小？
2.因果效应精度如何？
该真实重要病因/危险因素致病因果效应证据，能否用于我们病人？
1.是否适合我病人？
2.该患者发生疾病危险有多大？
3.研究结果是否符合该患者价值观？
4.是否有可能终止接触危险因素？
第十章
一、诊断试验证据评估（3项9条评价原则）（P105）
1．诊断性试验真实性
①是否用盲法将诊断性试验和参考标准（金标准）作过独立对比研究？
②该诊断性试验是否包括了适当病谱（spectrum）？
③诊断性试验检测结果，是否会影响到参考标准应用？
④如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样真实性？
2.诊断性试验重要性
1是否能正确诊断或鉴别该患者有无特定目标疾病（是否计算了预测值、验前概率和验后概率）
2是否进行了分层似然比计算
3.诊断性试验实用性
①该试验是否能在本单位开展并能进行正确检测?
②在临床上是否能够合理估算病人验前概率？
③检测后得到验后概率是否有助于对病人处理？
第十一章
一、单个临床治疗性证据评价（P109）
1.证据是否源于真正随机对照试验？
2.随访是否完整？
随访时间是否足够长？
3.是否对随机分组所有研究对象进行了意向性分析？
4.是否对研究对象、医生和研究人员采用盲法？
5.除试验方案不同外，各组患者接受其他治疗方法是否相同？
【沾染：
对照组患者接受了试验组防治措施，使得试验组和对照组间疗效差异减小；
干扰：
试验组或对照组接受了类似试验措施其他处理，认为扩大或减小组间疗效真是差异】
重要性评价
1.治疗性证据效应强度大小如何？
2.疗效证据精确度如何？
实用性评价：
上述真实、有重要价值证据，能否可被应用于自己临床实践中呢？
1.被评价证据是否和病人情况不符而不能应用？
2.在我们医疗环境里对拟采用治疗证据是否可行？
3.从该治疗性证据中，对患者利、弊进行估价。
4.患者对于治疗措施价值取向和期望如何？
二、系统评价或meta分析证据评价（P115）
1.是否是基于随机试验系统评价？
2.是否对文献检索过程有详尽描述？
3.是否已对纳入原始研究逐一做了真实性（即研究质量）评价？
4.汇总分析时采用原始病人数据（IPD）还是集合数据？
重要性评价：
若系统评价是真实可靠，其重要性如何？
1.不同原始研究结果是否一致？
2.治疗效应量有多大？
3.证据效应量精确度如何？
系统综述适用性：
1.我们病人和研究中病人是否存在很大差别？
2.该干预措施是否适于我们医疗环境？
3.治疗对病人潜在利益和损害有哪些？
4.患者对治疗结局和提供治疗方案态度和期望如何？
三、McMaster循证医学中心RCT评价标准（≥5项入选RCT，＜5项为描述性总结）
①是否随机分配形成实验组
②是否受试者不知道分组情况
③是否试验者不知道分组情况
④是否报道了所有结果
⑤是否采用“盲法”进行效果评价
⑥是否实验组和对照组入选条件相同
⑦是否实验组干预而对照组未干预
⑧实验组和对照组测量工具和评价方法是否一致
⑨变量测量方法是否可靠
⑩分析资料统计方法是否恰当
第十二章
一、药物不良反应诊断方法（熟悉）（P121）
（一）Karach&
Lsagna法
1.因果关系判断指标
①用药和反应出现时间顺序是否合理（时序性）
②反应是否符合该药已知不良反应类型（相似性）
③停药或降低用量，可疑不良反应能否减轻或消失（去激发）试验
④反应症状清除后再次用药是否再次出现同样反应（再激发）试验
⑤有否其他原因或混杂因素；
并发症、合并症、合并用药等
2.因果关系判断标准
①肯定certain
②很可能probable/likely
3可能possible
4不太可能unlikely
5未定性conditional/unclassified
6不可评价
（二）计分推算法（APS）评分法
二、药物不良反应证据评价（P123）
真实性
1.基线情况是否清晰？
组间是否具有可比性？
2.是否盲法观察结果？
3.追踪时间是否够长？
资料是否完整？
4.满足因果推导条件
①因果时间顺序
②计量反应关系
③撤药后是否ADR（药物不良反应）消退或再用再发
④具有相似报道结果
⑤具有生物学依据
重要性
1.ADR之间因果效应强度：
RRORARINNH
2.因果效应指标精确度：
95%可信区间
实用性
1.是否和本病人特征一致？
2.是否计算了利弊比?
3.是否方便和病人交流？
4.是否有其他备选方案？
第十三章
一、影响预后证据有关因素（P127）
1.人口学特征：
年龄、性别、职业、民族、文化程度等
2.个性心理特征：
性格、人格、情绪等
3.社会家庭环境：
经济水平、社会支持、生活事件等
4.遗传特征：
基因
5.疾病特征：
病理、病程、病情、并发症、合并症等
6.治疗方案：
手术术式、药物、放疗、化疗等
7.依从性：
不依从、部分依从、过度依从等
二、疾病预后证据评价（P131）
1.被纳入患者代表样本，是否确定在临床病程一个共同起点？
是否丢失未入院死亡病例，是否统一来源（地段医院？
三级医院？
）
2.研究对象追踪观测时间是否长、追踪是否完全？
（失访20%即为无效资料）
3.用作结果测试标准是否采用了盲法？
（指标特异性、盲法）
4.是否控制了其它因素对预后影响？
若预后证据被确定为真实有效，其重要性以及对促进病人改善预后决策价值如何？
1.预后结果能否合理表达全时效应？
2.预后估价精确度如何？
（95%可信区间）
真实、重要预后证据可否用于我们病人？
1.是否我们病人情况和被评价证据中病人情况不同，而不宜采用？
2.根据预后证据拟作临床重要决策和病人进行了交流吗？
第十四章
一、卫生经济学全面评价四个指标（P138）
1.成本确定分析CIA（最小成本分析）
多个措施效果基本相同时，选择成本最小措施，又称成本最小化分析
2.成本效果分析CEA：
兼顾成本和效果分析，通过分析成本消耗后得到效果来确定最有效地使用资源一种方法。
效果指采用治疗或干预性措施所产生全部（最终）或部分（阶段性）医疗结果，前者如提高治愈率、延长寿命时间、生存率、减少死亡率、致残率等等，后者如症状缓解、功能恢复等。
①成本效果比（C/E）：
每一个医疗效果单位所消耗成本，如治愈一例SARS病人、诊断出一个新病例等；
②增量比：
一个项目比另一个项目多花费成本和该项目比另一个项目多得到效果之比，（新成本－旧成本）/（新效果－旧效果），△C/△E。
3.成本效益分析CBA：
将效果折算转化为货币量，便于不同性质效果间进行比较，比如对某传染病预防计划降低发病率效果和肿瘤防治计划挽救病人生命结果比较。
效益分类：
①直接效益：
如某卫生方案实施后节省医疗费
②间接效益：
减少病人及陪护工资、奖金等
③无形效益：
减少精神损失
转换方法：
①人力资本法：
将人当做资本看待，如投入20万元可带来2万元利润，则年收入2万元劳动者生命价值为20万元；
②意愿支付法：
如果用钱可以挽回因病带来残疾、死亡及精神痛苦，一般人愿意支付代价。
两个基本评价指标：
①净效益，效益货币值－成本货币值；
②效益成本比，效益∕成本
一般评价原则是净效益>
0，效益成本比>
4.成本效用分析CUA：
对挽救生命后生活能力及生命质量进行评定，采用每一个效用单位所消耗成本进行分析，用于比较两个以上不同项目经济效果。
常用效用单位是：
①伤残调整寿命年DALY：
从发病到死亡所损失全部健康寿命年，包括因早死所致寿命损失年（YLL）和疾病所致伤残引起健康寿命损失年（YLD）。
DALY和QALY反映一个问题两个方面，前者是损失掉，后者是尚还保留
②质量调整寿命年QALY=某措施能延长寿命年×
效用值
确定效用值方法：
①评价法（专家评定）
2文献法（文献提供信息）
3抽样调查法（等级衡量法、标准博弈法、时间权衡法、量表测定法）
十五章
一、卫生技术评估HTA（P145）
通过多学科研究，系统检测卫生技术实施情况、安全性、有效性（效率、效果、生存质量）、经济学特性（成本-效果、效益、效用）和社会适应性（社会、立法、伦理、政治），为决策者提供合理选择卫生技术科学信息和决策依据。
二、卫生技术评估内容（P147）
1.技术特性：
操作、设计、组成、加工、耐受性、可靠性、易使用和维护
2.安全性：
不良反应发生率和严重程度、患者可接受程度
3.有效性：
效率和效果
4.经济性：
微观和宏观
5.社会和伦理适应性：
如辅助生殖、器官移植、临终关怀等
十六章
一、临床实践指南CPG（P154）
针对特定临床情况，系统制定出帮助临床医师和患者做出恰当处理指导意见
二、临床路径CP（P159）
由医生护士和其他专业人员对特定诊断和手术做最恰当有序性和时间性照顾计划,使服务对象由入院到出院都依照模式来接受照管以控制质量和经费。
三、临床实践指南制定步骤（P157）
1.组建指南开发小组
2.文献检索
3.评价证据
4.谨慎判断并提出建议
5.咨询和同行评价
6.评估
7.患者参和
8.文件存档
9.指南执行
10.资料来源和其他因素
四、临床实践指南评价（P160）
是否收集了所有最新（过去12个月）有关证据，并对其进行了分析、评价以及对其真实性进行了分级？
是否对每一条推荐意见标注了依据证据级别和相关文献出处？
2.重要性
指南是否回答了临床需要解决重要问题？
3.适用性
①在本地区，疾病负担是否很低而无需参考指南？
②病人对治疗价值看法，对其利害效度评价是否和指南中可比？
③执行
升级会员 