医院手术分级管理制度范本文档格式.docx

医院手术分级管理制度范本文档格式.docx

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（二）主治医师

1、低年资主治医师:

担任主治医师3年以内者。

2、高年资主治医师:

担任主治医师3年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师:

担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师:

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

第四章手术医师分级及准入

第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1、住院医师:

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。

2、主治医师:

熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3、低年资副主任医师:

熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。

4、高年资副主任医师:

熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。

亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。

5、主任医师:

熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

第七条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态（范本）管理。

1、资格准入:

各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入:

做为一助完成例数>

15例;

在上级医师指导下作为术者完成例数>

5例者;

该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;

经病区、科室两级评议通过者。

2、资格取消:

对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数>

5例;

该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

第五章手术审批权限

第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

（一）正常择期手术

1、一般手术:

原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科室副主任审批。

2、四类手术:

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

特殊病例手术须填写《重大、致残手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由院领导批复后施行。

3、开展重大探索性、科研性、医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级___部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术:

（1）手术可能导致毁容或致残的;

（2）同一患者因并发症需再次手术的;

（3）高风险手术;

（4）本单位新开展的手术;

（5）可能引起或涉及医疗纠纷的手术;

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《___执业医师法》有关规定办理相关手续。

凡属上述情况之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

第六章手术过程管理规范

第九条凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

第十条手术前，负责医师填写好手术知情同意书，患者填写委托书者，可由被委托人签署。

患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医教部（医疗科）或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

第十一条凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结或术前讨论,并由上级医师阅批后签字。

第十二条重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申报单报医务科，经院领导审批后方可实行。

此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持,手术医师、麻醉（范本）师、护士长及有关人员参加。

讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

第十三条择期手术需于手术前1天，由主治医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

第十四条急症手术应由主治医师填写急诊手术通知单，并由上级主刀医师签字后送手术室，手术室或麻醉（范本）科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。

第十五条术前麻醉（范本）师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉（范本）要求，麻醉（范本）师有权决定延期手术。

第十六条各级医师要严格按照制定的"

各级医师手术范围"

进行手术。

第十七条进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。

第十八条参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。

第十九条手术中,术者和助手应密切配合。

参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责___抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况）,由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

第二十条严格执行查对制度,防止差错事故。

缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。

手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

第二十一条患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉（范本）师或手术医师认为有必要的患者,麻醉（范本）师应陪同送回病房。

手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。

第二十二条手术前应由麻醉（范本）科会诊,填写麻醉（范本）谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。

手术后,麻醉（范本）医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉（范本）经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。

2021年医院投诉处理制度及程序

1、医疗纠纷处理办公室接待投诉者，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书（一般___日内），反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理办公室告知投诉者。

2、解决双方医疗纠纷争议途径。

告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；

也可以通过医学会鉴定后解决；

第三条途径可通过司法途径解决。

医院投诉处理管理制度

1、医院设立专门管理部门负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。

3、通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知.。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。

5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似时件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。

医疗投诉登记处理程序

1、医疗投诉由医疗纠纷处理办公室负责接待工作。

2、接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。

3、将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于___日内交回交医务科。

4、医院___人员进行调查，并将调查结果报院领导或院安全医疗管理委员会讨论，提出定性结论和整改意见。

5、由医疗纠纷处理办公室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。

6、将整改和处理结果反馈科室和当事人。

第二篇：

医院投诉处理制度及程序医院投诉处理总则

1、医疗纠纷处理办公室接待投诉者，将投诉的情况登记并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出书面说明（一般___日内），医务科___讨论，由办公室告知投诉者。

2、接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议进行记录，并告知答复时间。

3、将记录交给科室讨论，并由科主任写出定性结果于___日内交回交医务科。

4、医院___人员进行调查，并将调查结果报院领导讨论，提出定性结论和整改意见。

5、由办公室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。

第三篇：

医院医疗投诉处理程序医院医疗投诉处理程序

为了妥善处理医疗纠纷事件，明确各科室、各级人员职责，现依据有关法律、法规要求，修订我院医疗纠纷处理程序（暂行办法），请有关科室执行。

一、医疗投诉、事故报告程序

1、各分院、各临床、医技科室的工作人员，凡在医疗活动中发生医疗争议、纠纷事件，发生科室的当事人应立即向科室负责人汇报，科室负责人立即到达现场，积极、妥善地采取措施，避免事件扩大和加重损害事件的发生。

同时保护现场及相关证据（如液体、输液器等）。

对凡可能涉及三级以上医疗事故的事件，科室负责人必须立即向总院医务科、护理部及分管院领导汇报，其它医疗事件在24小时之内汇报。

2、凡由于医疗、护理工作形成的纠纷，责任科室的负责人应立即___人员科内进行处理协调。

由责任科室主任或护士长出面与患者及家属进行专题沟通、解释、并做好记录。

患方不接受科室协调结果的，科室负责人应立即以书面的形式向总院医务科、护理部及分管院领导汇报，同时将科室相关人员与事件有关的书面材料、科室讨论处理意见24小时内报总院医务科或护理部。

总院医务科或护理部立即___院内有关专家对此事件分析、讨论、拿出讨论处理意见，经分管院长同意后，决定是否上报___省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称省医调委）。

3、凡科室发生重大医疗过失行为。

如导致患者死亡或者可能为三级以上医疗事故者;

或由于医疗行为导致1人以上人身损害后果的。

科室负责人在确认事件后2小时之内必须向总院医务科、护理部主任汇报，总院医务科、护理部主任接到通知后，立即___有关人员进行讨论，制定应急处理措施，经分管院长同意后12小时内向属地卫生行政部门或公司卫生处汇报。

4、各分院所属的临床、医技科室、社区卫生服务站凡发生纠纷、医疗事件应及时向分院医务科、分院领导进行汇报，分院领导应积极采取有效措施，防止事件扩大或加重损害事件发生，并___分院相关人员进行讨论，与患方进行沟通，同时向总院医务科、护理部及分管院领导进行汇报，并决定是否上报省医调委。

5、总院直属各社区卫生服务站凡发生纠纷、医疗事件，由各站负责人及时向总院社管科汇报，社管科积极采取有效措施，做好解释沟通等各项工作同时向总院医务科、护理部及总院分管院领导汇报。

二、患方投诉程序

1、投诉渠道

患者及其家属（以下简称为“患方”）对在本院医疗过程和对医疗结果有异议时，可与管床医师及科室领导沟通、或直接向医院有关部门进行投诉（来信来访由院信访办接待，医疗方面投诉由医务科受理，护理方面投诉由护理部门受理，门诊环节方面的投诉由门诊部受理，违规、违纪由我院___受理，医德医风由院宣传部处理、费用问题由费用办受理）。

受理部门依据患方提出的异议，做好登记，对患者提出针对性的问题及时___有关人员核实讨论，向患者进行答复，特殊情况向有关部门通报，若患者不同意有关部门的答复意见，经分管院领导批准后，报省医调委对纠纷事件进一步处理。

2、投诉方式

（1）患方以口头陈述方式投诉。

接待部门接到患方投诉后，应及时给予协调和处理的，并将投诉内容和处理方式、结果进行记录。

如情况较复杂，不能及时协调、处理的，则要求患方出具书面投诉材料。

（2）患方以书面材料方式投诉后，由受理部门提出书面反馈意见于15个工作日内书面答复。

3、投诉接待时间

患方投诉在日常工作时间由各部门安排专人进行接待做好记录；

节假期间由院总值班负责接待并作好记录，正常工作日时转交院相关部门。

三、医院有关职能部门的接待程序

1、患方来访时，有关部门安排专人做好接待工作，做好投诉记录，其中包括：

患者基本情况（患者姓名、就诊科室、投诉人姓名及其与患者的关系、工作单位、联系地址、联系电话等）、反映相关科室和个人的主要问题、事实经过及投诉要求等。

投诉接待记录要有投诉人签名，注明时间。

妥善保存患方提供的相关证明资料（如门诊病历、处方、收费单据、其他医疗机构病历、诊断证明、病理报告、___光片等），可以应患方要求向其出具签收证明。

2、根据患方提出的主要问题和其对有关病情及诊断治疗情况的认识，由医务科、护理部安排相应的临床或医技科室负责人和当事医务人员，在医务科、护理部工作人员的陪同下与患方进行沟通、说明解释有关诊疗情况。

3、对患方不同意医方解释工作的由相关部门负责人向患方说明医院医疗纠纷的解决途径和流程（包括复印病历、封存病历、尸检建议等）。

4、患方要求复印或封存病历时，医院病案统计科应按国家规定审核患方身份，核对签名的患方代表身份，留存患方代表___复印件，按规定复印、复制有关病历资料，同时患方应当支付相应的复印病历资料的费用。

5、由于患者死亡引发的医疗纠纷，由发生科室向患方亲属提出尸检建议并告知有关管理规定，同时做好相关记录。

6、凡逾期不处理尸体的，由院医务科向院保卫科通报，由保卫科按照有关规定予以处理。

四、医疗投诉故内部调查处理程序

1、总院医务科负责总院医疗、医技科室发生的医疗投诉事件医院内调查、讨论及事件缺陷整改落实工作。

总院护理部负责总院护理系统发生的医疗投诉事件调查、讨论、事件缺陷整改及落实工作。

其它部门根据职责进行调查落实和整改工作。

2、发生纠纷的责任科室负责人，应就纠纷事件涉及的诊疗问题，及时___科内人员进行分析、讨论后，将科室讨论后认定纠纷的性质、科室的处理意见、相关责任人的书面证明材料统一上交总院医务科、护理部及有关部门。

医院及科室调查讨论时间原则上不能超过24小时，特殊情况立即___。

凡涉及两个以上科室的纠纷由院医务科、护理部等部门主持进行调查、取证及讨论工作，时间原则上不超48小时。

3、院医务科、护理部等部门主任接到科室负责人汇报后，立即向分管院领导汇报，同时___专人深入科室进行院内部调查、取证、核实等工作。

4、院医务科、护理部等部门对纠纷事件初步调查后经分管院领导同意，

（1）应___责任科室有关人员与患方进行沟通，如仍不能达成共识。

可由院医务科或护理部等部门主任主持，分管医务院长参加，48小时内___院技术管理委员会的相关专家对事件进行讨论，明确科室医疗过程有无过错及过错程度，并提出书面处理意见，转交院医患关系办公室处理。

（2）亦可经分管医务院长同意后将事件上报省医调委，由省医调委进一步处理。

5、凡患者申请或委托提请医学会进行医疗事故鉴定或司法途径处理的，相关科室做好鉴定前的各项准备工作。

五、医疗投诉事件解决程序

1、患方不认可或不同意医务科、护理部向患方传达的院方意见时，上报省医调委处理。

2、院有关部门根据事件具体情况经请示分管院领导同意后，可要求有关责任科室负责人、有关当事人暂停工作，协助处理纠纷的相关工作。

3、经医患双方同意需进行医疗事故技术鉴定的纠纷事件，在分管院长的领导下由院相关部门负责___相关的准备工作，有关部门与科室应予积极配合。

4、凡诉讼司法途径解决的事件，由院有关部门___做好开庭前各项准备工作，有关部门、科室应予积极配合。

六、医疗投诉事件内部处理和整改工作要求

医疗纠纷事件处理完毕后，根据职责划分由院相关部门于10个工作日内将处理的结果书面通报院医务科、护理部、管理办、组干科、劳资科、院___等部门。

各部门依照职责按照四不放过的要求对事件涉及的科室和个人，由上述管理部门根据有关讨论意见、法院判决结果参照《职工总医院劳动者奖惩暂行办法》，向医院党政联席会议提出书面处理意见，同时针对此事件暴露的有关问题由上述部门根据职责进行整改安排。

七、发生医疗投诉事件后的相关工作安排

1、各科室、医务科、护理部、科教科、组干科根据事件发生缺陷情况和暴露的问题，加强对医务人员操作规范和强化教育工作。

2、医务科、护理部针对事件暴露的问题和工作中存在的缺陷，责成科室制订书面整改措施并监督落实，减少同类医疗缺陷事件反复发生。

医务科、护理部等医政管理部门每半年对院内医疗纠纷发生情况进行总结分析，提出整改措施。

3、保卫科要对全院工作人员定期进行自我安全保护意识的教育，加强对全院各科室的安全保卫巡视。

凡科室发生纠纷事件或医院处理纠纷事件时均应及时派人到达现场，保护双方的合法权益不受侵害。

当发生患方在院内摆放花圈、尸体停放等影响医院正常工作秩序的___时，保卫科要积极采取措施留取证据并及时向西山公安分局书写汇报，提请分局依照有关规定维护医院的正常秩序。

4、院宣传部及相关党支部书记应___院内纠纷事件处理进展，做好与新闻媒体良性互动及对外新闻发布工作，同时做好正面宣传的引导及法律知识教育工作。

5、院后勤服务中心、行政科、劳动服务公司要根据情况，安排好处理纠纷人员的饮食及后勤保障工作。

6、总院负责接待处理医疗纠纷地点一般安排在总院行政科会议室，行政科负责会议室保洁，接待物品准备工作。

八、各分院可以依据本办法制定本院的有关处理程序。

第四篇：

医院投诉处理制度医院投诉处理制度

为了及时处理各种投诉，提高我院的服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合我院的实际情况，制定投诉处理制度。

1.投诉的途径

医院设立投诉监督电话（医政科、门诊办、医保办、监察室），医院公众场所设立意见投诉箱，各病区设有意见薄。

2.受理投诉的部门和范围

（1）医院办公室：

受理行政事务与管理方面的投诉。

（2）党委办公室：

受理医德医风方面的投诉。

（3）监察室：

受理职工违规违纪方面的投诉。

（4）医政科：

受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。

（5）门诊办公室：

受理门诊医疗方面的投诉。

（6）医保办：

受理医疗费用方面的投诉。

（7）护理部：

受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。

（8）财务科：

手里医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。

（9）保卫科：

受理医院安全方面的投诉。

（12）感染办公室：

受理院内感染方面的投诉。

（13）各部门、各科室受理本部门和科室范围内的投诉。

（14）其他应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。

3.受理投诉条件

（1）投诉者必须是在我院治疗或或工作关系过程中，自己的合法权益直接受到侵害的患者或合法代理人。

（2）有明确的投诉对象、事实根据和具体的要求。

（3）投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后作为投诉材料。

电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。

投诉的匿名信和电话，按___《信访工作条例》和中___对匿名信处理规定等有关文件精神办理。

4.投诉处理

（1）各职能科室应建立来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员。

（2）投诉人到各科室口头投诉的，当时能够口头恢复而让投诉人满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。

受理科室对投诉事件当时不能答复，需要立案调查的，应在___日内做出是否受理__决定，并通知投诉者。

（3）投诉内容涉及多个职能部门的，由首席职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉内容的办理。

（4）在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

（5）受理投诉的部门，和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。

在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成共识。

（6）对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在___日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。

书面答复要写明以下内容：

调查核实过程、事实证据、责任及处理意见。

（7）对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。

投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。

（8）投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。

医疗缺陷管理制度与医疗纠纷接待、处理制度

1.差错、事故登记、报告、处理制度

（1）各科室均应建立差错事故登记本，由科主任，住院总医师具体负责此项工作。

（2）发生被认为构成医疗事故和医疗差错的医疗事件，各科室必须在24小时内报告医政科。

对院内、科内反响较大或来访者意见较强烈的医疗事件，原则上由科主任把关，___科内讨论，医政科参加，经科室讨论后认为有缺陷的医疗事件，将讨论及处理意见以文字形式上报医政科。

由医政科审核后，提交医院质量控制委员会讨论。

（3）经医学会医疗鉴定，确定为医疗事故，遵照___部《医疗事故处理条例》，根据医疗事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，对事故责任人分别给予警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等行政处分。

（4）对发生医疗事故和医疗差错的科室几个人，分别按医院有关规定扣科室奖金和扣罚个人奖金，科室及个人还需按一定比例承担医院对外赔偿金额。

若为完全或主要责任，则个人承担金额的60%，科室和医院各承担20%，若为难