输血科的质量管理方案Word格式.docx

输血科的质量管理方案Word格式.docx

《输血科的质量管理方案Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《输血科的质量管理方案Word格式.docx（26页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

（1）负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装和调试工作，定期检查和指导仪器设备的使用、维修和保养。

解决本科复杂、疑难技术问题，并参加相应的诊疗工作。

（2）负责疑难或特殊血型的鉴定、交叉配血、免疫诊断、疑难检验项目的检查及室内、室间质控。

开展成分输血，参加临床有关的会诊和治疗工作。

3、主管技师职责

（1）开展科研工作，并担负一定的教学任务，做好各级技术人员的培训提高工作，指导下级技术和进修人员的学习和工作，撰写学术论文。

（2）协助科主任制定该科室业务范围内的有关计划，并监督实施。

（3）了解国内外动向，结合本科情况，推广先进的科学技术，促进输血事业的发展。

（4）认真执行并督促检查本科室技术操作规程、生产制备工艺、质量检测标准和工作制度的落实执行情况，并提出改进和完善意见，提请上级审查批准。

4、技师职责

（1）负责所用专业仪器设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养，做好专业资料的积累、保管以及登记和统计工作。

（2）根据科室情况，参加相应的诊疗工作。

指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。

（3）负责血液质量检查和储备工作，参加发血、实验检测、血型鉴定、交叉配血和成分制备。

（4）参加科室值班。

5、技士职责

（1）负责输血前的准备和必做项目的实验检测工作。

（2）负责血型鉴定和发血工作，严格遵守查对制度，严防差错事故发生。

（3）负责储血冰箱的管理、血液的储备、血液质量的鉴定。

（4）负责药品、器材及其它物品的保管工作。

（5）参加科室值班。

6、技工职责

（1）上班前工作室卫生准备就绪，使工作室保持空气新鲜。

（2）工作间地面每日要清扫、擦洗两次，每周进行一次全面卫生清扫工作。

7、实验室工作人员岗位职责

（1）在科主任的领导下，负责各类血型的鉴定和Rh等稀有血型的鉴定及血型抗体的筛选工作。

（2）在进行血型鉴定和各类特异抗体鉴定时，严格执行技术操作规程。

（3）血清学检查时，血清抗体的检测，均应按标准和规程进行。

（4）工作中要做到：

标本不污染、操作熟练、试剂标准、器皿清洁、判断准确。

（5）负责各类标本检验、检查和鉴定的登记工作。

内容包括：

标本号、姓名、单位、地址、特异性抗体、血型、日期、诊断和签名等，并应长期保存。

协助做好Rh等血型的建档工作，为建立稀有血型者队伍提供依据。

（6）遵守科内各项规章制度，完成科主任分配的其他工作。

8、配发血工作人员职责

（1）在科主任的领导下，负责全院各科室临床用血的配血和发放工作。

（2）血型鉴定和交叉配血，执行“双查双签”制度，严格按“配血操作规程”进行工作。

（3）遇到疑难问题，请血型室人员共同解决，并上报科主任，未搞清原因的血液不得发出。

（4）严格执行“查对制度”，任何一项不符均不能发血。

（5）严格执行“血液领发制度”，发血者与取血者应逐项查对无误，双方签字后方可发血。

（6）临床出现输血反应时，应及时查找原因，协助科室治疗抢救。

（7）负责输血反应信息的记录、登记、汇总和分析工作。

（8）负责仪器设备的使用、性能记录及清洁和保管工作，如发现故障及时上报科主任找维修部修理。

9、质控工作人员职责

（1）在科主任领导下，负责本科业务技术的全面质量检查监督。

（2）质控人员必须坚持原则，作风正派，遵纪守法，能熟练掌握专业技术知识，能胜任本岗位工作。

（3）负责对血液及成分、化验检查等各项技术进行全面质量检查和监督。

（4）负责对原材料、半成品、成品、质检、标签、外包装、入库、出库和有关资料等质量检查和监督。

（5）负责对仪器、设备、衡器、量具质量的检查和监督。

（6）质量中有违反操作规程和严重问题要及时向科主任汇报。

（7）按质量检验规定检测试剂、血液、器材等，确认合格后方可使用。

（四）各种管理制度

1、输血科工作制度

（1）输血申请单由经治医师填写，经上级医师或科主任审签后，提前2日送交输血科。

（2）储血冰箱每月消毒一次。

每日检查冰箱温度，同时观察血液质量。

应严格按照不同保养液要求的期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理。

储存血液报废时，应报医务科批准。

（3）配血及发血时，必须严格执行查对制度。

发出的血液、血浆、血液成分等，临床科室应及时输用，输血科不再收回。

（4）各科室必须由医护人员取血。

取血时，临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行“双查双签”制度。

输血时遇有疑问或异常情况，应立即停止输血，待查清无误后再作处理。

配血标本由输血科在40C±

20C条件下保存两周，以备查对。

（5）设立值班员，负责值班时间内的供血和安全工作。

2、供血制度

（1）输血科应按《采供血许可证》规定范围供血。

特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗单位供应。

紧急情况下，先供应，同时按规定程序履行报批手续。

（2）供给临床使用的血液，必须是按照国家规定《献血员健康检查标准》检测合格的血液。

（3）向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血。

（4）严格执行《中华人民共和国献血法》和卫生部关于印发《临床输血技术规范》，做到临床规范用血。

（5）遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床输血疗效，严防血源性传染病的发生与传播。

（6）交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签后，方可发出。

3、配血管理制度

（1）配血室内应保持安静、整洁。

工作时不闲谈，非本科工作人员谢绝入内。

（2）配血前认真检查输血申请单上的日期、血型、申请数量及对血液的要求，并根据贮血情况、疾病等酌情交叉配血。

（3）依贮血日期的先后，根据病情选择合适的血液。

（4）做好血型鉴定、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度。

（5）对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定。

（6）做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误。

（7）将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置40C±

20C冰箱保留7天。

4、输血管理制度

（1）严格掌握输血适应证，对于手术用血应事先做好计划。

对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。

（2）输血前必须对患者进行乙肝表面抗原（HbsAg）、丙型肝炎抗体（HCV）、梅毒抗体（RPR）、艾滋病抗体（HIV）和谷丙转氨酶（ALT）检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）。

（3）患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊，与患者共同签定输血治疗同意书后，方可输血。

（4）输血申请单由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样本一起提前呈交输血科。

（5）为做到有计划地供血，除急诊外凡需输血者均应提前申请，各种血液成分应提前2-3天，全血及红细胞悬液＜2000ml提前2天，2000ml以上者提前3天，＞3000ml者应提前4天。

（6）勤工人员和家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单。

（7）取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。

（8）输血时，必须由医护人员密切观察有无不良反应，遇有疑问或异常情况时，应立即停止输血，并通知输血科查找原因，待查清原因后再作处理。

（9）从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置室温时间过长而造成的浪费，应由用血单位负责。

（10）输血后，经治医师应及时填写《输血反应卡》，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。

（11）为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。

5、输血反应登记报告制度

（1）凡接到临床科室反映有输血反应时，输血科医师

应及时深入临床科室，妥善处理并报告科领导。

（2）记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。

（3）及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其它相关检测。

（4）将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。

（5）输血科医师应经常深入临床科室，了解输血治疗情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力。

（6）严重的输血反应，在处理后（必要时应及时）一周后由科领导上报医务科。

6、标本管理制度

（1）配血标本送到输血科后，要有专人接受标本，并检查血量、标本联号、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏应拒收。

（2）初检和复检标本送到实验室后，要有专人接收手续，并要检查留样试管、标签、编号、血型是否齐全，检查合格双方签字，做好登记，注意标本份数、来源和日期等。

（3）检查血标本留样足量，并观察是否有溶血、乳糜血，如有此现象应重新留取标本并做好记录。

（4）受血者配血标本和全血复检标本，试验后要放冰箱4-60C保留一定时间（一般为二周），以便病人用血后发生问题时，查找原因。

血清标本应放在-200C以下温度保存半年以上，以备患者输血后发生输血反应和输血传染疾病的追查。

（5）实验后废弃的血标本，必须在焚烧炉焚烧，以免污染环境。

（6）阳性结果注意保密，阳性标本应严格管理，消毒后处理，所用试验器材，用后焚烧或消毒。

7、标本接收制度

（1）初检和复检标本送到实验室后，要有转入交接和登记手续。

（2）检查留样试管、标签、标号、姓名、血型是否齐全，如有遗漏应拒收。

检查合格，双方签字，做好登记，注明标本份数、来源、日期等。

（3）检查血标本留样量是否有3-4ml，并观察是否溶血、乳糜血，如有此现象应再留标本并做记录。

（4）将血标本试管放37C水浴中10分钟，以利血清的析出。

（5）孵育后的标本，经离心后以次分发进行各项检测。

8、血液报废管理制度

（1）血液报废时须由经办人员登记、签名后报科主任核准。

（2）血液报废标准：

①眼观有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者；

②血液过期、变质或培养有细菌生长；

③血液启封后或离开输血科在3小时以上；

④经复检后不合格的血液；

⑤确认是输血反应而退回的血液；

⑥患者因故未用完而退回输血科的血液。

（3）废弃血的处理方法，见医院感染消毒管理常规及废弃物处理制度。

9、差错事故的登记、报告制度及处理程序

（1）一般差错血型鉴定错误，漏报、错报、误报检测结果。

（2）严重差错

①错发血液并已给患者输入，未发生严重反应者。

②各种原因造成血液污染，已将污染血液输入患者体内但未引起严重反应者。

（3）事故

①错发血液已输入患者体内发生严重反应，并导致患者脏器功能损害或死亡者。

②各种原因造成血液污染，已输入患者体内导致患者脏器功能损害或死亡者。

（4）报告及处理办法

①建立差错事故登记本，设置登记人员，负责差错事故登记，每月在月报表内认真填写。

②凡发生医疗护理差错，均应立即报告科室领导，并主动报告登记人员。

凡属严重差错，科室应于24小时内报告医务科或护理部。

③差错发生后，科主任及相关人员应主动与临床科室协作，迅速处理，防止差错发展为事故；

并注意查找原因。

事故发生后，科主任及相关人员应主动与临床协作，迅速处理，竭尽努力减少事故所导致的危害。

④当发生差错事故时，当事人应于差错事故发生后三天内提交书面分析材料，说明事件经过、差错、事故的处理与结果，分析原因及教训。

科室主任应于一周内组织科室人员分析原因，找出教训，提出改进措施。

对暂不能定性的医疗护理问题应填写《医疗护理问题报告表》，两周内报主管领导，并拿出处理意见。

⑤差错、事故定性后，依据医疗护理差错事故处理办法进行处理。

二、血液及成分血的质量管理

（一）血液及成分质量标准

所有的血液及成份血的HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒血清学试验均阴性，ALT符合标准；

无菌生长；

标签要填写完整、清楚、准确。

并各自还要符合不同的质量标准。

1、血液检测的质量标准

（1）血型：

ABO血型（正反定型法）和RhD血型。

（2）全血比重（硫酸铜法）男≥1.052（Hb≥125g/L）；

女≥1.050（Hb≥115g/L）。

（3）血清总胆红素测定（改良J-G法）＜17.1umol/L。

2、血浆，全血的质量标准

（1）外观：

应无溶血、变色、汽泡及凝块。

（2）血容量：

误差不大于标准量±

10%。

（3）ABO血型，应与标签所标示一致。

3、红细胞悬液或浓缩红细胞质量标准

4、白细胞的红细胞质量标准

（1）红细胞回收率应≥70%。

（2）白细胞清除率应≥70%。

5、洗涤红细胞质量标准

（1）标签：

应填写完整、清楚准确。

（2）红细胞回收率应≥70%。

（3）白细胞清除率应≥80%。

（4）蛋白清除率应≥99%。

6、单采（或浓缩）血小板质量标准

（1）血小板计数：

应≥（1.5～3.0）×

1011/袋。

（2）红细胞混入量：

应≤2.0×

1010/袋。

（3）白细胞混入量：

106/袋。

（4）保存：

一般当天使用，保存条件220C振荡，用保存袋可保存3～5天。

7、新鲜（冰冻）血浆质量标准

无混浊，无乳糜，无熔血，无纤维蛋白析出。

（2）容量：

应符合标准量±

（3）血浆血红蛋白含量应≤530mg/L。

（3）蛋白含量：

应≥48g/L

（4）保存期：

-200C以下为一年。

8、浓缩白细胞质量标准

（1）容量：

用称重法测定30～40g/单位（200ml全血制备）。

（2）白细胞≥10×

10/单位。

（3）粒细胞比率≥50%。

9、冷沉淀质量标准

25±

5ml/单位（200ml全血制备）。

（2）纤维蛋白原：

≥150mg/单位。

（3）保存期：

一-200C以下冰箱为一年。

（二）储存系统与运输要求

1、储存设备监测

（1）各种保存血液及成分血的冰箱或冰柜的温度必需每4小时记录一次。

（2）温度失控报警器必须设定一个温度失控范围，并时时处于开启状态。

（3）温度失控报警器在箱内温度超过设定范围时，必须能被激活并发出明显的警报信号。

2、运送

全血及红细胞制品运送温度为1～100C，冰冻类制品运送温度应≤－180C，粒细胞及血小板浓缩物运送温度为20～240C。

（三）血液及成分血的使用适应证

1、适应证

（1）红细胞悬液、洗涤红细胞：

血红蛋白（Hb）＜8.5g/dl、血容量丢失＞20%、体外循环手术预计Hb＜8.0g/dl、Hb＜10g/dl的放疗或需手术者。

（2）全血：

进行性巨量失血。

（3）血小板：

成分大量输血超过10个单位、血小板数＜5万/ul伴活动性出血或需手术者。

（4）新鲜冰冻血浆：

书面报告PT或APTT异常伴出血或需外科手术者、特定凝血因子缺乏伴出血或需手术者、输血量大于15个单位、抗纤溶治疗伴出血、弥漫性血管内凝血/血栓性血小板减少性紫癜、体重小于15公斤的体外循环手术者、蛋白S和蛋白C缺乏，服用L-天冬酰氨酶前纤维蛋白原缺乏者。

（5）冷沉淀物：

凝血因子缺乏，如纤维蛋白原、凝血因子、弥漫性血管内凝血者。

（7）照射的血制品：

所有小于2岁的病人、所有儿科肿瘤病人、所有骨髓移植病人。

（8）白细胞血制品：

所有新生儿监护病房（NICU）病人、所有儿科肿瘤病人、所有骨髓移植病人、慢性溶血病人。

全血：

必须和受体完全一致。

红细胞：

必须和受体的血浆相合。

粒细胞浓缩物：

新鲜冰冻血浆：

必须和受体的红细胞相合。

血小板浓缩物：

所有血型都可以接受，优先选择和受体的红细胞相合。

3、成分血使用率标准

（1）成分输血率：

三级甲等医院＞70%，三级乙丙等医院＞65%，二级甲等＞50%医院，二级乙等医院＞45%。

（2）红细胞使用率：

三级甲等医院＞50%，三级乙丙等医院＞45%，二级甲等＞40%医院，二级乙等医院＞35%。

（四）血液及成分血的发放

1、准备

（1）冷沉淀物和新鲜冰冻血浆在370C的水浴箱中融化后即可使用，也可放入1～60C冰箱保存，但不超24小时。

（2）全血和红细胞制品可直接使用，如需加温则加温器应控制在380C，血制品温度都不得超过380C。

（3）血小板和粒细胞一般在采集后6小时内使用。

2、检查

在发出血液前，应检查血袋是否破损、封口是否严密、血液外观是否正常。

如发现血袋破损、封口不严有渗漏、血液中有大量凝块、血浆和红细胞交界面不清或出现膜状物、血浆出现溶血混浊变色、袋中气泡增多或血袋肿胀等各种不正常现象，一律不得发出使用。

有疑问的血液应做细菌培养和追踪观察，以确定是否可以使用。

3、标签和资料核对

血液及成分标签上必需含有种类和数量、储存温度、失效日期、血型、献血员资料、病人资料。

并核对输血单上的资料和血袋上的资料，完全无误后方可发出。

4、退回和重新发放

血液及成分离开输血科后，必须立即输注，决不允许长时间放在室温或放入其它无严格温度监测的冰箱内。

除手术室、急诊室、监护室以外原则上逐袋领取，现输现拿，不得在输血科以外的部门储存。

血液及其成分离开输血科后，原则上不能退回。

因故未使用的血液及制品，应在30分钟之内退回。

血液及成分重新发放必须获得下列信息，血袋无破损及封口未被打开，在保存和运送过程中始终处于要求的温度保存范围，已对该血液及成分重新发放作登记，以确保在日后使用过程中作追踪监测。

5、血液发放的质量控制为确保供血质量，在向临床发放贮存血液时，应做好核对检查工作及温度的监控。

（1）核对病人姓名、科别（及病区）、床号、编号有无差错；

核对供血者（献血员）姓名、血型、血量、编号有无差错；

核对标签填写有无不一致之处，有无脱签预兆，贮存时间是否符合病人治疗需要；

检查血液包装是否完好，血液外观有无异常变化。

以上各项检查均需与取血人共同进行，全部合乎要求方能发出。

（2）贮存血液的外观有以下改变之一者，不得发给临床输血：

①血浆层变成暗灰色或黄褐色（多为细菌污染后产生色素所致）。

②血浆层呈现日渐加重的异常混浊，或出现大小不等颗粒状、絮状、丝状物，或形成胶冻状（常为细菌产生的血冻凝固酶所致）。

③血浆层出现进行性增多的汽泡（多为细菌污染产汽所致）。

④红细胞层变成暗紫色或玫瑰色，呈稀泥状或形成大量凝块（多为细菌繁殖生长所致。

亦可因采血不顺利或抗凝效果不好所引起）。

⑤红细胞层表面出现绒球状物（可为细菌菌团或真菌菌丝）。

⑥红细胞层溶血造成与血浆层分界不清（可为细菌作用所致，也可因冰箱温度过低使贮血冻结，溶化后溶血）。

⑦对包装有破损或疑有细菌污染的血液，外观虽没有异常改变，也不能发出。

应经细菌培养或有关鉴定后，再决定能否输用。

（3）如果血液必须向外单位运送时，时间不得超过30分钟。

若路途较远或外界气温过高，要使用冷藏装置。

温度要控制在1-80C，最高不得超过100C。

多量血液运送使用冷藏箱，少量血液运送使用冰壶即可。

血液运达目的地后，要尽快存入冰箱。

（4）血液发出后，受血者和供血者的血样需保存于2-60C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

（5）血液发出后不得退回。

三、临床输血的技术管理

（一）、输血的准备

1、输血志愿书临床医生在给病人输注血液及成分血前，必须与病人及其家属签定输血志愿书。

输血志愿书要求说明以下内容：

血液来源、所做的检测试验、输血后可能转播的疾病和并发症、以及当前输血的必要性和输血后的危险性等。

要求让病人及其家属充分权衡利弊，征得同意后，才能实施输血治疗。

2、输血前