二级妇幼保健院机构管理评审标准实施细则Word文档格式.docx
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1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.无从事非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性终止妊娠，超声检查等科室按要求悬挂警示标识。
5.按规定使用母乳代用品。
6.按规定处理死胎、死婴。
7.按规定处理胎盘。
8.卫生计生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生计生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度的违规行为能及时整改。
评审周期内无卫生计生行政部门查实的医疗保健不良行为记录。
评审周期内无一级主要责任以上医疗事故。
5.1.2.2
开展法律法规教育，有教育评价。
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
员工对相关的常用法律法规知晓率≥90%。
员工对相关的常用法律法规知晓率≥95%。
5.1.3由具备资质的专业技术人员提供医疗保健服务，不得超范围执业。
5.1.3.1
在本院执业的专业技术人员全部具有执业资格，注册执业地点符合相关规定。
1.有专业技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类专业技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生计生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），按照本人执业范围开展医疗保健活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过本院授权，在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无专业技术人员违规执业、超范围执业及非专业技术人员从事医疗保健活动。
1.相关职能部门对本院专业技术人员执业监管有记录。
2.专业技术人员执业资格管理资料完整。
3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
用信息系统对专业技术人员执业资料进行动态管理。
5.1.4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗保健信息、广告真实可靠，符合法规要求。
5.1.4.1
按照卫生计生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布医疗保健信息、广告真实可靠，符合法规要求。
1.根据规定按时进行医疗机构校验。
2.发布的医疗保健信息真实可靠。
3.发布的医疗保健广告获得批准，符合法规要求。
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
2.根据医疗保健实际情况及时更新服务信息。
相关职能部门关于医疗保健广告审核、发布医疗保健信息审核资料完整，未发现虚假医疗保健信息和广告。
5.1.5有完整的院内管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
5.1.5.1
制订完整的院内管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。
定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行
相关规章制度自觉性。
1.制订完整的院内管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要
求。
知晓率80%以上。
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.相关职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
5.2.1建立院内决策机制，实行院长负责制，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。
决策过程应科学有依据。
5.2.1.1
实行院长负责制，院领导应把主要精力用于机构管理工作，职责范围明确，认真履责。
1.实行院长负责制。
院领导和职能部门管理职责与责任明确。
2.院长参与妇幼公共卫生工作，熟悉妇幼卫生法律法规。
3.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策机构发展相关问题。
4.院领导深入科室，开展行政查房。
5.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。
鼓励全体员工参与机构管理，提出建议和意见。
5.2.1.2
对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
1.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
2.职工知晓率≥80%。
相关重大事项应充分征求并尊重员工意见。
5.2.2管理组织机构设置清晰合理，建立决策、控制、执行机制。
各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。
院长定期召开联席会议，履行协调职能。
5.2.2.1
有明确的组织架构图，能清楚反映机构组织架构。
1.有组织架构图，体现孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部四大业务部门的架构。
2.组织架构图明确体现决策、控制、执行三个层次。
3.依据组织架构，制订工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。
各部门依此制订内部工作制度和流程。
1.机构对各部门工作制度和流程统一审核、调整、更新与发布执行。
2.工作制度、流程、各部门职能等有多种渠道（如编印成册、上网等）展示，方便员工查阅。
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
5.2.2.2
加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
1.实行目标管理责任制，有考核办法，落实目标考核奖惩措施。
2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。
相关职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
对目标责任的落实情况有定期督导检查。
5.2.3管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
5.2.3.1
院科负责人掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。
1.定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。
2.相关管理人员接受培训人数≥80%，培训时数每人每年≥8个学时。
至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。
对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结。
三、人力资源与科教管理
5.3.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。
5.3.1.1
设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。
1.设置专职人力资源管理部门，组织健全，职责明确。
2.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询，并能够根据有关部门要求及时更新。
3.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。
聘用合同与劳动合同规范完善，双方责权利清晰。
5.3.1.2
卫生专业技术人员配置及其资格结构适应本院规模任务的需要。
1.卫技人员占全院总人数≥80%。
2.医疗保健科室配设高级职称人员的科室≥70%。
1.有院科两级人员紧急替代程序与替代方案。
2.有紧急替代人员的有效联络方式。
人才梯队建设、人力资源配置满足发展与服务需要。
5.3.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
5.3.2.1
卫生专业技术人员资质的认定与聘用。
1.有每个岗位的说明书，包括工作任务和任职条件；
每位卫技人员有明确的岗位，有实例可查。
2.职能部门为每位卫技人员建立个人技术考评档案，主要至少有：
（1）执业注册证、职称、职务、文凭、学位、教育和培训等资料复印件，以及验证记录。
（2）有确定的岗位与变更程序，应具备技能的记录。
（3）有高危操作项目（含手术、麻醉、介入、腔镜等）、特殊护理岗位资质（包括：
急诊、助产、麻醉等高危护理操作项目等）、高危操作岗位（如特定检验与病理项目等）等授权的记录。
（4）接受不同层次的心肺复苏技术培训，考核合格，有能胜任复苏工作的记录。
人力资源管理部门会同相关职能部门及用人科室共同管理。
至少每3年一次对每位卫技人员资质，包括：
业务水平、工作成绩和职业道德、高危操作项目授权等，进行重新审核评估有记录。
5.3.2.2
外来短期工作人员的技术资质管理。
1.有外来短期工作人员（医学实习生、研究生、进修生、国内外来访者）直接从事医疗保健活动的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生计生行政部门现行规定相符。
2.明确规定对外来短期工作人员直接从事医疗保健工作所发生的医疗保健不良事件、差错、事故的处理与后果承担责任。
3.明确规定医学实习生、进修生、研究生岗位培训的项目（如执业道德、医疗文书、心肺复苏、患者安全、患者隐私保护与知情同意等），考核合格后上岗，应在上级卫生技术人员指导下工作。
明确规定，对外来短期工作人员直接从事各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意。
职能部门对管辖范围内的外来短期工组人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
5.3.3有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
5.3.3.1
实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
1.有新员工岗前培训制度。
2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
3.有针对不同培训要求制订的岗前培训大纲、教学计划。
4.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
5.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
有完整的岗前培训资料（如执业道德、医疗文书、心肺复苏、患者安全、患者隐私保护与知情同意等）。
有岗前培训教育质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。
5.3.3.2
实施卫生专业技术人员继续教育制度。
1.有继续医学教育组织及专（兼）职人员，有职能部门负责具体组织实施。
2.有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施。
3.有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。
全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。
每年承担继续医学教育项目≥2个。
5.3.3.3
承担与本院功能任务相适应的医学教育项目。
1.制订教学管理制度并落实，有专人负责医学教育工作。
2.承担院外卫生技术人员进修生、专科技术培训。
使用管理工具，设有相关的指标监测与评估教学工作。
证据表明医学教育工作质量持续改进，教学水平不断提高。
5.3.4实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部内，设置相应岗位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健、计划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核。
5.3.4.1
实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部内，设置相应岗位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健、计划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核。
1.在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部内，设置相应岗位专职负责辖区管理工作。
2.有业务人员轮岗制度，包括辖区管理人员和妇幼保健、计划生育技术服务人员定期轮岗，轮岗制度能落实。
业务人员轮岗执行情况纳入部、科室与个人绩效考核指标。
有职能部门监管业务人员轮岗工作，持续改进轮岗工作质量。
5.3.5加强专科建设和人才培养，培养复合型人才，有学科带头人选拔与激励机制。
5.3.5.1
加强专科建设和人才培养，积极培育重点专科。
1.有专科建设及重点专科建设发展规划。
2.有学科带头人选拔与激励机制。
3.有人才培养计划和人才梯队。
4.有重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。
1.有近3年来专科建设、专科培育及人才培养的相关资料。
2.专科建设与人才培养经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
专科建设与人才培养经费到位率100%（以年终财务报表数据为准）。
5.3.6有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
5.3.6.1
有制度支持鼓励医务人员参与、根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究，提供适当的经费、条件与设施。
1.有制度支持鼓励医务人员参与、根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
2.参与各级各类外来科研课题组研究任务。
3.提供适当的经费、条件与设施。
1.具有与本院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。
2.相关职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。
5.3.7有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的措施。
5.3.7.1
有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的措施。
1.有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健的制度。
2.从事群体保健的工作人员待遇不低于本院同类专业技术人员的平均水平。
3.绩效考核的分配机制有利于群体保健工作的开展。
4.提供群体保健工作必须的交通工具、安全保障条件。
从事群体保健的工作人员待遇高于本院同类专业技术人员的平均水平。
职务、职称晋级向群体保健工作人员适当倾斜。
5.3.8贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规，建立与完善职业安全防护的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前进行职业安全防护教育。
5.3.8.1
贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
1.有职业安全防护应急预案。
2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
3.有职业安全防护的教育培训。
4.有职业安全监测制度。
有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案（近三年）。
职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价。
四、信息与图书管理
5.4.1有以院长为核心的信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职部门，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
5.4.1.1
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职部门、制度、中长期规划与计划。
1.有院级信息化领导组织，有明确的职责并定期召开专题会议，每年至少1次，有记录。
2.依据规模，设置信息管理专职部门和人员。
3.有信息化建设中长期规划和年度工作计划，信息化建设规划与本院中长期规划一致。
1.规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。
2.根据管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
5.4.2信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为机构管理提供决策依据。
5.4.2.1
管理信息系统应用满足本院管理需求。
有管理信息系统和资源管理信息系统以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）满足管理需求。
信息系统能准确收集、整理本院管理数据和医疗保健质量控制资料。
【A】符合“B”，并
有决策支持系统，为本院管理提供全面支撑。
5.4.2.2
医疗保健信息系统应用满足医疗保健工作需求。
有医疗保健信息系统，主要包括医嘱处理系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
信息系统有门诊预约挂号和病历传递等有益于方便就诊的功能措施。
1.建立基于电子病历的机构信息平台。
2.规范医疗保健文档内容表达，支持医疗保健文档架构。
5.4.3实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护服务对象隐私。
推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
5.4.3.1
加强信息系统的安全保障和服务对象的隐私保护。
1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。
2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、医疗保健数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
外部评估信息系统安全保护等级不低于第二级。
5.4.3.2
加强信息系统运行维护。
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。
2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。
3.有信息系统软件更新、增补记录。
4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。
1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗保健工作在系统恢复之前不受影响。
2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。
有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。
5.4.4图书室基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。
5.4.4.1
图书室基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。
1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。
2.藏书数量（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。
提供网络版医学文献数据库检索服务（中文）。
有网上图书预约、催还和续约。
五、财务与价格管理
5.5.1执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法规制度，财务部门设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
5.5.1.1
执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。
1.根据相关法律法规的要求，制订健全机构财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。
2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，财务活动在院长领导下，由院财务部门集中管理。
3.有内部监督制度和经济责任制。
4.有月度、季度、年度财务报告。
1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。
2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。
1.无违法违规案件，无“小金库”。
2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。
5.5.1.2
财务管理人员配置合理，岗位职责明确。
1.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。
2.各级各类人员有明确的岗位职责。
1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。
2.有人员业务培训计划和执行记录。
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。
5.5.2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
5.5.2.1
有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告。
5.5.3实行成本核算，降低运行成本。
控制债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
5.5.3.1
实现成本核算，降低运行成本。
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