水力机械工作票文档格式.docx
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2、工作班人员(不包括工作负责人):
______________________________________________共________人
3、工作任务:
工作地点及设备双重名称
工作内容
4、计划工作时间:
自_____________年___________月____________日____________时____________分
至_____________年___________月____________日____________时____________分
5、安全措施(必要时可附页绘图说明)
5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施
已执行
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施(由工作负责人填写)
已恢复
5.3工作地点注意事项(由工作票签发人填写)
5.4补充工作地点安全措施(由工作许可人填写)
工作票签发人签名:
__________________签发日期:
_______年______月______日______时______分
6、收到工作票时间:
__________年_______月_______日_______时_______分
运行值班人员签名:
_____________________工作负责人签名:
____________________________
7、工作许可:
确认本工作票1~6项
许可工作时间:
自______年_______月_______日_______时_______分
至______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名:
______________________工作负责人签名:
_____________________
8、工作中存在的主要危险点及预控措施:
序号
工作中存在的危险点分析
相应的预控措施
9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知:
工作班组人员签名:
_______________________________________________________________________
10、工作人员变动情况:
(1)原工作负责人_______________离去,变更________________为工作负责人。
工作票签发人签名:
_______________________年_______月_______日_______时_______分
_________________________年_______月_______日_______时_______分
(2)连续或连班作业工作负责人的相互接替。
原工作负责人
现工作负责人
生效时间
工作票签发人
月
日
时
分
(3)工作班人员变动:
原工作班人员___________________离去,增加____________________为工作班成员,
________年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名:
__________________________年_______月_______日_______时_______分
11、工作票延期:
有效期延长到______年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名:
12、工作票终结:
全部工作于________年_______月_______日_______时_______分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名:
__________________工作许可人签名:
__________________
13、备注:
(1)指定专责监护人:
____________________负责监护_____________________________________
_________________________________________________________________(地点及具体工作)
(2)其他事项:
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________