执业医师变更注册表格文档格式.docx

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所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称及

登记号

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

申请人签字：

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人：

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

执业机构上级主管部门审批意见

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

执业医师注册健康体检表

指定体检医院名称：

体检日期：

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

胸部X线透视

心电图

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

眼

视力

右

矫正视力

其它眼疾

左

耳

听力

耳疾

鼻及鼻窦

疾病

咽喉

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：

1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

1．心血管病6．结核病

2．脑血管病7．糖尿病

3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：

5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

注

册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

注：

1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．体检后此表交注册机关。

3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

所学系、

专业

原执业机构名

称及登记号

原执业机构地址

原执业级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

.1.

.2.

拟变更注

册事项

变更注册

理由

原执业机

构意见

构上级主

管部门

审批意见

.3.

原注册卫生

行政部门审

批意见

拟执业机构

上级主管部

门意见

.4.

卫生行政

部门的审

医师执业

证书编码

.5.

医师执业证书遗失补办申请表

照

片

电话号码及邮政编码

原医师执业证书编码

执业地点

级别

执业医师（）

执业助理医师（）

执业类别

临床（）口腔（）中医（）公共卫生（）

执业范围

申请人签名

执业单位

审查意见

盖章

设区的市级卫生行政部门初审意见

省级卫生行政部门

审核意见

选择项目打√

医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书编码

执业（助理）医师聘用证书

姓名根据《中华人民共和国执业医师

性别法》规定，兹聘用该同志为

出生年月医师。

聘期自

医师资格级别年月日至年月日

医师执业类别法定代表人：

医师聘用科目（或负责人）

专业技术职务（单位印章）

编号年月日

医师注销注册申请表

单位名称

性别

医师资格证书编号

医师执业证书编号

级别

□执业医师□执业助理医师

□临床□口腔□中医□公共卫生

注销注册原因

单位意见

经办人：

公章

上级主管

部门意见

附件4

姓　名

民族

二寸近期

免冠彩色正面半身照片

入伍（工

作）时间

学历

学位

年 

月 

日

籍贯

居民身份

证号码

军人有效

证件号码

专业技

术职务

任职时间

人员类别

（打√）

现役军官（）文职干部（）士官（）职员（ 

）

离退休人员（）文职人员（ 

）聘用地方其他人员（）

变更事项（打√）

执业地点（ 

）执业类别（ 

）执业范围（ 

变更理由

原执业

机构名称

拟执业

机构意见

原执业类别：

原从事科目：

（单位公章）

负责人签名：

月 

原审批发证机关意见

原批准类别：

原批准科目：

（盖章）

年 

拟执业机构意见

申请类别：

拟从事科目：

（盖章）

负责人签名：

执业机构上级卫生部门意见

审核类别：

拟从事科目：

军区级单位或地方卫生部门

审批类别：

审批科目：

备注