施工安全监督注册文档格式.docx

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工程名称

工程地址

建设单位

资质

等级

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

工程类型

拟创建标准化工地等级

建设规模

结构类型/层数

计划开工日期

计划竣工日期

工程简况：

二、建设单位

名称

地址

邮编

法定代表人

组织机构代码证

项目负责人

联系电话

资质/等级

资质证号

姓名

年龄

职务

职称

专业

分工

备注

三、勘察单位

四、设计单位

五、施工单位

安全生产

许可证编号

资质等级、证号

安全生产许可证有效期截至日期

安全考核证号

企业技术负责人

企业分管安全负责人

资格等级

及证书号

项目技术负责人

安全员

特种人员概况（可附页）

工种

证书编号

有效截止日期

专业承包

单

位

资质等级、证书号

单位技术负责人

单位分管安全负责人

劳务

分

包

六、监理单位

资质等级

资质证书号

项目

总监

注册证书号

代表

监理

工程师

其他监理人

姓名

证书号

七、危险性较大的分部分项工程清单

分部分项工程

内容

预计实施时间

一、基坑支护、降水工程

□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程

二、土方

开挖工程

□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程

三、模板工程及支撑体系

□各类工具式模板工程：

包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程

□混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；

搭设跨度10m及以上；

施工总荷载10kN/m2及以上；

集中线荷载15kN/m及以上；

高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程

□承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系

四、起重

吊装及安装

拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程

□采用起重机械进行安装的工程

□起重机械设备自身的安装、拆卸

五、脚手架

工程

□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程

□附着式整体和分片提升脚手架工程

□悬挑式脚手架工程

□吊篮脚手架工程

□自制卸料平台、移动操作平台工程

□新型及异型脚手架工程

六、拆除、

爆破工程

□建筑物、构筑物拆除工程

□采用爆破拆除的工程

七、其它

□建筑幕墙安装工程

□钢结构、网架和索膜结构安装工程

□人工挖扩孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□预应力工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

施工单位项目负责人

（签字盖章）：

年月日

监理单位总监理工程师

建设单位项目负责人

填写

说明

本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应

分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×

”

八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

一、深基坑

工程

□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

二、模板工程

及支撑体系

□工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程

搭设高度8m及以上；

搭设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以上，集中线载荷20kN/m及以上

□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上

三、起重吊装

安装拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN以上的起重吊装工程

□起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程

四、脚手架

□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程

□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程

□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

五、拆除、

□采用爆破拆除工程

□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程

□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程

六、其他

□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程

□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；

跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程

□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程

本项目工程所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×

”。

九、安全防护、文明施工措施费支付情况表

合同价（万元）

投资规模

拨付时间

应付金额

合同价的2%

（万元）

应付比例

实付金额

3亿元以下

年月日

100%

3亿元以上

40%以上

备注：

1、3亿元以下的工程，建设单位应将安全防护、文明施工措施费一次性支付到位；

2、3亿元以上的工程，首次支付安全防护、文明施工措施费不得少于40%，剩余60%

应按进度支付。

（拨付凭证复印件粘贴处）

十、其他需要审验的资料

1、施工中标通知书

2、施工合同

3、施工单位安全生产许可证

4、项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证

5、建筑施工特种作业人员操作资格证

6、施工组织设计及安全技术措施、临时用电方案

7、建设、监理、施工单位项目负责人的法定代表人委托书

8、建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订安全生产责任书

建设单位意见

该项工程已具备安全生产条件，请予审查注册。

建设单位（公章）

年月日

施工准备情况及

安全目标

该项工程的施工准备工作已具备正常施工要求，拟创建目标为：

项目安全生产标准化考评达到，请予审查。

施工单位（公章）

安全监督机构

审查意见

该项工程符合有关工程建设管理规定的安全监督注册条件，准予注册。

注册机关（公章）

注册编号

晋安监