老年人个案记录表Word格式.docx
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11
个案结案报告表
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个案成效评估表
13
个案跟进表
14
图像影音资料（电子版）
15
其他
服务对象基本资料表
1.基本资料
姓名
曹文谦
性别
男
出生日期
1937年3月
民族
汉
宗教
无
政治面貌
群众
婚姻状况
□未婚
已婚□离异□丧偶
□分居□再婚□其他
教育程度
□小学以下□小学□中学□高中（职中）
大专□本科□硕士及以上
居住状况
□一家三口□独居
夫妻同居□与子女居住□与父母居住
家庭成员
出生年月
关系
职业
是否同住
高映秋
女
1943年
夫妻
退休
是
曹利群
1974年
父女
否
戴欣睿
爷孙
学生
联系地址
户籍地址
仁寿文宫镇
居住地址
佳乐集团公司21栋
联系方式
家庭电话
个人手机
电子邮箱
紧急联系
联系人
2.职业资料
就业情况
在职□退休□下岗□待业□无业□其他
现职单位（原职单位）
乐山市老科协
地址
职业/职务
□工人□农民□军人□企业管理□公务员□个体□代理
其他理事、负责人
过往职业
水电局员工
3.经济状况
主要经济来源
退休金
收入
□<
1000□1000——2000□2000——3500
3500以上
主要支出
吃饭
穿衣□医疗
出行□教育□扶养□抚养
居住条件
自有住房
□豪华装修□精装修
基本生活设施□毛坯房
□公有住房
□豪华装修□精装修□基本生活设施□毛坯房
□租住房
4.生态系统资料
家庭状况
社区/社会
社工评估
本案案主社交圈简单，且经济状况良好，经历过高等教育，有一定知识储备，交流较为顺利，拥有一个女儿，家庭条件好，且拥有稳定工作，身处职务较高，拥有一定能力，且与社区关系好，但与邻里关系欠佳。
社工：
督导：
日期：
个案接询表
年龄
82
2．接询资料
来源
□主动求助□工作员外展□转介
其他入户
形式
□电话□来访□外展□网络□转介
其它入户
过往
求助史
主诉
我是眉山仁寿人，年轻时在重庆念书，工作来到乐山，曾在乐山水电局工作，退休后就留在乐山了，我在年轻时身体不好，经常生病，现在经常会犯病，特别是冬天，特别难受，经常跑去医院拿药，我爱人身体也不太好，虽然还能下床，但是做不了家务，虽然女儿经常回来，但工作不在乐山，也不能每天照顾我们两个老的，她也提过让我们两个过去她那边，但是我嫌太麻烦，就没过去。
现在我在社区除了去公园转转也没地方可去，也没什么朋友，都是我自己瞎转悠，要不就是在家和老伴在家坐着。
分析
案主的主要问题是身体不好，虽然能出门，但十分不方便，而且在家的老伴身体也不好，做不了重活，需要人每天来照顾。
老人在乐山没什么朋友，邻里间的关系不好，需要社工介入解决。
跟进措施
一个月后电话跟进。
日期：
督导：
服务需求评估表
开案评估汇总
服务对象认为需要处理的需求（按优先次序填写）
开启个案时困扰程度，0为最低，5为最高。
案主没人照顾生活起居，需要有人经常照顾自己以及老伴。
案主需要改善人际关系。
社工评估的需求（按优先次序填写）
社工需要为老人改善生活起居没人照顾的问题。
社工需要协助案主改善人际关系。
督导意见
附：
需求评估指引
本表用于评估服务对象的需求分类，由于服务对象需求繁多，可能其中选项未能全面概括其需求，未尽之处，自行联系督导处理。
本表只提示问题的方向和分类，如需了解问题程度，请自行查阅相关资料及评估表。
说明：
可选多项，请将问题选择2-3个填写在下面两个框内。
1、首要处理的问题/需要
、
2、其它问题/需要
A.健康问题
肢体残障/身体疾病
怀疑/证实智障
怀疑/证实精神失调
缺乏照顾/支援
B.职业/福利待遇问题
求职困难及未能持续工作
未能在压力环境下正常工作
职场歧视（例如职位/性别/年龄等）
对工作缺乏兴趣和缺乏责任感
不清楚自己的择业方向及良好的职业规划
出现如欠薪、无社保、无休假、职务晋升等福利待遇问题
C.人际关系问题
与领导/同事/邻里相处欠佳
发生朋辈冲突，缺少朋辈之间的社交技巧
与异性朋友的相处问题
其它
D.情绪问题
曾经自杀/有自杀倾向
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抑压（心情不舒畅）/退缩（自卑）行为
17
在压力下产生焦虑情绪
18
情绪不稳定（例如经历亲人/朋友去世与哀伤）
E.情感方面问题
19
爱情观与价值观冲突
20
感情被欺骗或被利用
21
同性恋
22
婚前性行为
23
被性侵犯
24
未婚怀孕
25
性开放/滥交
26
经常光顾/任职色情场所
27
与性有关的刑事罪行
F.行为偏差问题
28
暴力对待人物、财物或出现强迫症状行为
29
离家出走/深夜外出/经常彻夜不归
30
滥用、藏有或贩卖毒品/酗酒/赌博
31
偷窃
32
参与黑社会
33
参与邪教
34
其它刑事罪行（已有选项问题除外）
G.家庭关系问题
35
与兄弟姊妹的关系出现问题
36
与父母/子女的关系出现问题
37
与姻亲的关系出现问题
38
父母管教子女技巧不足/幼儿照顾问题
39
怀疑/证实家庭暴力（虐待儿童/配偶/老人）
40
家长的婚姻关系/受第三者的困扰（家庭危机）
41
住房困难/经济困难/经济援助
H.就学/教育问题
42
怀疑/证实学习迟缓
43
学习技巧不足
44
欠缺学习动机
45
逃学/缺课
46
师生关系出现问题
47
违反校规或辍学（已有选项问题除外）
I.成长过程中的适应困难
48
不同生命阶段转变适应问题
49
价值取向/自我身份的疑惑
50
自尊感偏低或偏高
J.其它
51
司法矫正/安置帮教
52
信访
53
其它（注明）
案主
跟进
社工
计划服务时间
2019年11月18日-2019年12月3日
服务需求
老人需要有人照顾生活起居，改善老人的人际关系。
服务总
目标
改善老人的生活起居没人照顾的问题，改善老人的人际关系。
分目标
时间阶段
介入策略
1.社工给老人改善生活起居没人照顾的问题。
2019年11月18日-2019年11月23日
直接接入
2.社工协助改善老人的人际关系。
2019年11月27日-2019年12月3日
间接介入
督导意见：
个案服务接受须知及同意书
我同意乐山师范学院政法学院社会工作专业的学生为我提供个案辅导服务。
我明白以下条款：
1、我已经明白个案服务所包含的内容，并自愿接受该服务；
2、在服务过程中，社工需要收集我的相关资料，以便为我制定相应的服务方案，我应真实的提供相关资料，也同意相关单位提供有关我的资料。
3、我同意该服务机构在保密的情况下记录我的个人信息，并将服务过程作为内部档案留存；
服务过程也会保密，我的所有信息不会被无关的第三方获悉。
4、我明白社工服务以“助人自助”为基本原则，服务效果与我本人的参与度密切相关，在接受服务的同时我仍然负有解决问题的主要及自主责任。
5、我明白社工与我的关系是专业工作关系，非私人及朋友关系。
因此在服务过程中应避免经济利益、私人馈赠及情感关系发生。
6、我明白若服务目标已达成，社工会主动与我商讨结束服务。
我也有权利随时与社工协商，提出终止服务。
7、我知道如果在服务过程中与社工发生不愉快或被侵犯合法权益，可以向乐山师范学院政法学院的相关人员进行投诉，且会得到及时有效的回应。
本人/监护人签名：
签署日期：
申请人
所属单位
服务对象
经费预算
￥：
0元
财务审批
□同意
□不同意
签名：
日期：
经费预支
0元
确认
签名：
附件
详细预算及物资清单
附件
项目
单价
数量
总价
备注
总计
￥：
个案服务记录表
案主姓名：
曹文谦服务次数：
第一次
日期
时间
10:
00-11：
00
地点
服务形式
□电话□来访
家访□网络□其它（注明）
参加对象
服务目的
了解更详细案主的需求，主要是需要哪一方面的照顾。
过程记录
服务概述
工作员分析及处理措施
社工与案主进行谈话，明确本次服务的目的，并建立专业关系，除此之外了解更详细的案主需求。
案主告知我们，他们不需要太过复杂的照顾，只需要每日三餐的提供，其余的他们还是能做的，案主自己不会做饭，老伴又不宜做饭，所以每日三餐成了案主最大的问题。
通过了解了案主最主要的需求，我了解到案主在餐食需求上有很大的需求，需要社工一同解决。
社工总体感受：
初次个案服务只是了解情况，很多需要具体处理的措施还要在以后完成。
此次个案服务让我了解到案主只需要每日三餐的照顾，其余的照顾暂时还不需要，所以，对我来说还是比较好服务的。
跟进计划：
在下一次服务时进行个别会面，进一步解决问题。
第二次
2019年11月20日
2：
30-16：
解决老人每日三餐无人照顾的情况。
社工教案主做一些简单的饮食，能正常的填饱肚子以及提供营养。
案主的三餐需求很简单，但也很难达到老人的期望，如果让社区人员每日送餐也是很难做到的，所以最重要的是教案主做一些尽可能简单的饮食，不会过于困难，也能满足案主的三餐需求。
在这次服务中，我感受到了普通生活中老年人生活的不便利，就连最简单的一日三餐老年人都难以进行，所以最好还是教会老人做饭，这才是最能保障老人生活的方式。
采用电话跟进案主本次服务的满意度，服务的程度。
第三次
2019年11月23日
00-10:
电话□来访□家访□网络□其它（注明）
询问本次服务的进度，以及提醒进行下一次服务的时间。
电话询问本次服务的进度，教案主做饭的方式得到赞赏，并说已经能简单做几道菜，满足了三餐所需，以及提醒了下一次的服务时间。
电话询问案主服务进展，并通知下次服务时间。
通过第一次的服务发现老年人在现在有些地方还不是很方便生活，开展起来也有一定难度。
通过进行个别见面，开展下一次服务。
第四次
2019年11月27日
00-11:
了解案主与邻里的关系，需要怎么样的人际关系。
社工与与案主交谈，并明确本次服务目的，并告知还有两次服务，本次个案结束。
我们得知案主平时生活除了陪伴老伴，就是自己去公园散步，没什么朋友。
了解情况后，社工针对案主没有同龄朋友的问题，告知案主社区有游乐室，可提供老人玩了，社工提出可带老人一同前往，认识新朋友。
同时提醒老人还有两次服务，本次个案服务结束。
案主缺少同伴，造成了一定的孤独心理，需要及时调整。
社工与老人一同前往社区游乐室。
第五次
2019年11月29日
15:
00-16:
鼓励老人积极参加社交活动。
前往社区游乐室，让案主那里其他的老年人一起进行社交活动。
通过观察，发现案主对围棋有极大兴趣，并鼓励大家一起下围棋，增加社交活动的积极气氛，让案主融入其中。
案主在社交活动中显得极为高兴，逐渐融入集体中，与其他老人一同游戏，氛围极好。
通过电话的形式询问这次服务的进程。
第六次
询问案主本次服务目标是否达到。
社工电话询问案主通过上次的活动，人际交际是否有改善，这次目标是否达到。
通过与案主的交谈，得知老人已经通过上次的活动结交了许多新朋友，且经常约在一起下围棋，并明确本此目标以达到，可以结案。
通过这次社交活动改善了案主的人际关系，社工发现人际关系对老人来说特别重要，老人在晚年能拥有朋友，会使老人心情愉悦。
一个月后，电话跟进。
个案名称：
曹文谦
支出项目明细
支出小计
支出总计
预算
元
□结余□超支
超支原因说明：
负责社工确认
社区督导复核
社区财务审批
签名
个案结案报告
案主姓名
接询日期
开案日期
结案日期
结案原因
目标达成□服务不适用
□案主放弃□社工结案
□情况改变□其他
结案提醒
案主已经知道个案已结束并知道有需要时如何得到服务：
是□否
需求评估
回顾及拟定目标
需求评估：
拟定目标：
介入摘要
社工通过与案主的会谈收集案主资料，整理案主需求，通过几次见面案主对社工有了一定的信任，所以社工直接收集案主资料。
社工对收集的资料及问题进行判断，确定案主的主要问题，制定解决问题的目标以及服务计划的实施，通过分析案主资料以及问题，危机模式介入此案主最为合理，在个案服务中，社工针对不会做饭以及缺少朋友的问题进行解决，社工在此个案中扮演一个使能者的角色，给予案主鼓励及协助。
目标达成情况
老人生活起居没人照顾的问题原本会进行较为困难，进一步了解才得知只需要三餐的照顾，所以做了较为保险的方法，老人只是不会做饭，但是还能做饭，所以教他做饭会比较有利于他们的三餐照顾，毕竟若三餐都需要人帮忙做饭，不太现实。
通过最后的结果看，是正确的选择。
老人缺少同龄伙伴的问题比较好解决，通过之前的社区了解，我们知道县街社区拥有专门提供老人的游乐室，所以提出让老人去那里认识新朋友，通过社交活动，老人结交了很多新朋友。
工作员
反思
社工在个案服务中，初次了解案主情况时，社工通过沟通的方式与案主传递信息，让案主理解社工所要传达的信息，使案主与工作者相互尊重，树立尊重的理念。
正式开展个案服务社工通过与案主面对面的会谈，明确这次服务的目的，倾听案主的诉求，鼓励案主表达内心所想，建立专业关系。
通过此此个案服务，在个案介入中运用了危机介入模式，案主年老后面对老伴身体不好不能做家务，自己不会做饭以及退休后朋友缺失带来的问题形成了成长危机，通过实践检验，社工通过及时处理，给案主限定目标，在案主处于迷茫无助的情况下输入希望，提供尽可能的支持，帮助案主恢复自尊，培养他的自主能力，社工发现，在给案主提供支持，恢复自尊的部分难度较大，需要改善，特别是在给案主提供支持，寻求资源帮助时，社工很难找到最适合的方式。
联络方法
接触人士/与案主关系
内容
记录序号
督导查阅/意见
11月18日
面谈
建立专业关系，深入了解案主信息。
11月20日
教案主做饭，照顾老人。
11月23日
电话
询问本次服务情况，通知下次服务时间。
11月27日
与案主交谈，明确本次服务目的。
11月29日
带领案主进行人际交往活动。
12月3日
询问本次活动情况，结束本次个案服务。
注：
本表格用于每个个案过程中，社工为案主提供的所有服务形式记录。
*联络方法可以是面谈、电话联络等；
若面谈则需另行记录；
*接触人士，指为服务对象提供服务过程中所接触的人士，如案主亲属、协调资源过程中接触到的各部门工作人员等。
*内容可包括访谈目的、解决策略、运用技巧、案主特别情况记录、成效以及反思摘要等。
个案结案评估表
个案编号：
1.你对负责社工的表现满意吗
非常不满意非常好
12345678910
2.负责社工对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）
（）没有提供帮助
（）提供有用资料
（）婚姻关系
（）家庭关系
（）生活适应
（）情绪辅导
（）转介服务
（）管教子女技巧
（）司法矫正/安置帮教
（）行为问题
（）学习问题
（）复康工作
（）健康问题
（）人际关系
（）就业辅导
（）经济援助
（）其它（请注明）
3.总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难
完全不能完全解决
12345678910
4.自接受本中心服务后，你的情况有否改善
完全没有改善完全解决
5.与社工接触时，你对解决你的困难的积极性如何
非常不积极非常积极
6.本个案结束之时，你与社工双方同意的目标能否达到
（）能（原因:
）
（）不能（原因:
）
7.其它评语或意见
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