脑卒中筛查与防治技术规范全文Word格式文档下载.docx
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三级预防:
针对脑卒中患者加强治疗和康复护理,防止病情
加重,预防或减轻残疾,促进功能恢复。
图1脑卒中三级预防策略
在各级卫生行政部门领导下,省、地市、县区医疗机构、社区卫生服务中心和乡镇卫生院要广泛开展脑卒中的防治、高危人
群筛查、早期规范干预和管理。
医疗机构应探索脑卒中高危人群筛查与防治工作一体化连续
性服务模式和综合性防治措施,形成跨学科防治协作机制,为相
关专业多学科协作和人才队伍建设提供持续的、必要的条件和政
策支持。
有条件的医疗机构可设立脑卒中筛查防治门诊和脑卒中
病区(单元)。
各级医疗机构应积极联合,逐步建立区域内脑卒中
筛查与防治协作服务网,实行双向转诊协作机制,早预防、早发
现、早诊断、早治疗。
第二部分健康指导
一、健康生活方式
1、戒烟:
(1)吸烟者应戒烟,不吸烟者也应避免被动吸
烟;
(2)动员全社会参与,在社区人群中采用综合性控烟措施对吸
烟者进行干预,包括:
戒烟咨询、心理辅导、尼古丁替代疗法、
口服戒烟药物等;
(3)继续加强宣传教育,提高公众对主动与被动
吸烟危害性的认识。
2、控制体重:
(1)劝说超重者和肥胖者通过采取合理饮
食、增加体力活动等措施减轻体重,降低脑卒中发病危险;
(2)体重指数(BMI)目标为18.5~23.9kg/m2,24.0~27.9kg/m2为超
重,≥28kg/m2为肥胖。
3、合理饮食:
提倡多吃蔬菜、水果,适量进食谷类、牛
奶、豆类和肉类等,使能量的摄入和消耗达到平衡;
限制红肉的摄入量,减少饱和脂肪(<10%总热量)和胆固醇(<300mg/d)的
摄入量;
限制食盐摄入量(<6g/d);
不喝或尽量少喝含糖饮料。
4、体力活动:
采用适宜个体的体力活动。
(1)中老年人和
高血压患者进行体力活动之前,应考虑进行心脏应激检查,全方位考虑运动强度,制订个体化运动方案;
(2)成年人每周≥3次适
度的体育活动,每次时间≥30分钟(如快走、慢跑或其他有氧代谢
运动等)。
5、限制饮酒:
不饮酒;
饮酒者应适度,一般男性每日摄入
酒精不超过25g,女性减半,不酗酒。
二、定期体检
40岁以上人群应定期体检,一般每年检查一次为宜。
了解心脑血管有无异常;
监测血压、血糖和血脂水平,高危个体应进行
颅内外血管评估。
发现异常应积极干预。
对于有脑卒中家族史的
人群,应及时接受遗传咨询,评估脑卒中风险。
三、重视脑卒中早期症状脑卒中早期症状:
1、突发一侧面部或肢体麻木无力,口角歪斜流涎;
2、突发视力模糊或失明;
3、突发语言表达或理解困
难;
4、突发严重的不明原因头痛、呕吐;
5、突发不明原因的头
晕、走路不稳或突然跌倒、遗忘或记忆力障碍,尤其是伴有1至4
项中任一症状时。
出现脑卒中早期症状,不论时间长短应及时就
医,以缩短院前延误时间。
第三部分脑卒中高危人群筛查
一、脑卒中风险筛查评估
针对40岁以上人群,依据以下8项危险因素进行脑卒中风险
筛查评估(每一项1分)。
(1)高血压病史(≥140/90mmHg)或正在服用降压药;
(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病;
(3)吸烟;
(4)血脂异常;
(5)糖尿病;
(6)很少进行体育活动;
(7)明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2);
(8)有脑卒中家族史。
脑卒中风险筛查评估≥3分的高危人群,或既往有缺血性脑
卒中/TIA病史者,依据个体危险程度不同,选择性进行相关实验
室和影像学检查,并对其进行生活方式和适宜性技术干预。
二、脑卒中高危人群筛查与干预流程
图2脑卒中高危人群筛查与干预流程
三、筛查方法与步骤
1、医师接诊,病史采集,体格检查
主要询问有无脑卒中或TIA的症状,既往高血压、血脂异
常、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族
性心脑血管病史等,测身高、体重、腹围、双上肢血压、听颈部
血管杂音及神经系统体格检查等。
2、实验室检查
根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者,应有针对性地进行实验室检查,包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。
3、脑、颈部血管超声
脑、颈部血管超声包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声。
脑、颈部血管超声检查通常无禁忌证,能够判断脑、颈部血管狭
窄病变的程度和范围,为临床干预提供重要信息。
执业人员应经
过血管超声筛查知识、技术的专门培训。
4、其他筛查手段
包括心电图、超声心动图等。
如脑、颈血管超声发现有血管病变,可选择性行CTA、MRA、DSA等检查。
第四部分内科干预
针对脑卒中患者及高危人群,采取群体预防和个体干预的措
施,及时对脑卒中危险因素进行干预。
一、血压管理
定期监测血压,既往有高血压病史者应该接受脑血管评估,
根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。
一
般将血压控制在140/90mmHg以下。
对高于目标血压的患者,
应早期使用降压药物,使血压达标。
二、血糖管理
有脑卒中病史/TIA或脑卒中高危人群,应进行糖尿病筛查,
建议定期检测空腹血糖,必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋
白。
糖尿病患者应改变生活方式,控制饮食,加强体育锻炼。
2~3个月后血糖控制仍不满意者,可选用口服降糖药或使用胰岛
素治疗。
糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白<7%,但必
须遵循个体化原则。
对于年轻、病程短及无并发症的患者,在避
免低血糖的前提下,尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平;
对于
老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者,控制
目标可适当放宽。
三、血脂调控
定期检查血脂,异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标
值。
首先改变生活方式,无效者采用药物治疗。
药物选择应根据
患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。
伴有血脂异常的缺血性脑卒中/TIA患者,应进行生活方式干预及药物治疗。
根据危险分层使用他汀类药物,对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓
塞证据者,LDL-C目标值<2.07mmol/L;
其他患者LDL-C<2.59mmol/L。
他汀类药物治疗前及治疗中,应注意肌痛等临床
症状,监测肝酶和肌酶变化。
对于脑出血病史或脑出血高风险人
群应权衡风险和获益,谨慎使用他汀类药物。
四、急性期溶栓治疗溶栓治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗;
在治疗时间窗内,首先考虑静脉溶栓,如不适合,经严格评估后可进行动脉
溶栓;
溶栓治疗须在具备溶栓条件的医院进行,医院对溶栓进行
组织化管理,建立绿色通道,加强多学科合作,缩短溶栓治疗的
时间延误;
溶栓须由具有医师资质且接受专业培训的医务人员严
格按照指南规范实施。
1、静脉溶栓
适应证:
急性缺血性卒中患者发病4.5小时内,推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。
发病6小时内的缺血性脑卒中患者,如不能使
用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶。
2、动脉溶栓
患者接受动脉溶栓应符合以下条件:
(1)临床症状符合缺血性卒中的诊断,血管造影显示闭塞特点符合动脉粥样硬化性动脉病
变;
(2)前循环卒中治疗时间窗在6小时以内;
后循环缺血治疗时
间窗为12小时内。
(3)靶血管为大血管闭塞(基底动脉、椎动脉、
颈内动脉、或大脑中动脉M1及M2段等)。
五、抗血小板治疗
1、推荐脑卒中高风险患者(根据Framingham量表10年心脑
血管事件风险≥6%~10%)使用阿司匹林进行一级预防。
2、非心源性缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防,要加强科
学的危险分层及分层管理(Essen评分或ABCD2评分)。
除少数情
况需要抗凝治疗,大多数情况均建议给予抗血小板药物。
抗血小板药物的选择以单药治疗为主,阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。
对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患
者,推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
3、高血压患者长期应用阿司匹林,应注意脑出血的风险,
在血压控制稳定(<150/90mmHg)应用。
六、抗凝治疗
1、对于房颤不合并缺血性脑卒中/TIA的患者,根据危险分
层、出血风险评估和患者意愿,结合当地医院是否具备抗凝监测
条件,决定是否进行抗凝治疗。
如有抗凝适应证,应常规进行抗
凝治疗。
使用华法林需要监测INR,新一代抗凝药物沙班类有不用
监测INR的优点。
2、对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中/TIA病
史的患者,推荐使用华法林进行抗凝治疗,以预防再发的血栓栓
塞事件;
对于非心源性缺血性脑卒中/TIA患者,某些特殊情况下
可考虑给予抗凝治疗,如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形
动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。
3、对于脑静脉系统血栓患者,如无禁忌证,应尽早进行抗
七、中医药治疗
中医药治疗强调以辨证论治为原则,根据脑卒中病程各阶段
的证候动态变化遣方用药。
八、其他
1、降纤治疗:
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患
者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。
2、扩容治疗:
对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容。
对
低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩
容治疗,但应注意心功能状况。
第五部分外科干预
一、颈动脉内膜剥脱术
颈动脉内膜剥脱术(CEA)通过外科手段使管腔重新通畅,并
防止栓子脱落及血栓形成,从而预防脑卒中发生。
1、CEA手术适应证
(1)在6个月内有过非致残性缺血性卒中/TIA的中低危外科手术风险患者,经影像学检查发现同侧颈内动脉狭窄程度>50%,
并经过DSA证实,预计围手术期不良事件发生率<6%,应首选
CEA。
(2)无症状患者,颈动脉狭窄程度≥70%,须结合患者的合并
症情况、预期寿命及其他个人因素来讨论分析手术的利弊,谨慎
实施手术。
(3)高龄患者血管条件不适合介入治疗的,首选CEA。
2、CEA应遵循的原则
(1)对于无症状颈动脉狭窄患者,要全面评估脑卒中危险因素,综合处理。
(2)对于缺血性脑卒中/TIA患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,应尽早干预。
(3)围手术期应给予合理的抗血小板治疗,术前术后建议合理应用他汀类药物。
(4)围手术期依据个体差异控制血压,在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。
(5)建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、6个月、每年进行无创性影像学检查评估,包括颅内外动脉功能情况。
二、血管搭桥术
1、血管搭桥术适应证
(1)TIA或可逆性神经功能障碍频繁发作,遵循指南内科治疗
无效,导管血管造影证实有相关血管狭窄≥70%,不适宜行血管
内治疗或经血管内治疗后复发,无法再次行血管内治疗者。
(2)慢性闭塞性脑血管病,如动脉粥样硬化性闭塞,脑底动脉
闭塞症(烟雾病),各类炎症性闭塞,或其他原因导致颈动脉闭塞
的慢性期,如慢性外伤性颈动脉闭塞。
(3)动脉瘤或动静脉瘘等手术行动脉孤立术,需临时或永久阻
断血管者。
2、血管搭桥术应遵循的原则
(1)对于有症状的患者,拟行血管重建前,建议行全脑血管造影了解病变局部及侧枝循环代偿情况;
行脑血流动力学评价,了
解存在的血流动力学障碍情况。
(2)术前需考虑受体血管与供体血管管径及血流量的匹配;
如
无合适原位供体血管,可考虑移植血管旁路手术。
(3)严重高血压合并广泛脑小血管病变者,不推荐行搭桥术。
(4)有严重的心、肝、肾、肺功能不全,严重糖尿病及癌症等
全身其他疾病,经严格评估后不宜手术。
(5)对于已行动脉血管搭桥的患者,建议定期随诊。
三、动脉瘤夹闭术
1、动脉瘤手术夹闭适应证
(1)低风险病例,如年轻患者,位于前循环的小动脉瘤首选夹闭术。
(2)症状性动脉瘤直径>7mm,或年龄<70岁的健康患者偶
然发现的直径>10mm的动脉瘤,无明显禁忌证,为降低脑卒中风险应该给予处理。
(3)既往有蛛网膜下腔出血病史的患者应及时处理。
(4)存在其他危险因素(包括动脉瘤的结构、生长情况以及基因易感性和家族易感性等)者应积极干预。
2、动脉瘤手术夹闭应遵循的原则
(1)巨大动脉瘤及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤应综合考虑外科治疗途径。
(2)偶然发现的直径<5mm未破裂动脉瘤可采取保守治疗。
四、血肿清除术
血肿清除术的基本要求
(1)患者处于脑疝早期或前期,特别是小脑出血伴神经功能恶化,脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者,经积极内科治疗无效
应尽快手术清除血肿。
(2)CT见大面积脑出血和水肿,中线结构侧移≥5mm,基
底池受压。
应根据患者意识、出血量、出血部位、病情进展、年龄及全
身综合情况等因素确定是否手术。
五、脑室穿刺引流术
脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化或脑干受压
时可考虑行脑室穿刺引流术。
在出现脑室内出血时可以同时使用
溶栓药物作为脑室导管的辅助手段。
六、其他
1、微创治疗:
根据适应症严格选择病例。
微创治疗包括立
体定向穿刺或内镜血肿清除术。
(1)适用于各部位出血,特别是脑
深部出血;
(2)脑室引流对出血铸型者效果不佳,可首选微创治
疗;
(3)对于出血量较多的血肿应慎用微创治疗。
2、ICP监测和治疗:
(1)ICH患者GCS评分≤8,出现小脑幕疝
的临床表现、严重IVH、脑积水,建议在脑血流自动调节的基础
上保持脑灌注压在50~70mmHg;
(2)意识水平下降的脑积水患
者可行脑室引流。
第六部分介入干预
一、介入干预治疗适应证
1、颈动脉支架术(CAS):
(1)症状性颈动脉狭窄患者,如无
创性影像检测发现同侧颈动脉狭窄程度>70%或经导管血管造影
显示狭窄程度>50%,血管内操作中低危险者,CAS可作为CEA的
候选措施。
(2)无症状颈动脉狭窄患者,通过导管血管造影提示狭
窄程度>70%,当CEA手术风险高但血管内操作中低危患者,首
选CAS治疗。
(3)对于颈部条件不适合CEA,或CEA难以到达病变
部位的症状性重度狭窄患者,某些肌纤维发育不良患者、大动脉
炎稳定期有局限性狭窄患者、CEA术后再狭窄患者,以及放疗后
颈动脉重度狭窄患者,可根据病情首选CAS治疗。
2、椎动脉起始段狭窄:
椎-基底动脉系统缺血症状,抗凝
或抗血小板聚集治疗无效,血管造影显示一侧椎动脉开口处狭窄程度>70%,另外一侧发育不良或完全闭塞。
3、锁骨下动脉狭窄:
(1)血管造影证实狭窄>70%,血管
造影或血管超声证实有“盗血”现象,具有明确椎-基底动脉系
统缺血症状。
(2)血管造影证实狭窄>70%,具有明确患侧上肢缺
血症状。
4、颅内动脉介入治疗:
(1)症状性颅内动脉狭窄,血管造
影证实狭窄>70%,规范药物治疗无效的患者。
(2)缺血性卒中急性动脉溶栓后残余狭窄。
(3)颅内动脉瘤的介入治疗:
当外科干预
风险很大时,如高龄或者伴发严重内科疾病的患者、解剖位置不
利于手术(如后循环的基底动脉尖动脉瘤)的患者,可进行血管内栓塞术;
对于复杂的动脉瘤,应采取联合治疗,如动脉搭桥术加邻近的责任血管栓塞术。
二、介入干预治疗应遵循的原则
介入干预治疗须由具有资质的医师接受神经介入培训后,严
格按照指南操作规范进行。
1、推荐动脉支架围手术期进行规范的抗血小板治疗,治疗
周期取决于支架材料类型和目标血管。
2、严格动脉支架实施的危险因素控制和合并症治疗。
3、推荐术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。
4、建议术后1个月、6个月、每年进行影像学随诊,包括对
侧血管及全脑血管情况。
第七部分脑卒中康复与护理
一、脑卒中康复
脑卒中康复是经循证医学证实对降低致残率的有效方法,是
脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。
1、脑卒中功能障碍的康复
(1)运动功能障碍
肌力训练:
适当的肌力强化训练,可结合肌电生物反馈疗法、功能电刺激治疗。
痉挛的防治:
全身性肌肉痉挛患者,建议使用口服抗痉挛药物;
局部肌肉痉挛患者,建议使用肉毒毒素局部注射。
(2)感觉障碍
感觉障碍患者可采用特定感觉和感觉关联性训练以提高其感觉能力。
(3)认知障碍和情绪障碍
推荐认知训练来改善认知功能障碍;
心理治疗来改善情绪障碍。
并可以选择合适的药物进行治疗。
(4)语言交流障碍对语音和语义障碍进行针对性康复训练,以提高语言交流能力。
(5)吞咽障碍
吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够营养及水分。
(6)尿便障碍在膀胱、直肠功能评价基础上,为尿、便障碍患者制定和执
行膀胱、肠道训练计划。
2、脑卒中后继发障碍的康复
骨质疏松、压疮、关节挛缩、肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位等是脑卒中后常见的继发障碍,针对不同障碍进行预防和康
复治疗。
3、日常生活能力和生活质量的康复
持续功能训练、家庭和社会支持是提高日常生活能力和生活质量的必要条件。
4、其他康复措施康复工程、手术矫形、中医疗法是卒中后常用康复技术。
二、脑卒中护理
脑卒中护理在脑卒中治疗过程中起着非常重要作用,包括以
下几个方面:
1、肢体瘫痪的护理
防止坠床、跌倒、烫伤;
注意良肢位摆放;
预防压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症。
2、意识障碍的护理
监测生命体征、意识状态;
保持呼吸道通畅;
维持水与电解质平衡、营养支持;
维持正常尿、便功能。
3、吞咽障碍的护理
根据吞咽障碍程度决定经口进食或鼻饲喂养。
4、心理和情感障碍的护理
通过心理疏导解除患者心理压力和不良情绪。
5、语言交流障碍的护理
采用交流板和肢体语言进行有效交流。
6、预防肺部感染的护理
维持肺与呼吸道功能,促进痰液排出;
正确喂养,预防误吸;
有关器具消毒、口腔护理。
7、压疮的护理
衣物平整、体位变化、气垫床使用等可预防压疮;
对已出现压疮者进行评级、换药。
8、下肢深静脉血栓的护理
早期下床活动和床上主动肢体运动是有效的预防措施;
已出现下肢深静脉血栓者,应抬高患肢、制动。
9、大便管理
每日给予充足的水分,可增加粗纤维食物,养成每日或隔日排便习惯。
10、泌尿系统的护理
保持尿道口及会阴部清洁;
锻炼膀胱括约肌功能;
定期更换导尿管与引流袋。