零售药店药品经营许可证Word格式文档下载.docx
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11、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
（二）、验收应提交的材料
1、现场验收申请
2、药品经营许可证申请审查表
3、企业名称预先核准证明文件复印件
4、营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件
5、药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）
6、企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录
7、企业从业人员健康体检证明复印件
8、企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件
9、行政许可（行政确认）材料真实性保证声明
（三）、材料范本
XX县（市、区）ⅩⅩ药店
筹
建
材
料
Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日
申报材料目录
序号
主要内容
页码
1
拟办药店筹建申请
2
拟办药店负责人个人简历
3
拟办药店负责人资格证明（身份证、上岗证）复印件
4
拟办药店质量负责人、专业技术人员个人简历
5
拟办药店质量负责人、专业技术人员的资格证明（身份证、职称
6
拟办药店其它从业人员上岗证复印件
7
拟办药店拟经营药品的类别及范围说明
8
拟办药店拟设营业场所、仓库位置示意图
9
拟办药店拟设营业场所、仓库平面示意图
10
拟办药店营业场所、仓库拟设设施设备情况说明
11
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
筹建申请
XX食品药品监督管理局：
本人XXX，身份证XXXX号，拟办药店名称：
XX药店（立项后可更改，申请验收时以工商行政部门核定名称为准）；
拟在XX县（市、区）xx路xxx号开办药品零售企业。
拟设经营场所面积XX平方米，仓库面积XX平方米，仓库地址位于XX县（市、区）XX路xx号（指拟设有仓库）；
法定代表人xxx；
企业负责人xxx，学历（或职称）为XX；
质量负责人xxx，职称为XX。
特此申请
申请人：
xxx（手签）
xxxx年x月x日
拟办药店负责人简历表
职务
法定代表人□企业负责人√质量负责人□
姓名
性别
出生年月
年月日
身份证号码
联系电话
学历
工作年限
年
职称
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形
有□无□
个人简历
起止日期
工作单位及具体岗位
XX年X月-XX年X月
如实记载工作简历及工作岗位
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。
本人签名：
XXX
注：
1、请按所列栏目详细如实填写；
2、职务、有无《药品管理法》第76条、
第83条规定情形请在“□”内打“√”；
3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药店企业负责人
身份证复印件
上岗证复印件
拟办药店质量负责人简历表
法定代表人□企业负责人□质量负责人√
有□无√
个人简历
拟办药店质量负责人
职称（或执业资格）证书复印件
如质量负责人为执业药师或从业药师，需同时复印资格证书的第1-2、3-4页；
如质量负责人为具有药学技术职称人员，只需提供包括具体姓名、职称和照片的复印件。
拟办药店其它从业人员
一、拟经营药品类别：
（说明经营处方药、非处方药还是乙类非处方药或两者都经营）；
二、拟经营药品范围：
（一般包括：
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片。
根据自己的拟经营品种选择）。
拟办药店营业场所、仓库位置示意图
北
药店
位置示意图拟办药店须标出拟设药店营业场所、仓库的具体位置，如注册地址为XX县（市、区）XX街XX号，仓库地址为XX县（市、区）XX街XX号。
拟办药店营业场所、仓库平面示意图
mm
营业场所仓库m
m
营业场所
营业面积：
×
=M2
仓库面积：
=M2
1、平面示意图须注明⑴营业场所的长与宽（内径）；
⑵门、柱的位置；
⑶图的下方标注使用面积。
2、不设仓库的只需提供营业场所相关资料。
拟办药店营业场所、仓库
设备名称
数量
空调
电脑
冷藏柜
柜台
货架
地架
中药斗橱
温湿度计
鼠夹（电子猫）
灭火器
戥称
12
捣筒
13
碾槽
拟设设施设备情况说明（参考）
表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted
申请事项
Topicstobeapplied
申请人
applicant
企业名称（或姓名）:
身份证号:
IDnumber:
ID
Name:
IDnumber:
（如属于企业申请划“/”。
Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.）
承诺事项
Guarantee
我（们）保证：
We（personalityortheenterprise）guarantee：
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.
2、所有资料真实有效，有据可查。
Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.
申请人（或委托代理人）签名：
Signatureoftheapplicant（ortheagentauthorizedbytheapplicant）
（企业盖章）
（thesealoftheenterprise）
日期
Date:
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
Thesignaturemustbedonebyhimself（orherself）.Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.
2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.
申
请
验
收
申请验收材料目录
现场验收申请
药品经营许可证申请审查表
企业名称预先核准证明文件复印件
营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件
药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）
企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录
企业从业人员健康体检证明复印件
企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件
行政许可（行政确认）材料真实性保证声明
现场验收申请报告
XX县（市、区）食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。
经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。
药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：
xxx
xxxx年x月x日
证受理编号：
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：
年 月 日
受理部门：
受理日期：
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营面积
经营范围
经营方式
仓库地址
仓库面积
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
质量负责人
质量管理部门负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师药士
其它
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字：
年 月 日
审批意见
公示
情况
公示时间
公示形式
公示结果
自：
年 月 日
至：
发证
部门
审批
意见
审查意见
经办人：
年 月 日
审核意见
负责人：
年 月 日
审批意见
审 批：
年 月 日（公章）
许可
的
内容
、
事项
企业法定代表人（负责人）
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
年 月 日至：
年 月 日
企业名称预先核准复印件
营业场所平面布置图
仓库平面布置图
房屋产权证明复印件
租房协议复印件
药学技术人员聘用协议复印件
药学技术人员在职在岗证明复印件
质量管理文件目录
主要设施设备目录（参考）
从业人员健康体检项目表复印件
与连锁公司加盟协议书复印件
1、申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
2、本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
3、本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
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