山东省新生儿听力筛查和诊治技术规范Word文件下载.docx
《山东省新生儿听力筛查和诊治技术规范Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《山东省新生儿听力筛查和诊治技术规范Word文件下载.docx（23页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
2.筛查未通过的NICU患儿应当直接转诊到听力障碍诊治机构进行确诊和随访。
3.听力诊断应当根据测试结果进行交叉印证，确定听力障碍程度和性质。
疑有其他缺陷或全身疾病患儿，指导其到相关科室就诊；
疑有遗传因素致听力障碍，到具备条件的医疗保健机构进行遗传性咨询。
确诊为听力障碍的婴幼儿，诊治机构须出具《山东省儿童听力诊断报告单》（附件2-5）,填写《山东省听力障碍儿童个案登记表》（附件2-6）,并为其制定干预一康复方案，取得家长知情同意后，为其提供干预疗法。
4.诊断流程。
（1）病史采集；
（2）耳鼻咽喉科检查；
（3）听力测试，应当包括电生理和行为听力测试内容，主要有：
声导抗（含1000Hz探测音）、耳声发射、听性脑干反应
（ABR）和行为测听等听力测试；
（4）辅助检查，应进行燃骨HRCT检查，必要时进行相关影像学和实验室辅助检查。
5.对疑难病例（包括需进行影像学和耳聋基因检查，但当地辅助检查能力受限的病例），市级诊治机构应填写《山东省听力筛查疑难病例转诊单》（附件2-7）,将患儿转诊到省级诊治机构就诊。
㈡干预。
对确诊为永久性听力障碍的患儿应当在出生后6个月内进行相应的临床医学和听力学干预。
㈢随访。
1.筛查机构负责初筛未通过者的随访和复筛。
复筛仍未通过者要及时转诊至省级卫生行政部门指定的诊治机构。
2.诊治机构应当负责可疑患儿的追访，对确诊为听力障碍的患儿每半年至少复诊1次。
3.各地应当制定追踪随访工作要求和流程，并纳入工作常规。
妇幼保健机构应当协助诊治机构共同完成对确诊患儿的随访，并做好各项资料登记保存，指导社区卫生服务中心做好辖区内儿童的听力监测及保健。
㈣康复。
1.对使用人工听觉装置的儿童，应当进行专业的听觉及言语康复训练。
定期至听力障碍诊治机构复查并调试。
2.指导听力障碍儿童的家长或监护人，到居民所在地有关部门和残联备案，以接受家庭康复指导服务。
三、信息上报
筛查机构做好原始资料的登记、统计、汇总工作，填写《山东省新生儿听力筛查季报表》（附件2-8）和《山东省复筛未通过儿童月报表》（附件2-9）,按要求上报所在县（市、区）筛查管理办公室，县（市、区）筛查管理办公室通过妇幼保健网络逐级上报至省级筛查质量管理中心。
诊治机构做好原始资料的登记、统计、汇总工作，填写《山东省听力障碍儿童诊断情况季报表》（附件2-10）和《山东省听力障碍儿童个案登记表》（附件2-6）,市级诊治机构按要求上报所在市级筛查管理中心，市级筛查管理中心上报省级筛查质量管理中心。
省级诊治机构按要求直接上报省级筛查质量管理中心。
省级筛查管理中心将《山东省复筛未通过儿童月报表》和
《山东省听力障碍儿童个案登记表》及时转至省级诊治机构。
省级筛查质量管理中心对上报信息汇总、统计、分析后，在规定时间内上报省级卫生行政部门。
四、质量控制
㈠筛查机构、诊治机构要严格按照《山东省新生儿听力筛查和诊治技术规范》的要求开展工作。
检测室环境、设备、操作规程、人员须符合开展听力筛查诊治的技术要求，达不到要求的医疗保健机构不得开展相关工作。
建立健全相关的工作制度、人员职责、操作规程等，并严格遵照执行。
㈡所有从事新生儿听力筛查人员必须参加省、市级卫生行政部门组织的岗前专项技术培训并考核合格。
从事新生儿听力诊治的医疗卫生人员必须参加国家或省级卫生行政部门认可的专项技术培训并考核合格。
各新生儿听力筛查机构、诊治机构建立技术人员档案、并报省新生儿听力筛查管理中心备案。
㈢新生儿听力筛查和诊治机构要接受听力筛查技术专家组的质量检查和技术指导，市级诊治机构接受省级诊治机构的质量监督和技术指导。
各级卫生行政部门要将质量管理作为衡量医疗保健机构能否开展新生儿听力筛查和诊治技术服务的依据。
附件：
2-1A.山东省新生儿听力筛查知情同意书
2-1B.山东省新生儿听力筛查知情拒筛书
2-2A.山东省新生儿听力筛查登记表（初筛）2-2B.山东省新生儿听力筛查登记表（复筛）2-3.山东省新生儿听力筛查（复查）报告单2-4,山东省新生儿听力筛查转诊单
2-5,山东省儿童听力诊断报告单
2-6.山东省听力障碍儿童个案登记表
2-7.山东省听力筛查疑难病例转诊单
2-8,山东省新生儿听力筛查季报表
2-9,山东省复筛未通过儿童月报表
2-10.山东省听力障碍儿童诊断情况季报表
2-11.新生儿听力筛查技术流程
附件2-1B
山东省新生儿听力筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。
目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。
这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。
筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名
年
月日
监护人现住地址:
省 市 县（市、区）乡（镇）/街道
村/号 联系方式：
筛查技术人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
筛查技术人员签名：
_年—月—日
山东省新生儿听力筛查知情拒筛书
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名 年—月—日
监护人现住地址：
省 市 县（市、区）乡（镇）/街道
村/号联系方式：
年—月—日
附件2-2B：
山东省新生儿听力筛查登记表（初筛）
筛查
日期
母亲
姓名
新生儿（儿童）姓名
出生日期
•三.HJ性另
住院号
/门诊号
产妇情况
新生儿情况
方法
筛查结果
联系电话
通过
未通过
左耳
右耳
填表说明：
①.此表由各筛查机构填写，用于统计本院筛查儿童情况。
②.产妇情况和新生儿情况栏：
若正常的填写“正常”，若有高危因素应填写具体高危因素名称。
山东省新生儿听力筛查登记表（复筛）
复筛
新生儿（儿童）姓名
出生
性别
/门诊
号
复筛结果
联系
电话
未1
丑过
①.此表由各筛查机构填写，用于统计本院复筛儿童情况。
附件2-4：
山东省新生儿听力筛查（复查）报告单
检查单位：
家长姓名：
婴儿姓名：
性别：
出生：
年月曰时
初查日期：
年月日时
复查日期：
检查方法：
1.耳声发射（TEOAE）
2.快速脑干诱发电位（AABR）
检查结果：
右耳
（1）通过
（2）未通过
左耳
（1）通过
（2）未通过
意见：
1.通过
2.未通过，请于婴儿出生后42天到本院或当地妇幼保健机构复查。
3,复查未通过，请于婴儿出生后3个月到 诊断机构检查。
检查者签名：
报告时间：
年月日
备注：
1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！
山东省新生儿听力筛查转诊单
姓名性别出生日期年龄
电话家庭住址
初筛结果初筛方法初筛日期
复筛结果复筛方法复筛日期
转诊医院转诊人
因转诊至 新生儿听力
诊治机构。
就诊地点：
就诊检查诊断咨询电话：
联系人：
听力学检查前注意事项：
1、 请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。
2、 为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安
静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。
附件2-7：
山东省儿童听力诊断报告单
姓名：
出生：
年月日；
年龄：
岁月日小时
父亲姓名：
母亲姓名：
家庭住址：
邮编：
联系电话：
耳鼻喉科体检结果：
听力学检查结果：
诊断：
建议：
诊断医师签名：
年月日
山东省听力障碍儿童个案登记表
一、 一般情况
性别：
民族
出生日期：
年—月—日；
年龄：
—岁—月—天—小时
邮编：
联系电话：
岁 职业：
母亲姓名：
二、 筛查方法：
筛查时间：
年月—日
三、 筛查结果：
1.左耳未通过 2.右耳未通过 3.双耳均未通过
四、 个人情况：
1.出生情况：
第—胎，第—产，出生体重—（Kg）,单胎/双胎/多胎
2.分娩方式：
顺产/早产/足月产/过期产/负压吸引/产叩/剖宫产
3.出生缺陷：
无、有（详述）
4.胎儿窘迫：
无、有Apgar评分1分钟5分钟
5∙产伤：
无、有（产伤部位）
6∙羊水：
I度 II度 III度
7.异常分娩：
无 臀位 脐带绕颈 胎膜早破
8.头颅、五官畸形：
无、有（畸形部位）
9.出生后感染：
无 有病因病程
10.出生后患病：
11.头部外伤史：
无、有
12.耳毒性药物应用史：
（如氨基糖类：
链霉素、卡那霉素、妥布霉素和/或利尿剂）无、
有药名剂量 疗程
13.中耳炎史：
14.NICU抢救：
无、有原因持续时间
15.呼吸机使用：
无、有；
持续时间：
16.对外界声音和其他感官刺激的反应：
⑴灵敏⑵迟钝
五、 母亲妊娠情况：
1.妊娠年龄：
岁
2.流产史：
无 有（流产时间流产原因）
流产方式：
自然流产 药物流产 人工流产
3.妊娠期病毒感染史：
⑴无
（2）风疹⑶巨细胞病毒⑷疱疹
⑸弓形体⑹其它o若有感染，感染时孕周。
4.妊娠期外生殖器感染：
⑴无⑵淋病⑶梅毒⑷尖锐湿疣
（5）其他o若有感染，感染时孕周。
5∙妊娠期放射性物质接触史：
无、有（接触时间）孕周。
6∙妊娠期药物应用史：
无、有（药物名称）：
—用药时间：
孕周。
7.妊娠期有害物质接触史：
（例如：
汞、碑、苯、铅、有机磷农药等）
若有则接触时间为o
8∙妊娠期的不良生活习惯史：
⑴吸烟：
有无 ⑵饮酒：
有无 ⑶吸毒：
有无
9.妊娠期疾病史：
⑴无⑵糖尿病⑶肾炎⑷甲状腺功能减退⑸败血症
⑹其他
10.异常妊娠：
⑴无⑵妊高症⑶胎儿宫内发育迟缓⑷母婴血型不和⑸其它
六、 家庭史：
1.家庭的不良生活习惯：
吸烟：
有无吸毒：
有无饮酒：
有无
2.家族中有无耳聋患者：
无、有若有，说明与儿童的亲属关系：
耳聋情况o
3.父母是否近亲结婚：
否、是若是，请说明血缘关系：
」
七、听力学检查结果:
八、 诊断结果：
九、 诊断医师签名：
十、诊断机构：
①.本表由诊断机构填写接诊的所有筛查未通过儿童的诊断情况，按月上报。
②市级诊治机构于下月10日前上报本月所有患儿个案登记表至市级筛查质量管理中心。
市级筛查质量管理中心于下月15日前上报至省级筛查质量管理中心。
省级筛查质量管理中心于下月20日前转至省级诊治机构。
省级诊治机构在收到省级筛查质量管理中心转发的市级诊治机构接诊的患儿个案登记表后1个月内，将复核结果上报省级筛查质量管理中心。
③省级诊治机构于下月15日前直接上报本月所有患儿个案登记表至省级筛查质量管理中心。
④.本表以电子版word文件形式上报。
⑤.诊断结果请注明左/右耳及疾病名称。
山东省听力筛查疑难病例转诊单
电话地址
初步诊断情况
转诊至山东省新生儿听力诊治机构。
转诊医院（诊治机构）转诊人
山东省新生儿听力诊治中心：
地点：
咨询电话：
1.请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。
2.为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰,使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。
附件2-10:
山东省新生儿听力筛查季报表
填表单位（章）：
20年季度
月份
助产机构活产数
助产机构初筛数（人）
初筛结果
复筛数
未通过数中已转诊人数
通过数
（人）
未通过数
总数
本院复查数
外院复查数
合计
填表人填表时间：
①本表由各筛查机构填写，于下一季度第一个月10日前报至辖区内县（区）级筛查管理办公室。
县（区）级筛查管理办公室汇总后于下一季度第一个月20日前报市级听力筛查质量管理中心。
市级听力筛查质量管理中心汇总后于本季度第一个月30日前报省听力筛查质量管理中心。
②本表以纸质版和电子版excel文件两种形式分别上报。
③复筛人数中“本院复筛数”指在本院出生、初筛未通过的新生儿复筛人数；
“外院复筛数”指在外院初筛未通过转入本院复筛人数。
山东省复筛未通过儿童情况月报表
20年月
复筛日期
儿童姓名
复筛时年龄
复筛方法
户籍
家庭
地址
联系电话
左耳未通过
右耳未通过
①本表由各筛查机构填写，于下月10日前报至辖区内县（区）级筛查管理办公室。
县（区）级筛查管理办公室于下月20日前报市级听力筛查质量管理中心。
市级听力筛查质量管理中心于下月30日前报省听力筛查质量管理中心。
省听力筛查质量管理中心于下月10日前反馈到省级诊治机构。
②筛查机构以纸质版和excel电子版形式上报，县（区）级筛查管理办公室汇总后把纸质版存档，以电子版excel文件形式上报。
③复查人数中“本院复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；
“外院复查数”指在外院初筛未通过转入本院复查人数。
山东省听力障碍儿童诊断情况季报表
20年一季度
诊断
儿童
诊断时年龄
诊断结果
干预
措施
医院
正常
左耳疾病
右耳疾病
填表人
填表时1'
氏
:
1.本表由诊断机构填写接诊的所有筛查未通过儿童的诊断情况，市诊治机构于下一季度第一个月20日前报至市级听力筛查质量管理中心。
市级听力筛查质量管理中心于下一季度第一个月30日前报省听力筛查质量管理中心，同时反馈到县（市、区）筛查管理办公室。
省诊治机构于下一季度第一个月30日前报上一季度数据到省级听力筛查质量管理中心。
2.诊治机构以纸质版和电子版excel文件形式上报，市级听力筛查质量管理中心汇总后把纸质版存档，以电子版excel文件形式上报。
3.诊断结果请注明左/右耳及疾病名称。
21
附件2-11
22
新生儿听力筛查技术流程
升级会员 