宁夏医保医师诚信管理办法(宁人社发[2014]23号)Word文档格式.docx

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宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法

第一章总则

第一条为进一步规范医保服务医师诊疗行为，切实保障参保人员合法权益，建立医师诚信体系，构建和谐医患关系，根据《社会保险法》、《执业医师法》、《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》等规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条本办法所称医保服务医师，是指为基本医疗保险参保人员提供诊疗服务的执业医师和执业助理医师。

第三条医保服务医师诚信管理遵循依法合理、诚实守信、客观公正和规范有序原则，并逐步纳入社会信用体系建设。

第四条人力资源社会保障部门负责医保服务医师诚信管理工作。

自治区医保监控机构受自治区人力资源社会保障部门委托，对全区医保服务医师诊疗行为进行监督检查和诚信管理，并负责全区医保服务医师数据平台搭建和系统运行维护。

统筹地区医保经办机构受统筹地区人力资源社会保障部门委托，按照属地原则对辖区内医保服务医师进行协议管理、信息登记以及诊疗行为监督检查和年度诚信测评。

卫生计生部门在职责范围内做好医保服务医师诚信管理工作。

第二章协议管理

第五条医保服务医师主要职责是：

（一） 遵守基本医疗保险法律法规和相关政策规定，掌握医保药品、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材三项目录,认真履行医保服务协议；

（二） 坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗,不开具大处方；

（三） 按医疗文书书写规定，做好参保人员处方、病历等医疗记录，确保医疗文书真实、完整、准确、规范；

（四） 认真核对参保人员医保凭证，做到人证相符，防止冒名就医、住院等现象；

（五） 坚持首诊负责制，不推诿拒收参保病人，不以各种理由提前或延迟参保病人出院；

（六） 严格执行住院参保病人（家属）告知、签字同意制度和口诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。

第六条统筹地区医保经办机构应当与辖区内协议医疗机构中符合下列条件的医师签订医保服务协议：

（一） 依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；

（二） 在协议医疗机构注册执业并在临床科室工作；

（三） 自觉遵守基本医疗保险相关规定。

第七条医师从协议医疗机构医保办公室领取医保服务协议和信息登记表，在医保服务协议上签字后连同填写完整的信息登记表一并交回协议医疗机构医保办公室。

卫生计生部门就医师多点执业，临床住院医师、全科医师参加科室轮转的规范化培训等有专门规定的，医师在填写信息登记表时应单独注明。

协议医疗机构医保办公室审核无误并盖章后将医保服务协议和信息登记表一同送交统筹地区医保经办机构。

统筹地区医保经办机构在七个工作日内完成医保服务协议审查并盖章，医保服务协议自盖章之日起生效。

信息登记表由统筹地区医保经办机构留档备查。

第八条凡未与统筹地区医保经办机构签订医保服务协议且符合本办法第六条的医师，可随时通过协议医疗机构医保办公室向统筹地区医保经办机构申请签订医保服务协议。

第九条医保服务医师在统筹地区内协议医疗机构之间调动工作的，原医保服务协议继续有效，但应由调出的协议医疗机构医保办公室书面告知统筹地区医保经办机构。

医保服务医师跨统筹地区调动工作的，由调出的协议医疗机构医保办公室书面告知所在统筹地区医保经办机构后原医保服务协议终止，该医师可以通过调入的协议医疗机构医保办公室向所在统筹地区医保经办机构申请签订医保服务协议。

第十条卫生计生部门允许医师多点执业的，医师执业的协议医疗机构医保办公室均要向所在统筹地区医保经办机构申请签订医保服务协议。

第十一条医师被卫生计生部门吊销执业证书、注销注册或被协议医疗机构停止处方权的，协议医疗机构医保办公室应书面告知所在统筹地区医保经办机构，其医保服务协议在执业证书吊销、执业注册注销和处方权停止期间自动终止。

医师恢复执业资格或处方权的，该医师可以通过协议医疗机构医保办公室向所在统筹地区医保经办机构重新申请签订医保服务协议。

第十二条医保服务医师被暂停医保服务协议的，暂停期满，该医师可以通过协议医疗机构医保办公室及时向统筹地区医保经办机构申请恢复协议效力。

医保服务医师被终止医保服务协议的，终止期满，该医师可以通过协议医疗机构医保办公室向统筹地区医保经办机构申请重新签订医保服务协议。

第十三条统筹地区医保经办机构应于每季度结束后十日内汇总并向自治区医保监控机构书面报送辖区内医保服务医师签订医保服务协议及被暂停、终止医保服务协议的情况。

第三章数据库管理和信息登记

第十四条医保服务医师数据库以医保前端结算系统为搭建平台，并与各协议医疗机构HIS系统和基本医疗保险医疗服务监控系统联通。

医保服务医师数据库可与卫生计生部门医师执业注册信息库实现数据信息共享。

第十五条协议医疗机构医保办公室向统筹地区医保经办机构送交医保服务协议和信息登记表后，应于次日前通过HIS系统接口将医保服务医师基本信息上传至医保服务医师数据库，待统筹地区医保经办机构确认。

统筹地区医保经办机构经与医保服务医师信息登记表及相关证明材料核对无误后，于七个工作日内完成确认。

第十六条医师具有多点执业、进行科室轮转的规范化培训等特殊情形的，协议医疗机构医保办公室通过HIS系统接口上传医保服务医师信息时应注明。

第十七条医保服务医师有调动工作、调整科室等登记信息变更情形的，协议医疗机构医保办公室要在信息变更之日起十五个工作日内上传变更信息，向统筹地区医保经办机构提供书面材料后，待统筹地区医保经办机构确认。

统筹地区医保经办机构要在七个工作日内完成信息变更确认。

第十八条协议医疗机构未按规定办理医保服务医师信息登记的，由统筹地区医保经办机构责令限期登记。

拒不登记且情节严重的，由统筹地区医保经办机构给予通报批评；

造成医保基金不能及时结算的，由协议医疗机构自行承担责任。

第四章行为监督和诚信管理

第十九条自治区医保监控机构和统筹地区医保经办机构通过医保服务医师诊疗行为监督检查和年度诚信测评，建立医保服务医师诚信管理的动态机制。

第二十条自治区医保监控机构和统筹地区医保经办机构对通过监控系统筛查、外部举报投诉、实地稽核等途径发现的医保服务医师的下列行为进行稽核调查：

（一） 提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料；

（二） 允许非参保人员以参保人员名义就医或冒用他人医保凭证;

（三）虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目；

（四） 超标准收费、重复收费或搭车带药；

（五） 不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

（六） 将不符合住院条件的参保人员收治住院、分解住院或者故意延长其住院期限；

（七） 分解收费、超量开药；

（八） 违法违规或违反医保服务协议的其他行为。

第二十一条稽核调查过程中，医保服务医师享有陈述和申辩的权利。

认为稽核调查人员存在利害关系可能影响公正处理的，可以要求相关人员回避。

第二十二条医保服务医师具有本办法第二十条规定行为且造成医保基金损失的，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》的有关规定，对其所在的协议医疗机构进行处理。

第二十三条医保服务医师年度诚信测评实行计分制。

每位医保服务医师每个自然年度初始总分为15分，由自治区医保监控机构和统筹地区医保经办机构根据查实的违法违规行为进行扣分，扣分按照自然年度累计计算，上不封顶,并于下一个自然年度清零。

第二十四条医保服务医师有本办法第二十条规定第

（一）、

（二）项行为之一的，一项扣4分；

有第（三）、

（四）项行为之一的，一项扣2分；

有第（五）、（六）、（七）项行为之一的，一项扣1分；

有第（八）项未明确列举的其他行为的，根据性质情节，比照4分、2分、1分的标准扣分。

医保服务医师因本办法第二十条规定行为同时被卫生计生部门给予处理处罚的，再加扣1分。

卫生计生部门应定期向人力资源社会保障部门通报医师的处理处罚情况。

第二十五条同一自然年度内，医保服务医师扣分累计达到5分（含）以上的，给与劝诫。

扣分累计达到8分（含）以上的，暂停一个月（含）以上三个月以下医保服务协议。

扣分累计达到12分（含）以上的，暂停三个月（含）以上六个月以下医保服务协议。

扣分累计达到15分（含）以上的，暂停六个月（含）以上十二个月以下医保服务协议。

暂停期限可跨自然年度执行，暂停期限在同一自然年度内执行完毕的，原扣分不再累计计算。

医保服务协议暂停期满，医保服务医师自期限届满之日起三个月内又被暂停服务协议的，暂停期限在原规定基础上加倍执行。

医保服务医师违法违规情节特别严重且造成医保基金

重大损失，连续两年暂停医保服务协议的期限累计达到十二个月以上，或连续二次扣分累计达到15分（含）以上的，终止医保服务协议，三年内不得申请签订医保服务协议。

第二十六条对医保服务医师做出扣除计分、给与劝诫、暂停或终止医保服务协议等诚信处理决定的，决定机关应在决定做出之日起七个工作日内向协议医疗机构医保办公室送达决定书，由协议医疗机构医保办公室转交被处理的医师。

医保服务医师对处理决定不服的，可以自知道或者应当知道该决定之日起三十日内向决定机关申请复核。

对复核结果不服的，可以自接到复核决定之日起三十日内向人力资源社会保障部门提出申诉。

做出复核决定、申诉处理决定的程序、期限、方法等可以参照《事业单位工作人员处分暂行规定》执行。

第二十七条医保服务医师有下列情形之一的，其为参保人员提供诊疗服务发生的费用，医保基金不予支付，但急诊、急救除外：

（一） 未与统筹地区医保经办机构签订医保服务协议的;

（二） 医保服务协议因医师被吊销执业证书、注销注册或被停止处方权而自动终止的；

（三） 医保服务协议被自治区医保监控机构或统筹地区医保经办机构暂停或终止的。

第二十八条自治区医保监控机构对医保服务医师做出诚信处理决定的，应书面告知医保服务医师所在统筹地区的医保经办机构。

第二十九条医保服务医师诚信处理决定可以作为卫生计生部门对医师进行定期考核的依据。

人力资源社会保障部门应定期向卫生计生部门通报医保服务医师的诚信处理情况。

第三十条协议医疗机构要根据本办法规定建立健全配套制度和措施，加强医保服务医师的日常管理。

协议医疗机构被暂停或终止医保服务协议的医保服务医师人数达到该协议医疗机构医保服务医师总人数的30%（含）以上的（协议医疗机构医保服务医师总人数在五人以下的，比例为50%）,统筹地区医保监控机构可以暂停该协议医疗机构的医保服务协议。

协议医疗机构对暂停医保服务协议的决定不服的，可以根据《自治区基本医疗保险服务监督办法》第十七条的规定,申请社会保险行政部门重新认定，对认定结论不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第三十一条自治区医保监控机构和统筹地区医保经办机构可每年对医保服务医师诚信管理情况进行通报，并对有严重违法违规行为的医保服务医师进行曝光。

自治区医保监控机构和统筹地区医保经办机构举报投诉电话由协议医疗机构医保办公室公示，对举报投诉线索经查属实的，给予相关单位或个人以奖励。

第三十二条对表现杰出的医保服务医师，由自治区人力资源社会保障部门会同卫生计生部门定期在全区通报表扬。

对表现优秀的医保服务医师，协议医疗机构可自行表彰奖励。

第五章附则

第三十三条执业药师及协议医疗机构、协议零售药店其他从业人员的诚信管理参照本办法执行。

第三十四条本办法自2014年7月1日施行。