甲状腺功能亢进症甲亢PPT文档格式.pptx

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心律失常：

房早、房颤常见；

心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音；

收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；

心脏扩大、心力衰竭。

甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统：

食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：

甲亢性肌病肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：

月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,高代谢征候群,怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿,糖耐量减低糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡体重减轻,蛋白分解,脂肪分解合成,糖吸收利用糖原分解,产热散热,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤,心悸、心律失常SBPDBP脉压,多食、易饥大便次数增多,肢带肌群无力低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育,白细胞总数淋巴、单核细胞,甲状腺肿大,特点：

弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。

甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大随吞咽活动,左右叶、上下极,扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情不平行,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,眼征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。

单纯性突眼：

多为双侧对称性眼球前突（18mm）眼裂增宽，少瞬和凝视（Darymple征）眼球内聚欠佳（Mobius征）下看时上眼睑不能随眼球下落（VonCrsefe征）上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,浸润性突眼,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性/良性,浸润性/恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象属于本病的严重表现，病死率高。

2、甲亢心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,特殊临床表现,甲状腺危象：

发病机理：

甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：

感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态,表,现：

原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷,实验室检查：

外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，长期不能及时诊治，易发生甲状腺危象。

妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。

多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。

胫前黏液性水肿（例1）,胫前黏液性水肿（例2）,胫前黏液性水肿（例3）,见于Graves病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,化验检查,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：

诊断甲亢最主要的指标。

3、甲状腺摄碘率：

甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：

对早期诊断、停药、复发有意义。

TT4是甲状腺功能的基本筛选指标TT3为早期GD，治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。

老年淡漠型甲亢或久病者TT3可正常。

FT3FT4直接反映甲状腺功能状态,T3、T4TSH“对激素”检查,促甲状腺激素（TSH）理论上：

TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。

实际上：

TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。

甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。

甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：

若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。

下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:

thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:

thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素:

刺激:

抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,TRH兴奋实验：

鉴别甲亢,TSH（mU/L）,时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。

注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。

131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率（%）,正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：

试验当日空腹以及口服131INal74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。

甲状腺吸131I率：

正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。

甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。

此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。

TRAb也叫TBII（TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:

抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb（thyroid-stimulatingantibody）和TSBAb（TSH-stimulatingblockingantibody）,TSAb,采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%100%眼部CT/MRI诊断GO,影像学检查,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描（ECT）,服碘后3h25%，24h45%且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响肾病综合征应激、吸收不良,受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺结节,鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢,诊断,功能诊断“甲状腺性甲亢”,病因诊断“自身免疫病”,T3、T4TSH,TSAb,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,TH分泌过多征候群,Graves病,诊断,病史家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因临床表现高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。

鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。

腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。

治疗,一般治疗休息、营养饮食、情绪安定避免含碘丰富食物。

甲亢治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性131I手术治疗,治疗方法,药物治疗放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定使用安全疗程较长复发率高,简便安全有效甲减发生率高,治愈率高并发症多,适应症,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,中重度甲亢药物效果差或不愿用药甲状腺巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢,25岁以上药物过敏或不愿用药者不宜手术或术后复发者高功能结节,基础治疗20岁以下孕妇术前准备放射前后,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,他巴唑丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成抑制T4转化T3,粒细胞减少肝损害,皮疹复发,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂,治疗后甲肿或突眼加重时,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度摄取浓集碘,131I释放射线抑制甲状腺内淋巴破坏滤泡上皮细胞的抗体生成,妊娠、哺乳活动性肺结核25岁以下重要脏器衰竭白细胞减少重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘,甲减,放射性甲状腺炎,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者,抗甲亢药物复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功能甲减,抗甲状腺药物治疗,常用药物：

常用药：

硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）卡比马唑（甲亢平CMZ）作用机制：

抑制甲状腺激素合成

（2）PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证：

病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；

20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；

术前准备；

术后复发而不宜用131I治疗者；

放射性131I治疗前后的辅助治疗。

剂量和疗程：

初治：

MTU/PTU：

300450mg/dMM/CMZ：

3040mg/d减量：

50100mg/次MM/CMZ：

510mg/次维持MM/CMZ：

510mg/dMTU/PTU：

50100mg/d总疗程约1.52.5年,抗甲状腺药物治疗,不良反应：

粒细胞减少药疹肝损伤甲减,抗甲状腺药物治疗,停药指标：

一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标:

甲状腺肿消失、TSAb转阴性、T3抑制试验恢复正常,抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：

仅用于甲亢危象及术前准备受体阻滞剂：

辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、抑制T4转化为T3,放射性131I治疗,作用机理：

破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：

（1）年龄25岁、中度甲亢不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发不宜手术或术后复发高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证

（1）年龄20岁妊娠、哺乳期妇女严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核（4）活动性浸润性突眼甲状腺危象白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症：

中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药甲状腺显著肿大，压迫邻近器官胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：

较重或较快的浸润性突眼合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术妊娠中晚期手术后复发,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：

大量抗甲状腺药物：

丙基硫氧嘧啶无机碘溶液迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：

受体阻滞剂普萘洛尔糖皮质激素的应用：

氢化可的松去除诱因：

有感染者用抗生素。

支持和对症处理：

给氧；

给予大量维生素尤其是B族；

物理降温及药物降温（可用氯丙嗪）；

纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。

血TH水平明显机体对TH耐受性,应激,甲亢未治,严重过度疾病挤压,发病机理,儿茶酚胺反应性甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm以上,39以上,烦躁不安,大汗淋漓,恶心呕吐,未达140bpm,未达39,兴奋焦虑,出汗增多,食欲减退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷注：

一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期的诊断标准即应按危象处理。

救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,对症支持,首选PTU,复方碘溶液碳酸锂,受体阻滞剂糖皮质激素,透析、血浆置换,吸氧补液,物理降温防治感染,PTU复方碘溶液,浸润型突眼的防治,

（1）夜间高枕卧位限盐利尿

（2）免疫抑制剂（3）控制高代谢症状（4）球后放射治疗（5）L-T4与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的治疗,1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全妊娠期禁用放射碘,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘受体阻滞剂（40-60mgq6-8h）,甲亢的几种其他类型,毒性甲状腺腺瘤,又称：

自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因：

甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。

病理：

TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。

主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。

中老年女性居多；

病情较轻：

以某一系统表现为主，常表现为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；

无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。

临床特点,体征：

甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。

ECT：

显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。

甲状腺摄131碘率：

正常或增高，不受外源性TH抑制。

检查,治疗,首选：

手术切除腺瘤。

术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。

不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；

在服碘前后几日应服用甲状腺片。

毒性多结节性甲状腺肿,又称：

多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer病。

4050岁以上女性多见；

常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者；

ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。

结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。

起病较慢，病情较轻心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显；

一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。

治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；

如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。

垂体性甲亢,临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。

儿童多见；

轻、中度甲亢，甲状腺肿大；

T3、T4升高，TSH亦升高；

摄碘率升高；

CT可见垂体占位病变；

部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。

治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢；

然后行垂体放疗或手术。

甲状腺炎引起的甲亢,亚急性甲状腺炎,发生机理：

早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。

甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。

甲状腺摄131碘率下降。

治疗：

一般无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予受体阻滞剂。

桥本甲亢,系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。

典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。

TGAb和TMAb滴度升高。

预后：

甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。

不宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性甲减。

异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。

以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。

临床表现：

不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。

但亦可出现甲状腺危象。

去除原发病后甲亢很快痊愈。

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Thankyou,