创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识（2022版）解读.pptx

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创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识,2022版解读,主要内容,1,疾病概述,12,DVT的诊断与评估,14,DVT的预防,13,DVT的治疗,15,总结与说明,1,疾病概述,一、疾病概述,下肢深静脉血栓形成（DVT）是创伤骨科患者的主要并发症之一，严重DVT甚至会影响动脉供血，出现相应肢体供血不足。

若发生血栓脱落可并发肺栓塞，病死率较高。

临床上下肢骨折患者DVT的治疗和康复策略均有其特殊性。

一、疾病概述,下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是创伤骨科患者的一大并发症，严重影响患者的预后，甚至威胁生命安全。

DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期血栓脱落可并发肺栓塞（PE），后期则因血栓形成后综合征（PTS）影响生活和工作能力。

全身主干静脉均可发生DVT，尤其多见于下肢。

DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。

一、疾病概述,骨折患者长期卧床致使血流动力学紊乱，且血管内皮的损伤和创伤后血液高凝状态是引发DVT的主要原因。

创伤骨科患者发生DVT的概率较高。

据统计，我国创伤骨科患者中DVT年发生率为0.51。

而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%12.4%，且以髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）和股骨干骨折DVT发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%，其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。

髋周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT发生率很低。

一、疾病概述,DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热，也有可能出现静脉曲张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。

严重情况下，DVT甚至会影响到动脉供血，出现相应肢体的供血不足。

在血栓发展过程中，若发生血栓脱落，栓子便会随血流回流入心脏，然后进入肺循环，随着循环血管管径变小，栓子极大可能会栓塞血管，继发PE。

此时患者多表现为呼吸困难、胸痛、咯血。

2DVT的诊断与评估,二、DVT的诊断与评估,DVT的诊断首先包括风险评估，常用的评估工具包括Caprini评估表、血栓形成危险度评分量表（RAPT）、Wells评分和Geneva评分等，其中创伤骨科患者常用RAPT。

然后根据情况进行D-二聚体检测及影像学检查。

下肢静脉彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法，静脉造影是DVT诊断的“金标准”，CT血管造影（CTA）是确诊PE的首选检查方法和“金标准”。

当诊断为VTE时，必须立即开始相关治疗。

二、DVT的诊断与评估,对于下肢创伤患者，均应常规行下肢静脉超声检查明确诊断（A级推荐）；D-二聚体对于DVT的诊断及监测具有参考意义（B级推荐）；静脉造影、CT静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）不用于DVT的常规筛查，可用于DVT的具体部位和程度的进一步判断（级推荐）；对于所有下肢创伤的患者，推荐采用RAPT初步评估DVT的发生风险（A级推荐）；血栓预测模型对于DVT的风险评估也具有一定的临床意义（级推荐）。

3,DVT的治疗,三、DVT的治疗,DVT的治疗方式包括一般处理措施、祛聚药物、抗凝治疗、溶栓治疗、经导管直接溶栓术（CDT）、血栓切除术、药物机械导管引导溶栓（PCDT）和血管活性药物的使用等。

3.1一般处理措施卧床休息、抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。

一旦发生DVT，建议常规采用一般处理方式，可有效缓解症状（A级推荐）。

3.2祛聚药物阿司匹林及双嘧达莫的使用有助于减少复发性静脉血栓的形成。

但阿司匹林在预防DVT复发方面不如抗凝药有效，故对于需要长期治疗的患者，阿司匹林并不能代替抗凝药物。

但对于已经停止抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌证的患者，使用阿司匹林可以更好地预防VTE复发（A级推荐）。

三、DVT的治疗,3.3抗凝治疗抗凝治疗可抑制血栓蔓延，利于管腔再通，降低PE发生率和病死率。

但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、直接凝血酶抑制剂、a因子抑制剂等。

无论出血风险高低，都建议抗凝治疗时间持续3个月及以上（A级推荐）。

对于下肢DVT或PE且无癌症的患者，作为长期抗凝治疗药物，建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝药物，其疗效优于VKA治疗（A级推荐）。

三、DVT的治疗,对于未使用达比加群等新型抗凝药物的下肢DVT或PE无癌症的患者，建议采用VKA替代LMWH治疗（B级推荐）。

对于下肢DVT或PE并患有癌症（与癌症相关的血栓形成）的患者，作为长期（前3个月）抗凝治疗，建议使用LMWH治疗（A级推荐），其疗效优于VKA及达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物（B级推荐）。

三、DVT的治疗,普通肝素：

使用剂量个体差异较大，要注意监测患者凝血功能，将活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至正常对照值的1.52.5倍。

值得注意的是，肝素由于其带负电荷，可与带正电荷的血小板4因子（PF4）形成复合物，诱导抗PF4/肝素的免疫球蛋白G（IgG）抗体形成。

其产生的免疫复合物可激活血小板，导致肝素诱导的血小板减少症（HIT）的发生。

HIT需要使用替代抗凝剂进行治疗，如阿哌沙班、利伐沙班等。

LMWH：

不良反应较少，HIT的发生率也低于普通肝素，使用时一般无须监测，临床按体重给药，每次100U/kg，每12h1次皮下注射。

三、DVT的治疗,VKA：

如华法林，是临床长期抗凝治疗的主要药物。

其剂量个体差异较大，且药效易受其他药物或食物干扰，在使用过程中需定期监测国际标准化比值（INR），并及时调整剂量使INR在2.02.5之间，当INR3.0时便会增加出血危险。

直接凝血酶抑制剂：

如阿加曲班，是一种合成的小分子药物，可以可逆地特异性结合于凝血酶的催化结构域，抑制凝血酶的作用，可用于损伤急性期、HIT及存在HIT风险的患者。

阿加曲班抗凝可改善肝素诱导的HIT患者的预后，而不会增加出血风险。

a因子抑制剂：

如利伐沙班，即通过对a因子的抑制从而减少静脉血栓的形成。

其在DVT的治疗中提供了一种简单的单药给药方法，可以改善抗凝治疗的获益风险比，推荐用法为前3周15mg，2次/d，维持剂量为20mg，1次/d。

三、DVT的治疗,3.4溶栓治疗溶栓治疗药物包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂、新型溶栓药物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-rPA）等，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血栓。

尿激酶在临床上使用较多，且起效快、效果较好，但由于缺乏溶栓特异性，容易导致出血等不良反应；溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以60万120万U/d，维持7296h，必要时延长至5d。

重组链激酶溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率较高。

重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好，且有较高的纤维蛋白选择活性，但血浆半衰期短，治疗所需剂量高，因而潜在的出血发生率较高。

新型溶栓药物包括rPA、TNK-rPA等，溶栓效果好、特异性高、使用方便，且半衰期长。

三、DVT的治疗,与抗凝相比，溶栓具有明显的优势，因为它可以主动分解血凝块，可增加静脉的通畅性，并使近端DVT后PTS的发生率降低1/3。

有证据表明，溶栓治疗全身给药和CDT对DVT具有相似的疗效。

出血是溶栓治疗的严重并发症，且剂量的个体差异很大，在治疗中应严密观察凝血功能的变化。

溶栓的主要禁忌证包括：

颅内结构性病变；既往颅内出血；3个月内发生的缺血性卒中；活动性出血；最近进行过脑部或脊柱手术；最近发生过头部外伤伴骨折或脑损伤；已知有出血倾向等。

对于没有溶栓禁忌证的DVT患者，建议使用rPA或TNK-rPA进行溶栓治疗（B级推荐）。

三、DVT的治疗,3.5CDTCDT是一种微创的血管内治疗方法，在透视下，将导管直接推进到血栓形成部位，然后缓慢、长时间输注相对低剂量的血栓溶解剂。

与仅抗凝治疗相比，CDT可减少急性DVT症状，通过防止瓣膜损伤降低PTS的风险。

然而，研究显示5年后的生活质量没有明显改善。

CDT和PCDT的使用可能仅限于症状非常严重的髂股DVT患者，并且可能仅对急性症状和长期有益。

三、DVT的治疗,CDT的入路种类较多，包括顺行溶栓，如经患侧小腿深静脉插管至腘静脉，经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、髂静脉等；逆行溶栓，如经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，经颈内静脉插管至患侧髂股静脉等；经动脉留管顺行溶栓，如经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内对患侧下肢DVT进行溶栓。

患有髂股DVT、症状持续时间1年，以及出血风险低的患者最有可能从CDT中受益（B级推荐）。

三、DVT的治疗,3.6血栓切除术DVT血栓切除术可分为开放式手术和经皮机械性血栓切除术（PMT）。

开放式手术较血管内介入技术更具侵入性，并且可能导致血栓的再次形成，故目前很少使用。

PMT是治疗DVT的相对较新的干预手段，其主要原理是通过抽吸、旋转、消融、超声等机械物理方法去除血栓。

临床上最常使用经同侧腘静脉入路，目前已有包括胫后静脉在内的多种入路成功报道。

血栓清除器种类较多，目前可简单分为三种：

以机械旋切抽吸为主的血栓清除器，其采用高速旋切并抽吸血栓碎片；以溶栓抽吸为主的血栓清除器，可将一定量的溶栓剂高压喷入血栓内部软化击碎血栓，并同时将其吸入导管；,三、DVT的治疗,EKOSEndowave和Omniwave等超声增强设备，利用超声换能器向目标发出超声波，超声波使血栓的纤维蛋白成分膨胀和变薄，暴露纤溶酶原受体位点，增强了溶栓剂对靶血栓的作用。

有研究表明，相比单纯溶栓治疗，PMT可增加6个月的累积初次通畅率，并且减少大出血的可能性。

一项荟萃分析表明，与CDT相比，PMT可减轻PTS的严重程度，降低血栓评分，缩短住院时间和溶栓时间。

三、DVT的治疗,3.7PCDT目前出现了将PMT和CDT两者结合以去除血栓的治疗方法，即PCDT，其在降低PTS风险方面显示出较为满意的结果。

与单独的CDT相比，PCDT的潜在益处包括手术时间更短、溶栓剂量更低、全身影响更小、成本更低、血栓消退更彻底。

但其临床效果还有待进一步研究论证。

三、DVT的治疗,3.8血管活性药物七叶皂苷类药物（如迈之灵、威利坦）来自七叶树种子的提取物，具有抗炎消肿、减少渗出、提高静脉血管张力、促进静脉血液回流等作用。

黄酮类药物（如地奥司明）也具有抗炎、增强静脉血管壁张力、促进血液循环，从而减轻患肢肿胀和疼痛作用。

临床研究表明，在下肢急性DVT的治疗中迈之灵能安全有效地促进肢体肿胀的消退，地奥司明在围术期的应用能有效预防骨科手术DVT，可见其对DVT患者均有一定的疗效。

4,DVT的预防,四、DVT的预防,预防胜于治疗，目前常用到的预防方式有：

基本预防、物理预防、药物预防、预防性下腔静脉滤器（IVCF）置入等。

4.1基本预防措施包括：

手术操作尽量轻柔、精细，特别是邻近血管区域的操作，以避免损伤静脉内膜；规范使用下肢止血带；术后抬高患肢，促进深静脉回流，禁止在腘窝及小腿下单独垫枕；卧床阶段肌肉锻炼，术后及早进行足踝部肌肉的等张等长收缩，通过小腿肌肉泵促进静脉回流；静脉血栓知识宣教，早期活动，尽早下床，早期进行康复功能锻炼；,四、DVT的预防,术中和术后监测出入量，适度补液，术后嘱患者适度饮水、避免脱水；指导患者改善生活方式，控制和减少血栓形成高危因素，如戒烟、戒酒、控制血糖、血脂等。

对于DVT高风险人群，推荐常规采用基本预防措施，对于降低DVT的发生率具有积极的作用（A级推荐）。

四、DVT的预防,4.2物理预防物理预防包括逐级加压袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPCD）和足底加压泵（VFPs）。

均是通过给予静脉压力、减小血管管径来增加下肢静脉血流速度，从而减小血液滞留可能，降低血栓发生率。

物理预防也存在一定的局限性。

首先，若已存在血栓则不建议使用，以免造成血栓脱落，继发PE。

其次，如果存在无法佩戴装置的情况，如胫腓骨开放性骨折等，不可使用。

GCS、IPCD及VFPs均可以降低骨科大手术后下肢DVT发生的风险，且不增加PE的发生率。

对于DVT中、高危的骨科大手术患者，建议物理预防联合药物预防，除了低危的患者外，不建议单独选用物理预防；,四、DVT的预防,对于其他出血风险高的患者，可以单独选择物理预防；对于患侧肢体不能应用物理预防的，可以在健侧实施物理预防措施；物理预防时间建议持续到患者达到其预期或正常时的活动能力。

物理预防在创伤患者的DVT预防中起着重要作用，尤其对于DVT和出血都是高风险的患者。

在所有物理预防方法中，IPCD的临床证据相对较多。

对于外伤患者，需要注意下肢皮肤情况的评估，以判断是否适合物理预防措施。

四、DVT的预防,以下患者不推荐物理预防：

充血性心力衰竭、肺水肿；GCS和IPCD不适用于下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；新发的DVT、血栓性静脉炎；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。

对于没有物理预防禁忌证的DVT高风险人群，推荐采用常规物理预防措施（A级推荐），必要时采用物理预防联合药物预防，效果更佳（A级推荐）。

四、DVT的预防,4.3药物预防对于Caprini评估为中等风险以上的患者，需要考虑使用药物预防。

DVT的预防主要是通过药物实现，主要的预防药物有普通肝素、LMWH、a因子抑制剂、VKA等。

4.3.1LMWH：

LMWH是公认且临床较为常用的预防药物（A级推荐），且已成为癌症相关VTE的标准疗法。

相比于普通肝素，LMWH出血发生率较低，引起HIT的发生率也较低，不需要常规监测凝血指标。

在成人创伤患者中，LMWH在预防DVT方面优于普通肝素，并且可能进一步降低PE发生率和病死率。

LMWH应在术前12h停用。

四、DVT的预防,4.3.2a因子抑制剂：

磺达肝癸钠是间接a因子抑制剂，可皮下注射，能较好地降低骨折患者DVT的发生率，其安全性与依诺肝素相似，但因其半衰期较长，故不建议术前使用（B级推荐），以免造成术中凝血功能不佳。

利伐沙班是直接a因子抑制剂，同样是被认可的临床预防血栓形成的用药，与依诺肝素相比，可显著降低骨科大手术后症状性VTE的发生率，而且无额外出血风险。

在非大型下肢骨科手术后制动期间，利伐沙班同样更有效地预防DVT。

每日固定剂量10mg的利伐沙班已被证明对预防患者DVT有效。

4.3.3VKA：

华法林是VKA，其效果好、价格低廉，多用于临床长期抗凝治疗（B级推荐）。

但在使用过程中需定期监测INR，并及时调整剂量使INR在2.02.5之间。

四、DVT的预防,4.4IVCF置入目前对创伤患者进行IVCF置入尚存争议，但是对于高危DVT的创伤患者，并且因为出血等情况无法药物抗凝，可以考虑放置IVCF，对于预防致死性PE有一定的作用（B级推荐）。

在患者病情稳定可以进行药物抗凝后应该尽早取出滤器；如果患者滤器置入时间较长，也可以考虑滤器置入同时药物抗凝（B级推荐）。

对于严重创伤接受大型骨科手术的患者，以及对于出血风险增加或对药物和物理血栓预防有禁忌证的患者，均不建议将IVCF用于DVT的初级预防（B级推荐）。

四、DVT的预防,4.5创伤骨科患者围术期DVT预防的具体方案4.5.1髋周骨折：

髋周骨折患者发生DVT和PE的风险很高。

对于接受髋周骨折手术的患者，住院期间使用抗血栓药物和IPCD双重预防（B级推荐）。

建议使用LMWH、低剂量普通肝素、VKA、磺达肝癸钠、阿司匹林或IPCD至少1014d，最多35d。

LMWH的使用优先于其他药物。

当LMWH用于髋周骨折手术患者的DVT预防时，建议术前12h以上或术后12h以上开始给药（A级推荐）。

在住院期间，建议使用IPCD装置和抗血栓药物的双重预防，每天至少18h（B级推荐）。

无症状患者不建议在出院前进行多普勒超声筛查（A级推荐）。

如果严重创伤患者出血风险增高，有药物预防禁忌，建议使用IPCD等机械预防，当出血风险降低或禁忌证消除时，建议增加LMWH或低剂量普通肝素的药物预防（B级推荐）。

四、DVT的预防,4.5.2膝关节手术：

接受关节镜膝关节手术的患者通常不需要DVT预防，当总麻醉时间90min或该患者发生DVT的风险超过其出血风险，在手术后612h考虑使用LMWH持续14d。

对于接受其他膝关节手术（如截骨或骨折手术）的患者，如果DVT风险大于出血风险，可以考虑DVT预防（B级推荐）。

4.5.3膝关节远端孤立的小腿损伤：

对膝关节远端孤立的小腿损伤患者常规使用DVT预防措施是有争议的。

对没有高DVT风险的患者可不使用药物预防DVT。

对于下肢制动且DVT风险大于出血风险的患者，可使用LMWH或磺达肝癸钠进行预防。

预防持续时间应在42d内（B级推荐）。

四、DVT的预防,4.5.4足踝骨折：

不建议对接受足踝手术的患者进行常规药物预防。

当关节需要固定（如关节融合术或关节成形术），总麻醉时间90min或DVT风险大于出血风险时进行药物预防。

预防持续时间应在42d内（B级推荐）。

5总结与说明,五、总结与说明,本共识旨在为创伤骨科医师提供下肢DVT的诊断与评估、治疗及预防措施等方面的参考。

部分问题因目前研究成果有限，尚未充分解决、形成标准，有待后续进一步研究更新。

本共识并非创伤骨科患者下肢DVT预防和治疗的临床标准，仅作为学术指导建议，不作为法律依据。

在临床实际工作中，具体临床处理方案因人而异。

随着医学科技发展，本共识部分内容将进一步完善。

谢谢！