市燃气燃烧器具安装维修企业资质审核申请表及样表Word文件下载.docx

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二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第四部分由企业填写，企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；

除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。

六、受委托、代理安装维修单位数量是指已签订《安装、维修委托书》的燃气燃烧器具生产厂家数量。

企业法定代表人声明

本人

（法定代表人）：

（身份证号码）：

郑重声明，本企业填报的《莆田市燃气燃烧器具安装维修企业资质审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。

本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

（签名）

（公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

联系电话

地址

邮政编码

法定代表人

经济性质

国有/私营

注册资金

营业执照注册号

负责安装

维修的品牌

品牌/生产厂家

燃气燃烧器具生产厂家安装、维修的委托授权书情况

安装委托书

家

维修

委托书

安装维修

在本市所设安装、维修站点情况

站名

地址

负责人

联系

电话

职工

人数

使用

面积

二、企业专业技术人员状况表

序号

姓名

身份证号码

专业技术职称

证书编号

发证部门

1

2

3

4

5

6

7

三、企业安装维修人员状况表

岗位证书编号

8

9

10

11

四、企业主要设备与检测仪器

设备仪器名称

规格型号

数量

12

13

14

15

16

17

18

五、审核审批意见

县级燃气行政主管部门审核意见

（盖章）

年月日

设区市燃气行政主管部门审批意见

业务部门

意见

机关科室意见

行政机关审批意见

备注

表A.2　《莆田市燃气燃烧器具安装、维修企业资质审核申请表》示范文本

企业名称莆田市xxxx燃气公司（公章）

法定代表人xxx

申报日期xxxx年xx月xx日

xxx

xxxxxxxxxxxxxxxx

（签名）xxx

（公章）

莆田市xxxx燃气公司

0594-xxxxxxx

莆田市xxx区xxx路xx号

xxxxxx

xx万元

xxxxxxxxxxxxx