最新腰椎间盘突出症的外科治疗进展Word文档格式.docx

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此手术要求定位准确,包括术前病变定位和术中定位。

切开软组织显露椎板,切除上位椎板下缘和下位椎板上缘形成骨窗。

此时可用各型咬骨钳和椎板

钳,亦有推荐用环钻的方法［1］。

2、硬性椎间盘切除

此手术较困难，常需切除椎间盘同时行椎体间融合术。

手术要点：

后方入路切除一侧椎板及该侧间之下关节突和上关节突外侧部分，充分显露硬膜、神经根和硬性椎间盘的关系，按肩上型及肩下型同上法切除椎间盘，将硬性椎间盘四周组织包括上下软骨终板凿除，刮除深部之软骨终板，露出椎体骨质，将预先取下并修整好的髂骨块以皮质骨支撑椎间方向插入，在牵引下将骨块完全打入椎体间，使植骨块的髂嵴面与椎体呈同一平面，检查椎间隙无明显渗血，神经根松弛压迫，缝合切口。

3、中央型腰椎间盘摘除术

3.1经硬膜内椎间盘切除髓核方法后正中切口，全椎板切除显露，中央性突出的椎间盘髄核组织较大，常突入椎管内，甚至可突入蛛网膜下腔中［2］。

在硬脊膜左右缝牵引线后，纵性切开硬脊膜和蛛网膜，可见马尾神经被前方突出物压向后方，将马尾神经向左右牵开，切开前方蛛网膜和硬脊膜，可见突出的椎间盘组织。

有时纤维环破裂，髓核组织突入椎管内，切开前方硬脊膜，即可见游离髓核组织。

有学者报道一例椎间盘突出症患者几乎为整个椎间盘组织突入椎管，两例椎间盘突入蛛网膜下腔［3］。

取出髓核后前方硬膜可不予缝合，后方切开之硬脊膜用0号丝线缝合，以防形成脑脊液漏。

3.2经硬膜外椎间盘切除法基于中央型腰椎间盘突出并非突出部位绝对在正中，且突出组织一般较大及患者症状多起始于一侧后发展至两侧，或起病为两侧一侧较重，故可双侧开窗法手术入路行中央型椎间盘切除。

双侧开窗保留了棘突、部分椎板和关节突，有利于维持腰椎的稳定性。

后路椎间盘切除优良率可达95%，但存在不少缺点，如显露差，出血多，椎间隙感染、截瘫、脑脊液漏及后遗脊柱不稳等诸多并发症［4，5］.因而提出前侧入路腰椎间盘摘除术。

4、经腹入路腰椎间盘摘除术

做左下腹旁正中切口,开腹后将乙状结肠拉向左下方,在中线切开盆壁的后腹膜,分离出腹下神经丛、输尿管及髂总血管并保护之,在主动脉分叉处以下3~5cm即能用手触及呈橡皮样弹性感的L5S1椎间盘。

暴露L4、5椎间盘从腰椎椎体的左侧进行。

将骶前交感神经丛及静脉丛钝性分离并拉向一侧,在L5椎体下缘切开前纵韧带及纤维环,翻下韧带可暴露髓核组织。

取出髓核后探查纤维环后侧有无薄弱或缺损处，有无髓核向突入椎管内压迫神经。

髓核取尽后，凿去椎体上下缘及软骨盘，取髂骨做此间隙的骨融合固定。

5、前路经腹膜外腰椎间盘切除术

前路经腹入路行椎间盘切除并植骨有一定优点，但因需要进入腹腔，手术后易发生胃肠消化功能紊乱，也有术后发生肠粘连者。

为此可取前路腹膜外椎间盘切除术和植骨融合术。

方法要点：

左下腹斜切口，将腹膜外脂肪包括输尿管推向右上方，暴露髂血管和骶骨角，L5S1和L4、5椎间盘髓核摘除及植骨的操作同前。

关于椎间盘切除后行椎体间融合，一般认为效果良好［6］。

在随访一年以上结果显示前路手术效果优于后路手术；

前路手术并椎体间植骨融合或未融合，两者无明显区别；

但后路手术行植骨融合后的患者术后效果优于未融合者。

决定手术效果在于能否正确掌握手术适应证，而非手术方法的选择。

Lee等［7］报道，后路椎体间融合的成功率为94%，临床满意率96%，Branligan［8］报道融合成功率为56%，临床满意率为60%，其他作者的临床结果多在二者之间。

有研究显示，融合率为96%，另有研究者复习了一组文献后认为前路椎体融合的融合率、临床成功率多在70%--80%［9］。

6、其他附加性手术

在做腰椎间盘突出症手术时，将病变椎间隙上一椎板及部分下关节突取出1.5cm*1.0cm骨块，髓核摘除术后，将邻近的软骨盘亦予切除露出椎体，按此椎间隙厚度，将以上所取骨块修成圆锥状，嵌插入椎间隙内避免了此间隙在髓核摘除后继续变窄，也使椎体间达到了融合。

7、介入式微创手术

7.1椎间盘假体置换术椎间盘假体置换术于20世纪70年代开始进入临床应用（threadedfusioncageTFC）,TFC为纯钛制成的空心锥形假体，内外均有螺纹。

两端有高分子聚合物制成的盖塞，以便于假体内放入松质骨后不致向外移动。

此假体在椎间盘切除后置入椎体间左右侧各一个，保持椎间隙的高度及上下椎体的稳定，置入后在假体中央空心部分填塞髂骨松质骨块，然后盖上盖塞。

7.2腰椎间盘突出症的显微外科手术腰椎间盘突出症的显微外科行椎间盘摘除，国内已有多家医院开展［10］.用显微外科行腰椎间盘摘除术，是一种极度保守性手术，其指征同一般椎间盘手术相同。

显微技术的优点是可以更轻柔的操作硬膜囊和神经根，对分离粘连及硬膜外止血尤为方便。

手术出平均25ml，手术时间40分钟左右。

Goald［11］报道，椎间盘突出症患者行显微外科手术，治愈率96%，且无并发症。

7.3经皮穿刺髓核切吸术经皮穿刺髓核切吸术是近十几年来发展起来的一项新技术［12］.多数在C型臂X线机下操作，自腰部穿刺定位确切后插入类似电视天线式多级套管，将较粗的工作管保留，切割纤维环夹取髓核，最后将电动旋切刀置放椎间盘内切割髓核，如此可以显著降低椎间盘内压力，并使突出椎间盘还纳。

此方法特别适合病程短，症状重，无黄韧带肥厚侧隐窝狭窄及椎间盘钙化的患者，具备创伤小，恢复快，无损伤神经根之忧且成功率高等优点。

国外有十二位学者报道成功率70%--80%，最近有报道在CT引导下治疗32例腰椎间盘突出症患者，优良率91%［13］。

7.4经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术（percutaneouslaserdiscdecompresion,PLDD）是指在X线或CT导引下，用18G针穿刺椎间盘，通过针导入一根细光纤维，并发射激光，将椎间盘气化，达到减小椎间盘压力使髓核回纳，从而减轻对神经根的压迫的目的。

主要有以下特点：

①激光的能量比较容易控制，因而比较完全。

②可将200-600µ

可屈光纤传递到深部组织。

③穿刺针较细，损伤小。

④没有严重并发症。

适应证：

腿痛（大于腰痛）

体征表现（运动、感觉和反射障碍和/或SLR）

髓核造影证实（CT、MRI）椎间盘突出

无椎管狭窄和前移

至少2个月神经受损症状和经2个月保守治疗无效

没有明显的侧隐窝狭窄。

禁忌证：

游离型椎间盘突出症（seqsuestrateddiseherniation）

椎管狭窄

椎间盘脱出或椎间盘造影有对比剂溢出

出血体质

有明显的椎间隙狭窄

怀孕等。

目前应用的激光以二氧化碳激光和铵金乙铝榴石激光（ND-YAG）为主。

插入套管后送入400微米石英纤维，取上述波长之激光能，控制在10-15W，每次激光灼烧时间0.5秒间隙时间0.5秒，电视透视下了解髓核摘除范围。

激光辐射后椎间盘内压降低，髓核残余组织逐渐由软骨纤维组织代替。

Ohnmeiss等[18]对204例PLDD的病人进行问卷调查，164（80.4%）有调查结果。

分成三组，一是有明显适应症的；

二是明显没有适应症的；

三是不能明确上述指征或无上述指征，至少髓核造影未做，或体征资料不完整。

结果发现第一组的病人PLDD的成功率为70.7%（29/40）；

第二组病人为28.6%（12/42）；

第三组为55.6%。

第一组有明显的成功率，因为术前手术适应证严格。

并提出髓核造影证实为非游离型椎间盘突出，PLDD的成功效率明显高于那些未做髓核造影或者造影时有对比剂外溢的，成功率分别是70.7%,44.4%。

7.5椎间盘镜治疗20世纪80年代末欧美等国将内窥镜技术引入经皮髓核摘除术中，制成了椎间盘镜，可在镜下观察部分摘除动作。

近年国内学者于C型X线机引导下插入套管及内镜系统行髓核摘除及神经根通道清理，取得满意效果，优良率达94%［14、15］.该技术创伤极小，术后当日可离床大小便，术后一周恢复自由活动，但一般只适应于单节段突出德患者，这是其局限性。

7.6臭氧混合气体注射术臭氧注射治疗椎间盘突出症［16］是利用了臭氧的强氧化作用，它可以迅速氧化髓核的主要基质—蛋白多糖聚合体，使其渗透压降低、解聚致使大量水分子脱失，髓核干涸变性，体积萎缩变小而回缩，达到缓解神经根压迫的目的。

臭氧应用于椎间盘突出的临床治疗始于20世纪80年代，意大利医生Verga于1998年首先在椎旁注射臭氧混合气体治疗椎间盘突出引起的腰腿痛，收到了满意的效果，此后法国、德国的许多学者进行了研究都取得了良好的临床效果，我国广州南方医院何晓峰教授于2000年首先将该技术引入我国并进行了推广，目前优良率已达到89.5%［17］，该技术已经成为椎间盘突出症介入治疗的常用方法，它具有安全性好、定位准确、即时见效、无并发症等优点，但椎间盘脱出，椎间盘突出合并椎间隙狭窄、椎体滑脱及椎间盘突出已大量钙化是其禁忌。

7.7椎间盘药物溶解术椎间盘药物溶解术是指将能够使髓核中的蛋白多糖解聚、脱水和萎缩，或使髓核及纤维环中的胶原纤维溶解的药物酶经皮穿刺注入椎间盘内或突出物周围，将髓核和纤维环部分溶解吸收，从而降低椎间盘内的压力，使突出的椎间盘还纳回缩，达到解除对神经根压迫或牵拉，消除疼痛、麻木等临床症状的治疗技术。

用于椎间盘溶解的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原蛋白水解酶、抑肽酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、软骨素酶ABC等。

目前国内外常用的有胶原蛋白水解酶和木瓜凝乳蛋白酶。

这两种酶对底物选择性强，溶解作用显著，据近年报道，优良率在80%以上，有效率均在90%以上，最高者达97%。

它的适应症和禁忌症同臭氧混合气体注射术基本相同，但药物过敏者是其绝对禁忌。

综上所述，在现代临床医学中用于治疗腰椎间盘突出症的方法越来越多，我们医务工作者要严格掌握各种治疗方法的适应症、禁忌症，同时根据患者的不同特点选取最为合适的治疗方法，解除患者病痛。

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